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        補中益氣湯合金匱腎氣丸化裁治療膏淋26例

        2014-04-15 10:27:21胡桂林
        江西中醫(yī)藥 2014年7期
        關鍵詞:面色尿常規(guī)小便

        ★ 胡桂林

        (高安市灰埠鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 江西 高安 330804)

        膏淋屬中醫(yī)內(nèi)科淋證中的一個證型。本文討論的是老年性前列腺增生術后出現(xiàn)的膏淋之證反復發(fā)作,病久不已,屬脾腎兩虛,氣不固攝之證型。筆者在基層衛(wèi)生院從事臨床工作30余年,曾遇數(shù)十例這樣的病人,術后出現(xiàn)膏淋,經(jīng)久不愈,雖然大多采用過西醫(yī)藥治療,但夜尿頻多、尿渾如米泔水或如脂膏等癥狀始終難以消除?;颊叽蠖嗄晔乱迅?,病患和家屬十分苦惱和擔心,每每于此筆者亦是感同身受,自此矢志用心,歷經(jīng)數(shù)十載臨證實踐和探索總結(jié),按中醫(yī)辨證論治,療效甚佳。茲擇其典型者26例報道如下。

        1 臨床資料

        全部病例均為前列腺增生術后老年病例,都為術后發(fā)生膏淋。年齡最大者86歲,最小者64歲;病程最短者12天,最長者近半年。主要癥狀:小便混濁如米泔水或如脂如膏,置之沉淀現(xiàn)絮狀物,上清下濁,澀痛不堪,夜尿頻多,反復發(fā)作;面色無華,神疲乏力,腰膝酸軟,舌淡胖苔白,脈細弱。26例患者均做血、尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能,以及B超雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺等西醫(yī)檢查,除部分患者尿常規(guī)檢查有少許蛋白、白細胞(0-2)外,其他均無明顯異常。

        2 方藥組成和用法

        2.1 方藥組成 處方:黃芪20g,黨參20g,土炒白術10g,陳皮6g,升麻5g,柴胡6g,炙甘草6g,地黃20g,淮山藥15g,芡實15g,山茱萸10g,益智仁10g,茯苓9g,澤瀉9g,肉桂3g,炙附子9g。隨癥加減法:食納不佳,加焦山楂,減地黃用量;小便澀痛,加川萆薢、黃柏,減附子用量,炙甘草改為甘草梢;小便清長、夜尿頻繁,去陳皮,加烏藥、覆盆子、莬絲子;伴血尿者,加仙鶴草、阿膠;夾瘀者,加三七、當歸。

        2.2 用法 每日1劑,水煎取藥液300mL,分早晚兩次服用。

        3 治療結(jié)果

        痊愈(癥狀消失,連續(xù)隨訪觀察1年以上未再復發(fā))23例。其中3例服藥7~12劑,15例服藥13~18劑,5例服藥19~22劑;顯效(服藥期間癥狀消失,停藥1個月以上又復發(fā),但癥狀較輕,服補中益氣丸合金匱腎氣丸可控制)3例。

        4 典型病例

        病案一:諶某,男,67歲,農(nóng)民。2007年1月10日初診?;颊咦栽V去年11月7日因小便頻澀、排尿困難,在市人民醫(yī)院診斷為前列腺增生,并進行了前列腺手術治療。術后小便暢通,排尿困難解除,但小便久置沉淀,上清下濁,時清時混,尿道時有澀痛,夜尿較多;近1周以來,小便混如米泔水,置之沉淀如絮狀,上有浮油如脂,澀痛不堪,夜尿頻繁,影響睡眠,伴疲倦乏力,腰膝酸軟,喜飲溫水,食納減少,日見消瘦。在村衛(wèi)生所用西醫(yī)藥治療多次無效(具體用藥不詳)??淘\:面色黃胖無華,氣短懶言,肢體欠溫,舌胖苔白,脈沉弱無力。西醫(yī)輔助檢查血、尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能,以及B超雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺等,除尿常規(guī)檢查蛋白(+)、白細胞(1-2)外,其他均無明顯異常。中醫(yī)診斷:膏淋。中醫(yī)辨證:脾虛不升清,腎虛不固精。治法:益氣升清,補腎固精。方用補中益氣湯合金匱腎氣丸加減。處方:黃芪20g,黨參15g,熟地黃15g,淮山藥15g,芡實15g,焦山楂15g,土炒白術10g,益智仁10g,茯苓10g,山茱萸9g,澤瀉9g,川萆薢9克,黃柏6g,肉桂3g,炙附子6g先煎,升麻5g,柴胡6g,陳皮6g,甘草梢3g。連服5劑。

