★ 游銀麗 晁利芹

(1.鄭州市管城區(qū)中醫(yī)院 河南 鄭州 450000；2.湖北中醫(yī)藥大學 湖北 武漢 430000)

張愛芳教授已行醫(yī)45年余，臨床經驗豐富，在中醫(yī)婦科方面有較深造詣，對《傷寒雜病論》方遵而不泥，辨其機而活其法，加減經方診治婦科疑難雜癥。筆者有幸聆聽教誨，收獲頗多，現(xiàn)舉其臨床運用加味桂枝茯苓丸治療婦科病醫(yī)案三則，報道如下。

《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》第二條云：“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之。桂枝、茯苓、牡丹(去心)、桃仁(去皮尖，熬)、芍藥各等分。上為末，煉蜜為丸，和兔屎大。每日一丸，食前服。不知，加至三丸?！?/p>

婦科病即女性生殖系統(tǒng)的疾病，包括外陰疾病、陰道疾病、子宮疾病、輸卵管疾病、卵巢疾病、盆腔疾病等。其中，子宮肌瘤、卵巢囊腫、盆腔積液是多發(fā)病、常見病。這三種疾患均屬于中醫(yī)學“癥瘕”范疇。癥瘕多因臟腑失調，氣血阻滯，瘀血內結，氣聚為瘕，血瘀為癥。

1 子宮肌瘤

子宮肌瘤，又稱子宮平滑肌瘤，為婦科常見女性生殖器的一種良性腫瘤。好發(fā)于40～50歲年齡段婦女，多伴有月經失調、痛經、崩漏等癥，致使子宮異常出血、盆腔壓迫癥狀、疼痛及影響生育能力。

王某，女，漢族，43歲，2011年3月4日初診。自述：月經量多4年余伴小腹疼痛，近2月癥狀加重，行婦科及B超檢查，B超顯示兩個子宮肌瘤分別為2.8cm×2.3cm、2.4cm×2.0cm?？滔掳Y見：經前腰腹墜脹疼痛，月經量多，有大血塊，小腹部拘急不適，經期7～10天，周期22～24天；伴心煩易怒，舌邊尖紅，脈弦數(shù)，末次月經2月15日凈。四診合參辨證為肝郁氣滯，血瘀夾熱型。藥方以桂枝茯苓丸加味：桂枝12g，茯苓15g，丹皮20g，赤芍20g，桃仁12g，白芷12g，枳殼15g，敗醬草30g，龜板30g，穿山甲15g。7劑。2011年3月10日復診，自述：服藥后，本次月經前腰腹部墜脹疼痛較前明顯緩解，經期為5天即凈，血塊減少，情志暢達。效不更方，守上方丹皮20g改為12g，加莪術10g、三棱10g。共30劑?？紤]到經期用藥，囑咐病人月經期停用上方，續(xù)服用藥方：當歸15g，香附15g，牛膝30g，澤蘭20g，紅花15g，益母草30g，白芷15g，枳殼15g。5劑。2011年5月18日復查B超：見一子宮肌瘤為1.2cm×1.0cm大，余(-)。遂上方制作成蜜丸緩治，治療4個月經周期。隨訪2年，月經經期4～6天，周期27～30天，無血塊，余皆正常。每半年復查一次B超，子宮肌瘤逐漸縮小至消失。

按：桂枝、茯苓組合為君藥，溫陽化水、祛濕化痰，為治飲邪停聚的經典配伍。桂枝與丹皮、桃仁、芍藥相伍，溫陽行瘀，增強后兩味藥之化瘀之力，此方乃治飲瘀互結之證的良方。其病為頑疾，故為丸，以漸散緩消而取得療效。配用三棱、莪術，共奏逐瘀、消腫、破結之功；腹痛加白芷、枳殼奏理氣止痛之效；敗醬草清熱除濕，龜板清熱入陰；加入穿山甲為軟堅散結血肉有情之品，最善于消散堅積腫塊。經期方乃張愛芳教授臨床多年經驗積累而自擬成方，其方功效：理氣止痛，活血化瘀。

2 卵巢囊腫

卵巢囊腫即廣義上的卵巢腫瘤的一種。近年來發(fā)病率增高，20～50歲的女性最為多見，已成為婦科臨床常見病之一。臨床表現(xiàn)：小腹不適、小腹疼痛、月經失常、白帶增多、白帶異味、白帶色黃，小腹部可觸及堅實而無痛的腫塊，或有性交時會發(fā)生疼痛等癥狀。

李某，女，38歲，2012年5月11日初診?；颊咦栽V：單位組織體檢時，B超檢查示左側卵巢液性囊腫，大小為4.7cm×4.3cm。婦科雙合診檢查：可觸及左側附件包塊(大小同B超所示)，呈囊性，無壓痛，表面光滑，活動度好，與周圍組織無粘連。舌質淡有瘀斑、苔白微膩、舌體大、舌邊有齒印，脈細澀。四診合參辨證為痰濕瘀互阻，治以消痰化濕、活血化瘀為主，方藥以桂枝茯苓丸加味：桂枝10g，茯苓15g，丹皮20g，赤芍20g，桃仁12g，皂刺20g，炒白術15g，薏苡仁20g。30劑，水煎服。經期服用藥方：當歸15g，香附15g，牛膝30g，澤蘭20g，紅花15g，益母草30g，白芷15g，枳殼15g。5劑。服上方1個月后復診：捫及囊腫明顯縮小，B超提示囊腫2.1cm×2.2cm。效不更法，上方繼服1個月。三診：囊腫消失，電話隨訪1年，至今未再復發(fā)。

