潘崢

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

指導(dǎo)：房定亞

房定亞辨病治療復(fù)發(fā)性多軟骨炎伴氣道狹窄2例

潘崢

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

指導(dǎo)：房定亞

復(fù)發(fā)性多軟骨炎 氣道狹窄 中醫(yī)藥療法 病案 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

復(fù)發(fā)性多軟骨炎（relapsing polychondritis，RP）是一種少見的原因不明的多系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為耳、鼻、咽喉、眼球和全身軟骨反復(fù)發(fā)作性炎性破壞。部分患者因累及喉氣管軟骨，造成氣道塌陷，疤痕狹窄，引起嚴(yán)重呼吸困難和難以控制的肺部感染，常因呼吸衰竭死亡。西醫(yī)治療除激素、免疫抑制劑控制病情外，氣管切開、擴(kuò)張成型支架的置入為有效緩解癥狀的方法。房定亞主任醫(yī)師為全國第二批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，1993年由國務(wù)院授予“有突出貢獻(xiàn)的醫(yī)學(xué)專家”稱號(hào)。現(xiàn)總結(jié)房師治療復(fù)發(fā)性多軟骨炎伴氣道狹窄2例，供同道臨證參考。

1 病歷摘要

1.1 張某某，女，52歲。2012年9月21日初診。

患者反復(fù)咳喘、喉中痰鳴3年未愈。起病之初無明顯誘因突發(fā)外耳輪疼痛、腫脹發(fā)紅，后漸出現(xiàn)慢性咳嗽、咯痰，鼻梁漸塌陷，聲音嘶啞，活動(dòng)后胸悶、氣短，呼吸困難。血常規(guī)、抗核抗體、ENA多肽抗體均陰性。電子喉鏡及CT檢查示氣管上端下喉區(qū)管腔狹窄，軟組織增厚。外院診斷為復(fù)發(fā)性多軟骨炎。患者間斷服用激素，拒絕行氣管切開或支架置入等手術(shù)治療，轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。刻下：形體消瘦，聲音嘶啞，面色晦滯，咳喘頻作，呼吸聲如風(fēng)箱，吸氣困難，喘息抬肩，唇舌紫暗，活動(dòng)加重，喉中痰鳴，咳吐黃白相間黏痰，偶有血絲，舌暗紅、苔黃，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：斷耳瘡、喘證（熱毒蘊(yùn)結(jié)）。治則為清熱通絡(luò)、宣肺化痰。予四神煎加減，處方：

生黃芪30g，石斛30g，銀花30g，遠(yuǎn)志10g，川牛膝15g，魚腥草15g，黃芩10g，石韋20g，辛夷8g，炙麻黃6g，膽南星10g，桑白皮15g。30劑。

2012年10月21日二診：痰熱減少，經(jīng)常鼻塞，活動(dòng)后喘憋，咳嗽有黃黏痰，苔根白膩，脈弦滑。辨證屬痰熱蘊(yùn)肺。治療以宣肺平喘、清肺化痰。予瀉白散、麻杏石甘湯加減，處方：

桑白皮15g，地骨皮15g，黃芩12g，生甘草10g，石韋20g，青黛4g，浙貝母10g，葛根30g，麻黃5g，杏仁10g，生石膏40g，夏枯草15g，蛇皮6g。14劑。

2012年11月3日三診：服藥初期痰喘明顯緩解，近期外感后咳喘加重，吸氣困難，氣急感，有白痰，耳廓脹痛，口角糜爛，舌紅、苔白，脈數(shù)。辨證屬熱毒蘊(yùn)結(jié)，肺氣失宣。治以清熱解毒、宣肺平喘。予四神煎、四妙勇安湯、黛蛤散加減，處方：

生黃芪30g，銀花30g，當(dāng)歸20g，生甘草10g，玄參20g，石斛30g，遠(yuǎn)志10g，石韋20g，川牛膝15g，蟬衣10g，蘆根30g，瓜子仁15g，膽南星10g，青黛4g，海蛤殼10g。7劑。

2012年11月11日四診：耳廓脹痛、咳喘、吸氣困難減輕，咳嗽，有清痰。后患者每半個(gè)月就診1次，咳喘、咳痰、吸氣困難等癥狀時(shí)有發(fā)作，但程度較前減輕。后續(xù)治療均在上方基礎(chǔ)上，根據(jù)出現(xiàn)的兼挾癥狀，加減調(diào)理?？却?、吸氣困難癥狀明顯改善，耳廓脹痛未發(fā)作，體重增加10余斤，目前患者病情穩(wěn)定。

