錢橙 王旭

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029）

經(jīng)方治療糖尿病及其并發(fā)癥研究進(jìn)展

錢橙 王旭

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029）

經(jīng)方是指張仲景《傷寒論》、《金匱要略》所載之方劑。經(jīng)方組方精煉，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，療效顯著可靠。糖尿病在中醫(yī)屬于“消渴”病的范疇，中醫(yī)藥對其治療有獨到之處。近年來，臨床醫(yī)家將白虎加人參湯、桃仁承氣湯、腎氣丸、黃芪桂枝五物湯等諸多經(jīng)方，靈活應(yīng)用于糖尿病及其并發(fā)癥的治療中，獲得了較好的療效，但對于治療機理方面的研究仍需深入。

糖尿病 經(jīng)方 綜述

隨著生活水平的提高，人口老齡化和生活方式的改變以及診斷技術(shù)的進(jìn)步，糖尿病的發(fā)病率逐年升高，預(yù)計到2025年將達(dá)到3億人，成為繼心血管和惡性腫瘤之后的第三大非傳染病，嚴(yán)重危害人類健康和社會發(fā)展[1]。近年來，中醫(yī)藥在治療糖尿病及其并發(fā)癥方面取得了較大的進(jìn)展，尤其是經(jīng)方的運用與研究。經(jīng)方是指漢代張仲景《傷寒論》和《金匱要略》所載之方劑，其結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，主治明確，療效可靠，可稱千古良方。糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”范疇，《金匱要略》專設(shè)“消渴病”篇，對消渴病的病因病機及證治作了精辟的論述。此外，仲景所論諸多理法方藥，亦可靈活用于糖尿病的治療?，F(xiàn)就近幾年來經(jīng)方在糖尿病及其并發(fā)癥中的運用進(jìn)行總結(jié)。

1 經(jīng)方對糖尿病本病的治療

古代一般將消渴病分為上、中、下三消進(jìn)行辨證論治，并提出其主要病機在于陰津虧損，燥熱偏勝，并以“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”。而隨著社會的進(jìn)步，環(huán)境的改變，消渴病的病機及臨床表現(xiàn)也變化莫測?，F(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)個人臨床經(jīng)驗，各抒己見。

1.1 分期論治張敏[2]將消渴分為早期、中期、晚期。消渴早期，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖耐量異常階段，即中醫(yī)學(xué)所說的“脾癉”。脾癉應(yīng)是消渴病的前期狀態(tài)[3]，以過食肥甘，口中發(fā)甜為主癥，方用半夏瀉心湯既能清除中焦?jié)駸嵊魷獬庥舳?，恢?fù)脾胃升清降濁的功能，又能甘溫補益脾氣，以助中焦氣化，是治療脾癉最理想的方劑。消渴中期則分為上消、中消、下消。上消以發(fā)熱或不發(fā)熱，口渴多飲，汗出，舌紅苔黃，脈滑數(shù)為主癥，其中以口渴多飲為辨證要點。治法為清熱潤肺、生津止渴，方用白虎加人參湯加減。熊曼琪教授在糖尿病初起之際或血糖控制不良時，也常用白虎加人參湯清熱瀉火潤燥、益氣生津止渴，取得良效[4]。中消癥見多飲，多食易饑，多尿，大便干燥且秘結(jié)，口唇紫暗，舌質(zhì)暗紅，舌下靜脈青紫，脈沉而澀。其中以多飲多食易饑、便秘為辨證要點。治法為瀉熱逐瘀，方用桃核承氣湯加減。下消分為腎陽虧虛和陰陽兩虛兩證。腎陽虧虛時，出現(xiàn)形寒肢冷、神疲乏力、腰膝酸軟、全身浮腫、頭眩心悸、小便不利、舌淡苔白或白滑、脈沉遲弱，以全身浮腫、小便不利、舌淡苔白、脈沉遲弱為辨證要點。治法為溫陽化氣行水，方用真武湯加減。陰陽兩虛時，以神疲倦怠、少氣懶言、語聲低微、四肢乏力、腰酸膝軟、舌淡苔白、脈沉而弱為主癥，以口渴、多飲、多尿為辨證要點。治法為溫陽滋腎固攝，方用腎氣丸。