按：此病形成病機主要是五臟功能失司、氣血痰瘀滯日久而成。而七情內傷、過勞、人流、經期、產后受涼等是構成本病形成的誘因[1]。在上述諸多條件作用下，氣血運行失常，氣滯血瘀；陽不化氣，濕濁內蘊，釀成痰濁；痰瘀交阻，留滯日久，癖而內著，而成囊腫[2]。因此，在治則上立足于活血祛瘀、化痰散結為根本，選方以桂枝茯苓丸為主方加味應用于臨床，從而取得了顯著療效。

桂枝茯苓丸之功效前面已經做了分析，在此不再贅述。因囊腫為液體性的，故加用利水祛濕之白術、薏苡仁，從而使囊腫較快消失。加入皂刺，其性溫，味辛，具有消腫托毒、排膿的功效，在此可以破血行氣、散癖消癥。中醫(yī)遵循辨證施治的治療原則，隨癥加減，收效快，療效佳。對于恐懼手術的卵巢囊腫患者，提供了一個很好的治療途徑。

3 盆腔積液

盆腔積液就是盆腔炎、附件炎或子宮內膜異位癥之后炎性滲出物，癥狀可見：腰骶部疼痛，腰酸下墜，雙側或單側下腹墜脹疼痛或有月經紊亂、痛經、經血量多、白帶增多、性感不快等癥。長時間站立，過勞，性交，或經前期可誘使癥狀加重，重者影響工作。

李某，女，34歲，已婚。于2012年09月13日首診?；颊咦栽V：時感小腹部墜脹疼痛，腰膝酸軟，全身乏力，平素白帶量多，腹部腸鳴音亢進；月經期時：經前乳房脹痛，月經量少，經色暗，有血塊，經期小腹痛及腰痛?？虝r證見：小腹部疼痛，有波動感及腸鳴音，小便不利，舌質白、苔白滑膩，脈沉澀。彩超提示：子宮大小形態(tài)正常，肌層內回聲均勻，內膜線居中，雙側附件未見異常；盆腔內可見液性暗區(qū)深約98mm積液。四診合參辨證為濕瘀內阻型之癥瘕。方藥以桂枝茯苓丸為主方加味：桂枝12g，茯苓20g，丹皮10g，赤芍20g，黃柏12g，蒲公英20g，連翹12g，銀花12g，敗醬草30g，白術15g，薏苡仁30g，黃芪30g，升麻9g，柴胡9g，白芷15g，枳殼15g。10劑，水煎服。經期服用藥方：當歸15g，香附15g，牛膝30g，澤蘭20g，紅花15g，益母草30g，白芷15g，枳殼15g。5劑。二診，患者自訴：小腹部疼痛較前明顯減輕，小便暢順，腸鳴音次數(shù)減少。效不更方，上方繼服20劑。三診：患者彩超提示：子宮大小形態(tài)正常，盆腔內可見液性暗區(qū)深約48mm積液。余無不適。繼服上方60劑。四診：彩超復查子宮附件正常，盆腔積液消失。

按：盆腔積液屬于中醫(yī)學“腹痛”“痰飲”“癥瘕”等病證的范疇。其病因復雜，或因產后胞腔空虛，經期正氣不足，外邪濕熱內侵，致使下焦氣血阻滯，腹部疼痛不舒；或由寒邪客于胞宮，寒凝血瘀，經脈不利，瘀積成塊，不通則痛；或因本病急性期治療不當或不徹底，余邪流寇，瘀阻胞中，氣機失暢，脈絡痹阻。此病病程久，易反復，遷延不愈，可有不同程度的正氣虧損征象，其病機以正虛邪實，虛實夾雜為主，治則當以扶正祛邪，攻補兼顧。采用桂枝茯苓丸加減治療，適合本病病機。方中桂枝、茯苓溫陽祛寒散結，健脾利水滲濕；丹皮、赤芍清熱涼血，祛瘀止痛，活血散結；薏苡仁、敗醬草、黃柏清利下焦?jié)駸幔[排膿；桃仁活血祛瘀散結；蒲公英、連翹、銀花清熱解毒，從根本上祛除原發(fā)炎癥病灶；升麻、柴胡、黃芪補中益氣，行滯利水；白芷、枳殼理氣止痛。全方配伍精當，共奏益氣健脾、化瘀利水之功。

同時，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)：桂枝茯苓丸具有調節(jié)下丘腦-垂體-卵巢性腺軸的功能，改善內分泌，故對性激素分泌失調所導致的一些婦科病療效極佳。

[1]姚石安.中醫(yī)治療卵巢囊腫應注意什么[J].中醫(yī)雜志,1996,37(2):119.

[2]張鮮桃,張曉琳.辨證治療卵巢囊腫體會[J].河南中醫(yī),2005,25(8):77.