1.2 霍某某，女，55歲。2011年10月16日初診

患者2年前耳廓增厚、發(fā)紅、腫脹、觸痛，伴鼻梁塌陷，聲音嘶啞，咳嗽，咳白色泡沫痰，活動(dòng)后氣促，常于夜間憋醒，伴出汗、紫紺、呼吸困難。電子喉鏡及CT檢查示氣管上端下喉區(qū)可見管壁周圍組織增厚，管腔稍窄。肺功能示中度限制性通氣功能障礙，彌散功能正常。外院診為“復(fù)發(fā)性多軟骨炎”，予糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A等免疫抑制劑，行氣管狹窄切除+成形術(shù)，術(shù)中置入支架擴(kuò)張。術(shù)后仍有不適故前來就診?？滔拢盒赝?，咳嗽，咳痰色黃，潮熱，汗出，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：斷耳瘡（熱毒蘊(yùn)結(jié)）。治則為清熱通絡(luò)、宣肺化痰。予四神煎加減，處方：

生黃芪30g，石斛30g，銀花30g，遠(yuǎn)志9g，川牛膝15g，紫河車10g，百合30g，天竺黃10g，石韋20g，黃芩10g，魚腥草10g，當(dāng)歸20g，玄參20g，生甘草10g，膽南星10g。30劑。

2012年1月29日二診：咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，但痰中有鐵銹色，食欲差，消瘦，眠差，汗多，心慌，冷熱不定，舌紅、苔少，脈沉細(xì)。辨證屬腎陰陽不足、虛火上炎。治以溫腎陽，補(bǔ)腎精，瀉腎火，調(diào)沖任。予二仙湯、四妙勇安湯加減，處方：

仙茅10g，仙靈脾10g，巴戟天10g，黃柏10g，知母10g，當(dāng)歸20g，銀花30g，玄參20g，石葦20g，生甘草10g，三七粉2g，熟大黃6g，枳殼10g，百合30g，清半夏10g。7劑。

2012年2月5日三診：眠差，汗多，心慌較前明顯緩解，近日外感咳嗽痰多，呼吸憋氣無力，舌淡紅、苔薄黃，脈沉細(xì)。辨證屬毒熱蘊(yùn)肺。治以宣肺化痰，清熱解毒。予黛蛤散、四妙勇安湯加減，處方：

青黛4g，海蛤殼10g，銀花30g，玄參30g，當(dāng)歸10g，黃芩10g，石韋20g，魚腥草20g，蘆根20g，冬瓜子15g，桃仁10g，車前子30g，膽南星10g，炙甘草10g。30劑。

2012年3月11日四診：服藥后咳嗽、咳痰明顯緩解，間斷自覺頭暈，睡眠欠佳，血壓不穩(wěn)，手足抽筋，消瘦，汗多，咳痰。舌紅、苔薄黃，脈弦滑。辨證屬腎陰陽不調(diào)、熱毒蘊(yùn)肺。治療以調(diào)補(bǔ)腎之陰陽，清熱解毒化痰。處方：

（1）仙茅10g，仙靈脾10g，巴戟天10g，黃柏10g，知母10g，當(dāng)歸10g，青黛4g，海蛤殼10g，膽南星10g，魚腥草20g，車前子30g，黃芩10g。

（2）生黃芪30g，石斛30g，銀花30g，遠(yuǎn)志10g，川牛膝15g，百合30g，石韋20g，百部10g。

上2方交替使用。

患者癥狀緩解。此后治療則以調(diào)理陰陽、清熱解毒、通絡(luò)化痰為法，以二仙湯、四神煎、四妙勇安湯、黛蛤散等方劑化裁，共服藥100余劑，患者病情平穩(wěn)。

2 討論

由于RP以耳部癥狀為主要臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)“斷耳瘡”范疇。房師分析其病位在肝（膽）、脾（胃）、心經(jīng)，病機(jī)為先天稟賦不足，加之后天調(diào)護(hù)不足，臟腑功能失調(diào)，內(nèi)生之熱毒、痰濕，腐而生熱，循肝膽經(jīng)上行于耳。本病發(fā)作時(shí)耳廓紅腫熱痛，嚴(yán)重者滲液、潰膿、壞死，符合熱毒的發(fā)病特點(diǎn)。房師一貫運(yùn)用中醫(yī)理論來認(rèn)識(shí)西醫(yī)的病因病機(jī)。RP被公認(rèn)為是針對(duì)軟骨蛋白的異常細(xì)胞免疫反應(yīng)，患者體內(nèi)存在異常的細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)，房師認(rèn)為此細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)均屬于中醫(yī)“內(nèi)毒”范疇，因此“熱毒傷絡(luò)”是本病的病機(jī)關(guān)鍵，故以清熱解毒為治療大法。他喜用四妙勇安湯、四神煎加減治療。方中以金銀花清熱解毒、祛風(fēng)通絡(luò)；當(dāng)歸活血養(yǎng)血；玄參清熱滋陰；黃芪、石斛、川牛膝益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)其本之虛；遠(yuǎn)志可搜剔絡(luò)脈、骨骱之痰濁。兩方雖配伍簡單，但清熱、滋陰、解毒、活血、化痰，用藥雖少而多面顧及，可謂思慮周全。

