★ 胡湘洪 劉發(fā)平 宮啟琳 王亮 周雄兒 魏明

(南昌市洪都中醫(yī)院 江西 南昌 330008)

橈骨遠端骨折分Colles's骨折，Barton's骨折或Smith's骨折等類型，為老年人多見的一種骨折類型。老年人易因摔倒引發(fā)骨折，但因年齡大，不要求解剖復位，可接受某種程度移位[1]。傳統(tǒng)方法使用手法復位加小夾板或石膏外固定，大多數可取得較滿意的療效。但對老年骨質疏松患者，不穩(wěn)定的橈骨遠端粉碎性骨折，尤其是關節(jié)內骨折，單純的小夾板或石膏外固定很難做到關節(jié)面平整，經常導致腕部畸形，繼發(fā)嚴重創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎、功能受限、力量下降以及手指僵硬等并發(fā)癥[2]。雖然行切開復位手術可最大程度恢復關節(jié)面平整，但易致腕關節(jié)功能不同程度的丟失，尤其是骨質疏松的老年人，不能很好的進行功能鍛煉，致使腕關節(jié)功能差，作者兩年來使用外固定支架配合手法復位治療老年骨質疏松患者橈骨遠端骨折，以觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年至2012年在我院骨科就診，應用外固定支架配合手法整復治療，并得到完整隨訪資料的老年骨質疏松橈骨遠端骨折患者42例，男13例，女29例；年齡56～83歲，平均67歲。皆為閉合骨折，復位時間均不超過受傷后3d。骨折分類按國際內固定研究協(xié)會(AO/ASIF)分型：B型10例，C1型15例，C2型12例，C3型5例，C型骨折32例，占比76%。

1.2 治療方法 采用天津新中醫(yī)療器械有限公司的單臂可調型外固定架，固定第二掌骨和橈骨?；颊弑蹍猜樽砥鹦Ш笕⊙雠P位，患肢外展，常規(guī)消毒鋪無菌巾。先擰進兩枚直徑4mm的橈骨螺釘，再擰進第2掌骨直徑3mm的螺釘；在C臂機透視下行閉合手法復位，最大程度恢復下橈尺關節(jié)、掌傾角、尺傾角、長度、橈腕關節(jié)關系等幾個方面。若手法復位失敗或復位后不穩(wěn)定的骨折片可行C臂機透視下克氏針撬撥復位。復位滿意后，安裝主體連接桿和外固定支架的各個部件，依據骨折類型將腕關節(jié)固定在特定位置，鎖緊螺絲。Colles's骨折將腕關節(jié)固定在尺偏中立位或輕度曲腕位，Smith's骨折將腕關節(jié)固定在尺偏輕度背伸位，Barton's骨折將腕關節(jié)固定在尺偏中立位。最后再用C臂機攝片，確定骨折端無移位，若位置有變化，需重新調整至最佳位置。

術前術后均使用本院制劑傷藥膏外敷以消除或減輕肢體腫脹，避開針口位置。術后2周完成骨密度測定，其中T值在-2.5～-4.0之間的31例，<-4.0的有11例。術后第1天開始主動伸屈指功能鍛煉，第2～4周復查X光片，術后第4周根據情況調整外固定支架的屈伸角度，Colles's和Smith's骨折將腕關節(jié)調整至中立位，Barton's骨折將腕關節(jié)調整至輕度背伸位。術后6～10w拆除外固定架，加強功能鍛煉。

2 結果

術后無釘道感染及外固定支架松脫情況發(fā)生，骨折皆正常時間愈合，所有患者都得到隨訪，平均隨訪1.2年。腕關節(jié)功能按Dienst標準進行評定，優(yōu)秀21例，良好16例，可5例。手術前后影像學平均參數分別為：術前掌傾角-50°～40°，尺偏角-15°～5°，橈骨短縮5～13mm；術后掌傾角0°～15°，尺偏角8°～25°，橈骨短縮基本糾正，隨訪影像學參數無明顯變化。

3 討論

橈骨遠端關節(jié)內骨折在老年人骨質疏松患者中尤易發(fā)生，常造成橈骨遠端關節(jié)面碎裂塌陷，閉合復位多難以整復關節(jié)面，從而導致橈骨遠端短縮、掌傾角及尺偏角減小、關節(jié)面不平等，繼發(fā)疼痛及關節(jié)功能障礙[3]。

采用切開復位內固定方式進行固定，雖然能達到解剖復位，但卻不一定取得很好的療效。老年骨質疏松患者，骨折時使疏松的骨質發(fā)生壓縮性骨折，手法復位僅僅改變了外形，但因此產生的骨缺損沒有得到充填，很難維持復位效果，很容易發(fā)生包括長度、成角和關節(jié)面平整等復位的丟失，且老年人大多不愿意進行積極的功能鍛煉，最后導致關節(jié)功能不佳，甚至不如小夾板或石膏外固定。

而外固定支架具有以下優(yōu)點：①即刻穩(wěn)定性與后期靈活性結合，防止關節(jié)強直。②操作簡單且損傷小。③長軸方向的牽引可有效地恢復橈骨長度；并且，外固定架的可調整性，能較好地恢復關節(jié)面、掌傾角和尺偏角，防止再移位。④有利于開放骨折軟組織損傷的處理[4]。⑤最重要的是，外固定支架可以使骨質疏松的患者早期活動，從而打破了“骨質疏松-骨折-固定-更加疏松-再骨折”的惡性循環(huán)模式。

因此，治療老年骨質疏松患者橈骨遠端骨折，強調最大限度恢復腕關節(jié)的功能，手法復位后使用外固定支架維持，可最大程度恢復關節(jié)面的平整，6～10w拆除外固定支架，加強功能鍛煉，后期可以最大限度恢復腕關節(jié)的功能，達到滿意效果。

另外，骨質疏松的老年患者，除應避免跌倒外，更重要的是合理系統(tǒng)地治療骨質疏松，預防并發(fā)癥發(fā)生。

[1]Prati SA. Colles' fracture: functional bracing in supination[J].J Bone Joint Surg, 1975, 57(3):311-317.

[2]高均宏,王文躍，朱海濤，等．外固定支架結合克氏針微創(chuàng)治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折27例[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志，2011，17(1):108-109.

[3]陳嘉利，景元海，李陽，等．老年橈骨遠端骨折的治療研究[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6(7):56-57.

[4]王振田，郭良玉．單臂外固定架治療橈骨遠端粉碎不穩(wěn)定性骨折16例報告[J].實用手外科雜志，2006，20(1):42.