        1月15日二診:小便時清時混,置之沉淀,上清下濁,偶見浮油,澀痛不堪,夜尿減少,夜寐轉(zhuǎn)香,飲食稍增,精神轉(zhuǎn)佳,肢體轉(zhuǎn)溫;面色少華,舌淡稍胖、苔白,脈沉弱。尿常規(guī)檢查:少許蛋白、白細胞(0-1)。原方去黃柏,甘草梢3g改為炙甘草6g。繼進5劑。

        1月20日三診:夜尿3~4次,小便清長,久置偶有沉淀,未見浮油;精神較佳,面色有華,言語有力,活動自如,食納大增,舌淡苔白,尺脈沉。尿常規(guī)檢查正常。原方去川萆薢、焦山楂、陳皮,加烏藥6g、覆盆子9g、莬絲子10g。再進5劑。

        1月25日四診:夜尿1~2次,小便清長,久置未見沉淀,精神佳,食欲旺,舌淡苔白,脈稍弱,無其他不適。繼以溫補脾腎,益氣固本為主,方用補中益氣丸60g×6瓶合金匱腎氣丸60g×6瓶,每次各6g,每日各2次口服,連服1個月。之后隨訪近1年未再復發(fā)。

        病案二:胡某,男,86歲,退休干部。2011年12月12日初診。患者自訴:上月1日因小便閉塞不通在市人民醫(yī)院診斷為前列腺增生,并進行了前列腺汽化電切手術,術后小便閉塞不通癥狀消失,但小便較混,休息后好轉(zhuǎn),夜尿較頻。近10天來,夜尿頻繁,余瀝難盡,小便混濁如米泔水,有時伴有絮狀物,置之沉淀,上清下濁;伴神疲乏力,腰膝酸冷,納食不香,日漸消瘦。在村醫(yī)處使用“消炎”等西藥無效,患者和家屬十分苦惱和擔心,遂來本院就診??淘\:面色晄白,少氣懶言,手足不溫,舌淡胖邊有齒痕,苔白潤,脈沉細無力。西醫(yī)輔助檢查血、尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能,以及B超雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺等,除尿常規(guī)檢查有少許蛋白、白細胞(0-1)外,其他均無明顯異常。中醫(yī)診斷:膏淋。中醫(yī)辨證:脾腎兩虛,氣不固攝。治法:健脾益氣,補腎固澀。方用補中益氣湯合金匱腎氣丸加減。處方:黃芪20g,黨參20g,熟地黃20g,淮山藥15g,芡實15g,焦白術10g,山茱萸10g,益智仁10g,茯苓9g,澤瀉9g,肉桂3g,炙附子9g先煎,升麻5g,柴胡6g,陳皮6g,炙甘草6g。連服5劑。

        12月17日二診:小便較混,置之沉淀,上清下濁,但未再見絮狀物,夜尿減少;神疲乏力、腰膝酸冷、少氣懶言等癥改善,手足轉(zhuǎn)溫,納食轉(zhuǎn)好;面色少華,舌淡稍胖、苔白,脈細弱無力。尿常規(guī)檢查少許蛋白、白細胞(-)。效不更方,原方繼進7劑。