四神煎原是中醫(yī)治療鶴膝風(fēng)的專方，現(xiàn)代用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌炎、支氣管哮喘、糖尿病周圍神經(jīng)病變均有很好的療效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為四神煎對(duì)多種原因引起的免疫性疾病有較好的治療作用，其機(jī)制是能使病變組織炎性滲出減少，吸收增加，抑制致炎物質(zhì)如TNF-α、IL-6的釋放等[1]。四妙勇安湯原是治療血栓閉塞性脈管炎的專方，現(xiàn)代用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌梗死、亞急性甲狀腺炎、糖尿病足、蕁麻疹性血管炎、心力衰竭、腦卒中等多種疾病。李氏等[2]研究證明四妙勇安湯能降低血栓閉塞性脈管炎模型大鼠的TNF-α、IL-6和CRP等炎癥因子含量。張氏等[3]研究證明四妙勇安湯能降低動(dòng)脈粥樣硬化模型家兔的白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子α、單核細(xì)胞趨化因子的含量，從而抑制炎癥反應(yīng)。可見上述兩方具有抑制多種致炎因子的作用，在多種自身免疫病中發(fā)揮了作用，可以認(rèn)為是中醫(yī)的免疫抑制劑。

房師的臨證思路是先辨病，結(jié)合專病特點(diǎn)，選用專方，再根據(jù)個(gè)體差異辨證治療。治療上述2例患者均先辨病為RP，根據(jù)RP熱毒傷絡(luò)的特點(diǎn)，選用既有解毒通絡(luò)，又有免疫抑制作用的四神煎、四妙勇安湯調(diào)節(jié)免疫，治療疾病的根本，然后在專方基礎(chǔ)上根據(jù)個(gè)體情況辨證治療。

案1患者的特點(diǎn)為氣道狹窄嚴(yán)重，表現(xiàn)為喉中痰鳴、喘促、吸氣困難。房師認(rèn)為是病久內(nèi)舍于肺，肺氣不宣，痰濁阻肺則見咳喘、吸氣困難。針對(duì)本患痰濁阻肺明顯的特點(diǎn)，在治療主病的基礎(chǔ)上加用麻杏石甘湯、黛蛤散、瀉白散。麻黃開達(dá)肺氣，重用石膏急清肺熱以存陰，杏仁宣降肺氣，共奏清肺化痰平喘之功。青黛清肺、肝之熱，涼血解毒，蛤殼清瀉肺熱、化稠痰，2藥合用為成方黛蛤散，是治痰熱咳嗽的名方。桑白皮清瀉肺熱，平喘止咳，地骨皮降肺中伏火?，F(xiàn)代藥理研究表明，麻杏石甘湯有調(diào)節(jié)免疫、解熱、平喘、鎮(zhèn)咳等作用；黛蛤散對(duì)炭疽桿菌、志賀氏痢疾桿菌、金黃色葡萄球菌等均有抑制作用。案2患者置入支架后呼吸困難有所減輕，但仍有咳嗽、咳痰以及心煩、潮熱、汗出、失眠、手腳抽筋、麻木等更年期癥狀。房師認(rèn)為該患腎陰陽倶損，沖任二脈經(jīng)氣虧虛，氣血運(yùn)行不暢或經(jīng)脈失養(yǎng)，故出現(xiàn)手腳抽筋、麻木等癥狀；腎精不足、虛火上炎、心神失養(yǎng)則失眠、汗出。房師選調(diào)理陰陽的二仙湯治療，專事調(diào)補(bǔ)沖任，燮理陰陽，以平為期。同時(shí)二仙湯可通過調(diào)節(jié)丘腦—垂體—性腺軸的功能，促進(jìn)自身性腺分泌性激素增加，改善更年期癥狀，而無性激素的副作用。

[1]考希良，李嘉慶，李賽，等.四神煎對(duì)佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠細(xì)胞因子的影響.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，26（4）：777

[2]李娜，曲曉波，藺爽，等.四妙勇安湯對(duì)大鼠血栓閉塞性脈管炎的抗炎作用及其機(jī)制.吉林大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2003，39（2）：264

[3]張軍平，許穎智，李明，等.四妙勇安湯對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化模型兔氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)的影響.中醫(yī)雜志，2010，51（1）：72

編輯：韋杭吳寧

R681.305

A

1672-397X（2014）02-0056-03

潘崢（1969-），女，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，從事風(fēng)濕病的中西醫(yī)治療研究。gaozhenpeng@vip.sina.com

2013-10-29