仝小林等[5]將糖尿病整個過程概括為“郁、熱、虛、損”4個階段，因郁而熱，熱耗而虛，由虛及損，導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生、發(fā)展。郁證階段包括食郁、氣郁、痰郁、濕郁、火郁、血郁，其中以食郁為核心，代表方為厚樸三物湯。若氣郁明顯可合四逆散，若兼痰濕郁滯則合小陷胸湯，兼血瘀則合抵當(dāng)湯。熱證，其中肺胃熱盛者，可用瀉心湯；痰熱較著者，可用小陷胸湯；熱瘀互結(jié)證，此證熱象外，還有一些早期瘀血的表現(xiàn)，如舌質(zhì)暗紅或隱紫，可有瘀斑瘀點、舌底脈絡(luò)瘀滯等，代表方為瀉心湯合抵當(dāng)湯。后期氣由熱耗，出現(xiàn)虛實相兼時，用枳術(shù)丸。虛，氣陰兩虛證，代表方為麥門冬湯；陰陽兩虛證，代表方為金匱腎氣丸；陽虛證，代表方為大黃附子湯。損分為脈損和絡(luò)損，是糖尿病的最終歸宿，瘀是其根本，代表方為抵當(dāng)湯、大黃蟲丸。

1.2 分證論治王祥森[6]將糖尿病本病分為五大證型。肺胃熱盛，氣津兩傷證：癥見煩渴多飲，口干咽燥，多食易饑，尿頻量多，舌紅、苔薄黃，脈滑數(shù)；治當(dāng)清熱益氣，生津止渴；方用白虎加人參湯。胃熱偏盛，腸燥津枯證：癥見口渴多飲，溲赤便秘，大便堅硬，苔黃燥，脈滑數(shù)；治宜清胃瀉火；方用調(diào)胃承氣湯。若胃熱氣盛、脾陰耗傷，亦可用麻子仁丸以通腑泄熱、滋陰和營。肝胃郁熱證：癥見形體壯實，面色隱紅，口干、口渴、口苦、口臭，多飲、多食，急躁易怒，兩脅脹滿，小便黃赤，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅、苔黃，脈弦實有力；方用小柴胡湯加減以清泄郁熱。若熱邪偏重，小便黃赤，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅、苔黃，脈弦實有力者，可予大柴胡湯以開郁清熱。氣陰兩虛證：癥見咽干口燥，倦怠乏力，伴多食易饑，氣短懶言，五心煩熱，心悸失眠，溲赤便秘，舌紅少津、苔薄，脈細(xì)數(shù)無力；可予百合地黃湯，方中百合養(yǎng)陰潤肺，生地黃滋腎陰、養(yǎng)心血以助百合養(yǎng)陰之功，兩藥相配，肺之陰津得養(yǎng)，諸癥可愈。其他如栝樓牡蠣散、栝樓瞿麥丸亦能加減治療氣陰兩虛型糖尿病[7]。陰陽兩虛證：癥見口渴多飲，飲不解渴，小便量多，腰膝酸軟，畏寒肢冷，舌淡，脈沉細(xì)無力等，亦可伴體倦乏力、不耐疲勞、浮腫少尿、少氣懶言、面色白、四肢不溫等癥；方用腎氣丸以益腎固攝。佘明珠[8]認(rèn)為，胃腸燥熱是消渴病的病理基礎(chǔ)，氣陰兩傷是消渴病最常見的表現(xiàn)，濕邪阻滯、瘀血內(nèi)停是消渴病發(fā)展和加劇的原因，腎虛則多是消渴病后期的表現(xiàn)，分別予白虎加人參湯、五苓散、桃核承氣湯等。呂仁和教授辨消渴屬肝郁氣滯者，表現(xiàn)為胸脅痞滿、口苦咽干、常有太息、急躁易怒、脈弦，方用四逆散加減，藥用：柴胡、枳殼、枳實、赤芍、白芍，若表現(xiàn)為肝脾不調(diào)的可用丹梔逍遙散[9]。

2 經(jīng)方對糖尿病并發(fā)癥的治療

2.1 糖尿病腎病

2.1.1 脾腎陽虛證彭萬年教授在長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病病人隨著病情的發(fā)展，往往陰損及陽，常見尿少、尿濁、腫滿、畏寒、倦怠乏力，甚至關(guān)格等表現(xiàn)，與真武湯證的病機大致相符，故選用真武湯加味治療本病[10]。該方由熟附子、茯苓、白術(shù)、澤瀉、生姜、白芍、豬苓、玉米須等藥組成，溫補脾腎之陽氣，化濁利水，切合糖尿病腎病脾腎陽氣衰敗，水濕內(nèi)聚之正虛邪實、虛實夾雜的主要病機。

