★ 胡桂林

(高安市灰埠鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 江西 高安 330804)

膏淋屬中醫(yī)內科淋證中的一個證型。本文討論的是老年性前列腺增生術后出現的膏淋之證反復發(fā)作，病久不已，屬脾腎兩虛，氣不固攝之證型。筆者在基層衛(wèi)生院從事臨床工作30余年，曾遇數十例這樣的病人，術后出現膏淋，經久不愈，雖然大多采用過西醫(yī)藥治療，但夜尿頻多、尿渾如米泔水或如脂膏等癥狀始終難以消除?；颊叽蠖嗄晔乱迅?，病患和家屬十分苦惱和擔心，每每于此筆者亦是感同身受，自此矢志用心，歷經數十載臨證實踐和探索總結，按中醫(yī)辨證論治，療效甚佳。茲擇其典型者26例報道如下。

1 臨床資料

全部病例均為前列腺增生術后老年病例，都為術后發(fā)生膏淋。年齡最大者86歲，最小者64歲；病程最短者12天，最長者近半年。主要癥狀：小便混濁如米泔水或如脂如膏，置之沉淀現絮狀物，上清下濁，澀痛不堪，夜尿頻多，反復發(fā)作；面色無華，神疲乏力，腰膝酸軟，舌淡胖苔白，脈細弱。26例患者均做血、尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能，以及B超雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺等西醫(yī)檢查，除部分患者尿常規(guī)檢查有少許蛋白、白細胞(0-2)外，其他均無明顯異常。

2 方藥組成和用法

2.1 方藥組成 處方：黃芪20g，黨參20g，土炒白術10g，陳皮6g，升麻5g，柴胡6g，炙甘草6g，地黃20g，淮山藥15g，芡實15g，山茱萸10g，益智仁10g，茯苓9g，澤瀉9g，肉桂3g，炙附子9g。隨癥加減法：食納不佳，加焦山楂，減地黃用量；小便澀痛，加川萆薢、黃柏，減附子用量，炙甘草改為甘草梢；小便清長、夜尿頻繁，去陳皮，加烏藥、覆盆子、莬絲子；伴血尿者，加仙鶴草、阿膠；夾瘀者，加三七、當歸。

2.2 用法 每日1劑，水煎取藥液300mL，分早晚兩次服用。

3 治療結果

痊愈(癥狀消失，連續(xù)隨訪觀察1年以上未再復發(fā))23例。其中3例服藥7～12劑，15例服藥13～18劑，5例服藥19～22劑；顯效(服藥期間癥狀消失，停藥1個月以上又復發(fā)，但癥狀較輕，服補中益氣丸合金匱腎氣丸可控制)3例。

4 典型病例

病案一：諶某，男，67歲，農民。2007年1月10日初診。患者自訴去年11月7日因小便頻澀、排尿困難，在市人民醫(yī)院診斷為前列腺增生，并進行了前列腺手術治療。術后小便暢通，排尿困難解除，但小便久置沉淀，上清下濁，時清時混，尿道時有澀痛，夜尿較多；近1周以來，小便混如米泔水，置之沉淀如絮狀，上有浮油如脂，澀痛不堪，夜尿頻繁，影響睡眠，伴疲倦乏力，腰膝酸軟，喜飲溫水，食納減少，日見消瘦。在村衛(wèi)生所用西醫(yī)藥治療多次無效(具體用藥不詳)?？淘\：面色黃胖無華，氣短懶言，肢體欠溫，舌胖苔白，脈沉弱無力。西醫(yī)輔助檢查血、尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能，以及B超雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺等，除尿常規(guī)檢查蛋白(+)、白細胞(1-2)外，其他均無明顯異常。中醫(yī)診斷：膏淋。中醫(yī)辨證：脾虛不升清，腎虛不固精。治法：益氣升清，補腎固精。方用補中益氣湯合金匱腎氣丸加減。處方：黃芪20g，黨參15g，熟地黃15g，淮山藥15g，芡實15g，焦山楂15g，土炒白術10g，益智仁10g，茯苓10g，山茱萸9g，澤瀉9g，川萆薢9克，黃柏6g，肉桂3g，炙附子6g先煎，升麻5g，柴胡6g，陳皮6g，甘草梢3g。連服5劑。

1月15日二診：小便時清時混，置之沉淀，上清下濁，偶見浮油，澀痛不堪，夜尿減少，夜寐轉香，飲食稍增,精神轉佳,肢體轉溫；面色少華，舌淡稍胖、苔白，脈沉弱。尿常規(guī)檢查：少許蛋白、白細胞(0-1)。原方去黃柏，甘草梢3g改為炙甘草6g。繼進5劑。

1月20日三診：夜尿3～4次，小便清長，久置偶有沉淀，未見浮油；精神較佳，面色有華，言語有力，活動自如，食納大增，舌淡苔白，尺脈沉。尿常規(guī)檢查正常。原方去川萆薢、焦山楂、陳皮，加烏藥6g、覆盆子9g、莬絲子10g。再進5劑。

1月25日四診：夜尿1～2次，小便清長，久置未見沉淀，精神佳，食欲旺，舌淡苔白，脈稍弱，無其他不適。繼以溫補脾腎，益氣固本為主，方用補中益氣丸60g×6瓶合金匱腎氣丸60g×6瓶，每次各6g，每日各2次口服，連服1個月。之后隨訪近1年未再復發(fā)。

