★ 許錚 王麗君 指導(dǎo)：章文春

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生 江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 江西 南昌 330004)

附子理中湯是治療寒客中焦的代表方。如脾胃素虛，寒濕內(nèi)阻，或寒濕直犯中焦，或三陽(yáng)病誤治失治，損傷脾胃，以至寒客中焦，寒濕內(nèi)盛，運(yùn)化失職，出現(xiàn)腹?jié)M而吐，食不下，時(shí)腹自痛，舌質(zhì)淡、苔白滑或白腐，脈沉緩弱。治以溫中祛寒、補(bǔ)氣健脾。筆者運(yùn)用本方治療1例腹痛患者，現(xiàn)將病案報(bào)告如下。

1 一般資料

許某，男，50歲，2013年7月26日就診。節(jié)氣：大暑后第4天。

主訴：腹部隱痛3天。

自訴：3天前夜睡時(shí)因天熱貪涼而未蓋衣被，于凌晨1時(shí)突發(fā)腹部(以臍周為主)絞痛，疼痛難忍，呻吟不止，大汗出，齊頸而環(huán)，大便泄瀉如水，服熱飲后疼痛、泄瀉緩解。疼痛持續(xù)時(shí)間為10分鐘。過(guò)后出現(xiàn)腰膝酸軟，疲乏無(wú)力。

2 診察

問(wèn)診及現(xiàn)病史：現(xiàn)腹部隱痛，午后及夜晚加重，喜溫喜按，畏寒，不發(fā)熱，精神倦怠乏力，無(wú)汗出，頭不暈不痛，耳不鳴，口不苦，不渴，胸不悶，無(wú)心慌心悸，夜寐安。納少，不欲食，食后脘悶不舒，無(wú)惡心嘔吐。大便稀溏，一日2～3次，小便清長(zhǎng)。腰酸軟無(wú)力，喜揉喜按。有慢性胃炎病史。

望診：面白不華，神疲倦怠，舌淡苔薄白。

聞診：少氣懶言，聲低無(wú)力。

切診：脈沉遲，欠流利；腹軟，不溫，于中脘穴及雙天樞穴處有輕微壓痛；手足不溫。

診斷：腹痛(寒邪直中太陰，涉及少陰；脾腎虛寒證)。

3 治療

立法：溫陽(yáng)祛寒，補(bǔ)氣健脾。

選方：附子理中湯。

處方：炮附子15g，黨參12g，干姜10g，白術(shù)12g，炙甘草10g。2劑。

用法：先煎附子30min，再入它藥繼續(xù)煎30min。得藥液約80mL，頓服。

患者約于下午4時(shí)服藥，服藥后無(wú)不良反應(yīng)。于晚上8時(shí)自感腹痛減輕，精神好轉(zhuǎn)，體力逐漸恢復(fù)，腰酸痛減輕，納可，大便成形，色淡黃。

次日，再按原方原法服用1劑，諸癥消失。

按：患者夜臥貪涼而感寒邪，寒邪直中太陰而出現(xiàn)腹中絞痛，泄瀉如水樣；邪正抗?fàn)幱辛Γ冉蛲庑?，故汗出。兩日后，病性由?shí)轉(zhuǎn)虛，涉及少陰，即出現(xiàn)：腹部隱痛，喜溫喜按，精神倦怠乏力，腰酸軟無(wú)力等癥；脾陽(yáng)虛，水谷不能運(yùn)化，脾不能升清，則出現(xiàn)食后腹脹、痞悶不舒；結(jié)合舌淡苔薄白，脈沉遲，證屬中陽(yáng)不振，脾腎虛寒。根據(jù)《傷寒論》273條“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)鞭”，277條“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。當(dāng)溫之，宜服四逆輩”?！豆鹆止疟緜s病論》中曰：“當(dāng)溫之，益服理中、四逆輩。”故選用附子理中湯。

附子理中湯(丸)為《傷寒論》之理中丸加附子，主治中焦寒盛、腹痛、身痛、四肢厥逆、拘急者。理中湯溫補(bǔ)脾胃之陽(yáng)，加附子溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)，故附子理中湯為先后天并補(bǔ)之劑。方中以附子溫補(bǔ)脾腎，人參補(bǔ)氣益脾，白術(shù)健脾燥濕，甘草和中補(bǔ)土，干姜溫胃散寒。鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩疲骸胺歉阶硬荒芡炀扔^之真陽(yáng)，非姜術(shù)不能培中宮之土氣?！比藚⑽⒑袆?cè)嵯酀?jì)之意，甘草調(diào)和上下最能緩中，五味藥配合得當(dāng)，治療中下焦虛寒、火不生土諸證，多獲佳效。