2.1.2 濁瘀阻腎證周強[11]認(rèn)為糖尿病腎病的基本病機為虛、瘀、濁，而虛是始動因素，瘀是全程表現(xiàn)，濁是最終結(jié)局。故對糖尿病早期沒有出現(xiàn)蛋白尿或者間斷出現(xiàn)蛋白尿患者，當(dāng)用活血化瘀以防為主；對于持續(xù)性蛋白尿患者也應(yīng)當(dāng)予活血通絡(luò)法，使舊血得去，新血得生，絡(luò)脈通暢；而針對氣陰兩虛則給予益氣養(yǎng)陰補腎之法；濁毒內(nèi)蘊，則當(dāng)通腑瀉濁。處方用抵當(dāng)湯、下瘀血湯、大黃附子湯。毛振營[12]在常規(guī)治療糖尿病腎病基礎(chǔ)上，以五苓散合血府逐瘀湯加減治療糖尿病腎病160例，并與單純西藥治療的120例進(jìn)行對照觀察，結(jié)果治療組經(jīng)治療后24h尿蛋白明顯減少，血肌酐、尿素氮顯著降低，總膽固醇、甘油三酯降低，全血黏度和血漿黏度顯著降低，各觀察指標(biāo)與對照組比較存在顯著差異。

2.1.3 上燥下寒證楊玉蘭[13]認(rèn)為糖尿病腎病常常是下焦陽虛與上焦有熱并存。陽虛寒濕格拒其君相之火，上灼肺金，故而上燥下寒，以瓜蔞瞿麥丸溫陽益腎、除熱生津。方中瓜蔞、山藥生津潤燥，以治其渴；茯苓、瞿麥滲泄行水，以利小便；炮附子溫陽化氣，使津液上蒸，水氣下行。該方寒溫并用，通補合施，組方精妙。

2.1.4 濕熱瘀阻證趙天喜[14]認(rèn)為糖尿病腎病的病機多為濕熱瘀互結(jié)，阻于脈絡(luò)，漸成癥瘕積聚。當(dāng)歸芍藥散、下瘀血湯兩方相合，具有利濕化瘀、解毒通絡(luò)的作用，可運用于此以改善糖尿病腎病患者的局部血流狀態(tài)，延緩腎功能惡化。

2.2 糖尿病周圍神經(jīng)病變劉臣等[15]用黃芪桂枝五物湯合大黃蟲丸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變34例，總有效率為91.2%，以黃芪桂枝五物湯調(diào)和營衛(wèi)氣血助衛(wèi)陽，取《內(nèi)經(jīng)》所謂“陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥”之意，合大黃蟲丸，取大黃、桃仁活血化瘀，水蛭、虻蟲類藥通絡(luò)搜剔，生地黃、白芍養(yǎng)血濡潤。諸藥相合，能擴張外周血管，降低血液黏稠度，改善微循環(huán)，使局部血供得到改善，有利于周圍神經(jīng)的恢復(fù)與生長。房顯輝等[16]認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變是因消渴患者素體陽虛，攝生不慎，感受寒邪，或消渴日久等原因?qū)е略柼潛p，陽氣無力推動血行，溫煦不足，血虛寒凝，氣血運行不利，不能溫達(dá)四肢，肌肉筋脈失于溫養(yǎng)，因而出現(xiàn)涼、麻、痛、痹等癥狀。當(dāng)歸四逆湯有充養(yǎng)氣血，振奮陽氣，驅(qū)除客寒，通利經(jīng)脈之功，使手足得溫，麻木、疼痛止。李波[17]摘譯日本關(guān)于芍藥甘草湯提取劑治療伴有疼痛性肌痙攣的糖尿病患者的臨床療效，認(rèn)為芍藥甘草湯能明顯改善糖尿病性神經(jīng)病變引起的疼痛性肌痙攣，是使用簡便且有效的方劑。

2.3 糖尿病性心臟病冠心病是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，冠心病的主要癥狀是胸膺部痛悶不適。眾多醫(yī)者貫用活血化瘀之法，但彭萬年教授認(rèn)為血瘀證型固然存在，但陽虛痰結(jié)證型也不容忽視[18]。陽虛為本，陰乘而致痰瘀相結(jié)為標(biāo)，治療應(yīng)以溫陽消痰為主，方用瓜蔞薤白半夏湯消痰寬胸。高玉芳等[19]用炙甘草湯治療糖尿病伴陣發(fā)性心中悸動不安，療效明顯。糖尿病陰虛燥熱，氣陰兩虛，損傷心脾，脾不生血，致心氣血陰陽虧虛，陽虛不能宣通心氣，陰虛不能榮養(yǎng)心血，心絡(luò)受損，心失所養(yǎng)，而導(dǎo)致心中悸動不安、失眠健忘、脈細(xì)數(shù)而結(jié)代等癥狀。方中炙甘草補益中氣，使氣血生化有源，以復(fù)脈之本；人參、黃芪大補元氣，益心脾；生地黃、麥冬、阿膠、麻仁養(yǎng)心血，滋心陰，以充養(yǎng)血脈，又能治陰虛便秘。