病案二：胡某，男，86歲，退休干部。2011年12月12日初診?；颊咦栽V：上月1日因小便閉塞不通在市人民醫(yī)院診斷為前列腺增生，并進行了前列腺汽化電切手術，術后小便閉塞不通癥狀消失，但小便較混，休息后好轉，夜尿較頻。近10天來，夜尿頻繁，余瀝難盡，小便混濁如米泔水，有時伴有絮狀物，置之沉淀，上清下濁；伴神疲乏力，腰膝酸冷，納食不香，日漸消瘦。在村醫(yī)處使用“消炎”等西藥無效，患者和家屬十分苦惱和擔心，遂來本院就診?？淘\：面色晄白，少氣懶言，手足不溫，舌淡胖邊有齒痕，苔白潤，脈沉細無力。西醫(yī)輔助檢查血、尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能，以及B超雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺等，除尿常規(guī)檢查有少許蛋白、白細胞(0-1)外，其他均無明顯異常。中醫(yī)診斷：膏淋。中醫(yī)辨證：脾腎兩虛，氣不固攝。治法：健脾益氣，補腎固澀。方用補中益氣湯合金匱腎氣丸加減。處方：黃芪20g，黨參20g，熟地黃20g，淮山藥15g，芡實15g，焦白術10g，山茱萸10g，益智仁10g，茯苓9g，澤瀉9g，肉桂3g，炙附子9g先煎，升麻5g，柴胡6g，陳皮6g，炙甘草6g。連服5劑。

12月17日二診：小便較混，置之沉淀，上清下濁，但未再見絮狀物，夜尿減少；神疲乏力、腰膝酸冷、少氣懶言等癥改善，手足轉溫，納食轉好；面色少華，舌淡稍胖、苔白，脈細弱無力。尿常規(guī)檢查少許蛋白、白細胞(-)。效不更方，原方繼進7劑。

12月24日三診：夜尿2～3次，小便較清，久置略有沉淀；面色有華，語言清晰，體態(tài)自如，納食正常，舌淡苔白，脈弱。尿常規(guī)檢查正常。原方炙附子減為6g，去陳皮，加烏藥6g、覆盆子9g。再進6劑。

12月30日四診：夜尿1～2次，小便清長，久置未見沉淀；舌淡苔白，脈稍弱，無其他不適。繼以健脾益氣，溫腎固本為主，方用補中益氣丸60g×6瓶合金匱腎氣丸60g×6瓶，每次各6g，每日各2次口服，連服1個月。隨訪近1年未見復發(fā)。2013年1月底來診1次，訴近半月以來夜尿增多，久置稍有沉淀。診之面色少華，舌淡苔白，脈沉弱。囑連服補中益氣丸合金匱腎氣丸1個月。隨訪至今未再復發(fā)。

5 討論

膏淋之病，前人早有認識?！妒備洝ぶT淋門》論曰：“膀胱為滲泄之府，腎氣均平，則溲便清，腎氣既虛，不能制其肥液，故與小便俱出，色若脂膏，故謂之膏淋，又曰肉淋。病久腎氣受損，下元不固，不能制約肥液，故淋出如脂伴見形瘦乏力，腰膝酸軟為虛證。若久淋不愈……由腑及臟，繼則由腎及脾，脾腎受損，正虛邪弱，遂成勞淋；若腎虛下元不固，不能攝納精微脂液，亦為膏淋；若中氣不足，氣虛下陷，膀胱氣化無權，亦成氣淋……”可見膏淋反復發(fā)作，病久不已，由腑及臟，腎氣受損，下元不固，不能攝納精微脂液，故淋出如脂，伴見形瘦乏力，腰膝酸軟。病久由腎及脾，脾腎受損致精微下泄，清濁不分,終致膏淋遷延難愈。

脾為精微生化之源，腎為藏精氣化之所，脾虛則運化精微無權，腎虧則封藏氣化失司。本文討論的是膏淋反復發(fā)作，病久不已，屬脾腎兩虛，氣不固攝之證型。治療之法,既要掌握脾腎兩臟之間的相克乘侮關系,辨清脾虛腎虧因果轉化、主次輕重,又要注意兼夾各癥之不同,權衡靈活運用。然治療之法不外健脾益氣，補腎固澀。補中益氣湯合金匱腎氣丸加減變化治之最宜。補中益氣湯出自元代李東垣《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》,為補氣升陽的代表方。方中重用黃芪補中益氣,升舉清陽為君,配人參(或黨參)、炙甘草補脾胃而生中氣;佐以白術健補脾氣；少加升麻、柴胡之氣輕味薄之品,升舉下陷的清氣還于脾胃;陳皮理氣,升清化濁。諸藥合用可使清陽得升,濁陰得降，下泄之精微得攝。金匱腎氣丸出自東漢張仲景著述的《金匱要略》中的腎氣丸。方中用六味地黃丸滋補肝腎之陰，用附子、肉桂壯腎中之陽，用陰中求陽之法，以達到溫補腎陽之目的，有陽得陰助而生化無窮之意。腎陽得復，則封藏氣化有司，下泄之脂液得固。且腎陽又稱元陽、真陽，為機體各臟陽氣之根本，腎陽既復，亦能溫煦脾陽，有助其升清固攝；反之，脾土既旺亦能克制腎水之泛。兩方化裁合用，使脾旺能主運化精微之權，腎強能司封藏氣化之職，終將脾腎兩虛、氣不固攝之膏淋治愈。因此臨證用之效果顯著。

[1]吳勉華，王新月.中醫(yī)內科學[M].第3版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013：316-324.

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