4 鑒別診斷

對(duì)發(fā)病數(shù)日之后，主訴腹痛，且腹軟喜溫喜按者，應(yīng)重點(diǎn)考慮為本證。若進(jìn)一步追尋癥狀和體征后，發(fā)現(xiàn)有諸如畏寒、四肢不溫，疲乏無(wú)力、精神倦怠，食后痞悶、便溏等脾陽(yáng)虛的征象，加之舌淡苔白，脈沉遲無(wú)力，則診斷不難確立。

因本證與“桂枝芍藥湯證”均可出現(xiàn)腹痛，喜溫喜按，兩者鑒別要點(diǎn)：(1)桂枝加芍藥湯主治太陽(yáng)病誤下導(dǎo)致太陰經(jīng)脈受邪，因經(jīng)脈“行血?dú)?，營(yíng)陰陽(yáng)”，當(dāng)太陰經(jīng)脈受邪，“氣不利則滿，血不和則痛”則出現(xiàn)“腹?jié)M時(shí)痛”，主要臨床表現(xiàn)為腹?jié)M而痛，時(shí)輕時(shí)重，時(shí)作時(shí)止。此時(shí)用桂枝加芍藥湯來(lái)疏通經(jīng)脈，和里緩急；(2)附子理中湯主治太陰虛寒證，其基本病機(jī)是脾陽(yáng)虛，脾氣虛，運(yùn)化失司，升降紊亂，為脾陽(yáng)不足、寒濕內(nèi)盛所致，故除腹部隱痛外，還可見(jiàn)大便稀溏、食不下、食后脘悶等癥狀。

因本證與“小建中湯證”均可出現(xiàn)腹痛，喜溫喜按，神疲乏力，虛怯少氣，舌淡苔白，脈沉等癥，附子理中湯與小建中湯都可治療中焦脾胃虛寒，故較易混淆。以下兩點(diǎn)可供臨床鑒別：(1)辨痛。小建中湯證之疼痛主要為腹中拘急而痛，喜溫喜按，故選用飴糖溫補(bǔ)中焦，緩急止痛，白芍養(yǎng)陰止痛，桂枝通陽(yáng)止痛，其溫中補(bǔ)虛緩急之中，又蘊(yùn)柔肝理脾，益陰和陽(yáng)，重在止痛；附子理中湯證疼痛性質(zhì)為隱隱作痛，時(shí)輕時(shí)重，附子溫補(bǔ)脾腎，干姜溫胃散寒，人參補(bǔ)氣健脾，白術(shù)健脾燥濕，甘草和中補(bǔ)土，全方溫中祛寒，益氣健脾，重在溫中。(2)辨脈。小建中湯證因中焦虛寒，肝脾不和，脈象多細(xì)弦；附子理中湯證因脾胃虛寒或脾腎陽(yáng)虛，脈象多沉遲無(wú)力。

5 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸

本證雖脾胃虛寒較甚，初起其勢(shì)較兇，然急用上法，組方配伍得當(dāng)，多能于2劑之內(nèi)可頓挫其勢(shì)，即腹痛減輕，腹?jié)M漸減，自利緩解，精神漸佳。本證若出現(xiàn)下利清谷，手足厥逆，惡寒蜷臥，脈微欲絕，為病深入少陰，因下利過(guò)甚致脾陽(yáng)虛甚，病由先前的脾陽(yáng)虛導(dǎo)致腎陽(yáng)虛，最后為脾腎兩虛。此時(shí)，治療困難，預(yù)后甚差。

6 結(jié)語(yǔ)

理中湯是溫中祛寒、補(bǔ)氣健脾的代表方，而附子理中湯具有溫陽(yáng)祛寒、益氣健脾的功效，是治療中焦虛寒重癥的有效方劑。里寒者，指寒不在表或經(jīng)絡(luò)，而在臟腑。其形成的原因復(fù)雜，多由素體陽(yáng)虛，寒由內(nèi)生；或外寒直中于里；或表寒不解傳里；或失治、誤治而損傷陽(yáng)氣等。根據(jù)《素問(wèn)·至真要大論》“寒者熱之”的治療原則，仲景立溫里之法，創(chuàng)理中湯，后閻氏又創(chuàng)附子理中湯，均有溫里散寒之功效。由于里寒證有臟腑經(jīng)絡(luò)之別，病情有輕重緩急之分，臨床用藥當(dāng)根據(jù)病情表現(xiàn)，或溫中祛寒，或溫經(jīng)散寒，或回陽(yáng)救逆，佐以行氣活血、益氣補(bǔ)虛等法，辨證施治，隨證加減，才能取得滿意效果。另外，臨床運(yùn)用經(jīng)方，必須靈活化裁，做到“見(jiàn)是證用是方，方證相印，隨證治之”。