2.4 糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病燥熱內(nèi)結(jié)，氣陰兩虛日久進(jìn)一步發(fā)展至陰陽兩虛，燥濕熱毒積聚阻絡(luò)，與瘀血互結(jié)，導(dǎo)致局部氣血運行不暢，最終形成虛實夾雜，濕、熱、燥、瘀互結(jié)阻于目竅，而致睛失濡養(yǎng)，目無所見。趙天喜[20]用麻黃連翹赤小豆湯、赤小豆當(dāng)歸散、瓜蔞瞿麥丸三方聯(lián)合治療糖尿病視網(wǎng)膜病變，方中附子補益腎陽，山藥、當(dāng)歸、天花粉滋陰養(yǎng)血潤燥，瞿麥、茯苓化瘀利水，赤小豆、連翹、桑白皮清解濕熱，麻黃、杏仁、生姜宣肺利濕，引藥上行，諸藥相合具有補虛潤燥、化瘀通絡(luò)、清熱利濕之效，其所治病癥病機與糖尿病視網(wǎng)膜病變相符合。仝小林等[5]認(rèn)為眼病多從郁、瘀論治，故以柴胡半夏加瓜蔞湯疏郁清熱，合抵當(dāng)丸化瘀通絡(luò)。

2.5 糖尿病胃輕癱胃輕癱多表現(xiàn)為惡心欲嘔或惡心嘔吐、食欲減退，嚴(yán)重者胃潴留。彭萬年[21]辨治糖尿病胃輕癱，若癥見胃脘痞滿、嘔逆腸鳴者，運用半夏瀉心湯治療；若癥見腹脹納呆、胸脅苦滿、脘悶心煩、喜嘔者，予小柴胡湯；若出現(xiàn)心下胃脘痞硬、噫氣頻發(fā)、嘔吐、噎膈反胃者，方用旋覆代赭湯。崔明忠[22]運用半夏厚樸湯加味治療糖尿病胃輕癱屬肝胃不和、溫?zé)嶂凶枳C，療效較好。藍(lán)柳貴等[23]從痰飲角度論治，以苓桂術(shù)甘湯合小半夏湯、附子理中湯加減治療，取得較好的療效。

3 結(jié)語

張仲景的《傷寒論》、《金匱要略》所記載的經(jīng)方因結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)、療效明顯等優(yōu)點可稱得上千古良方，對后世治療消渴包括糖尿病有重要的啟示和指導(dǎo)作用。但是糖尿病作為一種發(fā)病機理非常復(fù)雜的慢性疾病，在不同的時期會表現(xiàn)出不同的癥狀，不可拘泥于某方某藥，應(yīng)強調(diào)辨證論治，方能拓展經(jīng)方臨床應(yīng)用范圍，提高本病的臨床治療效果。目前，許多文獻(xiàn)表明，經(jīng)方治療糖尿病已經(jīng)非常廣泛，但是仍存在不足，例如病例較少，導(dǎo)致臨床研究不夠深入，現(xiàn)有的研究側(cè)重于某一側(cè)面，或者局限在某幾個方證，尚缺乏統(tǒng)一的診斷和評判標(biāo)準(zhǔn)，缺乏可比性。因此，今后我們要提高經(jīng)方的臨床療效并進(jìn)一步揭示經(jīng)方的治病原理，擴大經(jīng)方研究范圍，并將經(jīng)方的運用與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)相結(jié)合。

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R587.105

A

1672-397X（2014）04-0079-03

錢橙（1988-），女，碩士研究生，專業(yè)方向為內(nèi)分泌代謝性疾病研究。

王旭，njzywangxu@126.com

2014-01-25

編輯：吳寧

江蘇省“六大人才高峰”項目（2010-WSN-206-195）；江蘇省科技廳自然科學(xué)基金項目（BK2011817）；國家中醫(yī)藥管理局重點研究室開放課題（YUBJ2011KF-4）