        12月24日三診:夜尿2~3次,小便較清,久置略有沉淀;面色有華,語言清晰,體態(tài)自如,納食正常,舌淡苔白,脈弱。尿常規(guī)檢查正常。原方炙附子減為6g,去陳皮,加烏藥6g、覆盆子9g。再進6劑。

        12月30日四診:夜尿1~2次,小便清長,久置未見沉淀;舌淡苔白,脈稍弱,無其他不適。繼以健脾益氣,溫腎固本為主,方用補中益氣丸60g×6瓶合金匱腎氣丸60g×6瓶,每次各6g,每日各2次口服,連服1個月。隨訪近1年未見復發(fā)。2013年1月底來診1次,訴近半月以來夜尿增多,久置稍有沉淀。診之面色少華,舌淡苔白,脈沉弱。囑連服補中益氣丸合金匱腎氣丸1個月。隨訪至今未再復發(fā)。

        5 討論

        膏淋之病,前人早有認識?!妒備洝ぶT淋門》論曰:“膀胱為滲泄之府,腎氣均平,則溲便清,腎氣既虛,不能制其肥液,故與小便俱出,色若脂膏,故謂之膏淋,又曰肉淋。病久腎氣受損,下元不固,不能制約肥液,故淋出如脂伴見形瘦乏力,腰膝酸軟為虛證。若久淋不愈……由腑及臟,繼則由腎及脾,脾腎受損,正虛邪弱,遂成勞淋;若腎虛下元不固,不能攝納精微脂液,亦為膏淋;若中氣不足,氣虛下陷,膀胱氣化無權(quán),亦成氣淋……”可見膏淋反復發(fā)作,病久不已,由腑及臟,腎氣受損,下元不固,不能攝納精微脂液,故淋出如脂,伴見形瘦乏力,腰膝酸軟。病久由腎及脾,脾腎受損致精微下泄,清濁不分,終致膏淋遷延難愈。

        脾為精微生化之源,腎為藏精氣化之所,脾虛則運化精微無權(quán),腎虧則封藏氣化失司。本文討論的是膏淋反復發(fā)作,病久不已,屬脾腎兩虛,氣不固攝之證型。治療之法,既要掌握脾腎兩臟之間的相克乘侮關系,辨清脾虛腎虧因果轉(zhuǎn)化、主次輕重,又要注意兼夾各癥之不同,權(quán)衡靈活運用。然治療之法不外健脾益氣,補腎固澀。補中益氣湯合金匱腎氣丸加減變化治之最宜。補中益氣湯出自元代李東垣《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》,為補氣升陽的代表方。方中重用黃芪補中益氣,升舉清陽為君,配人參(或黨參)、炙甘草補脾胃而生中氣;佐以白術健補脾氣;少加升麻、柴胡之氣輕味薄之品,升舉下陷的清氣還于脾胃;陳皮理氣,升清化濁。諸藥合用可使清陽得升,濁陰得降,下泄之精微得攝。金匱腎氣丸出自東漢張仲景著述的《金匱要略》中的腎氣丸。方中用六味地黃丸滋補肝腎之陰,用附子、肉桂壯腎中之陽,用陰中求陽之法,以達到溫補腎陽之目的,有陽得陰助而生化無窮之意。腎陽得復,則封藏氣化有司,下泄之脂液得固。且腎陽又稱元陽、真陽,為機體各臟陽氣之根本,腎陽既復,亦能溫煦脾陽,有助其升清固攝;反之,脾土既旺亦能克制腎水之泛。兩方化裁合用,使脾旺能主運化精微之權(quán),腎強能司封藏氣化之職,終將脾腎兩虛、氣不固攝之膏淋治愈。因此臨證用之效果顯著。

        [1]吳勉華,王新月.中醫(yī)內(nèi)科學[M].第3版.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2013:316-324.

        [2]印會河.中醫(yī)基礎理論[M].上海:上??茖W技術出版社,1986:34-43.

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