苗青 朱娟娟 叢曉東 王書臣 張瓊

（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091）

中醫(yī)藥治療慢性咳嗽的若干問題探討

苗青 朱娟娟 叢曉東 王書臣 張瓊

（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091）

慢性咳嗽是臨床常見的疾病，目前中醫(yī)藥治療有一定優(yōu)勢，但仍然有一些問題亟待解決，如外感內(nèi)傷的分類方法不適用于慢性咳嗽，“微寒微咳”病因病機的內(nèi)涵，辛溫方藥在慢性咳嗽治療中的重新定位，濕熱咳嗽不應(yīng)被忽視等方面，對以上問題進行初步探討，有助提高臨床療效。

慢性咳嗽 中醫(yī)病機 中醫(yī)藥療法

我國的慢性咳嗽病因調(diào)查顯示，咳嗽變異性哮喘占32.6%，其他依次為上氣道咳嗽綜合征（18.6%）、嗜酸性支氣管炎（17.3%）、過敏性咳嗽（13.2%）、胃食道反流性咳嗽（4.6%）及其他原因所致的咳嗽（13.7%）[1]。因而，慢性咳嗽逐漸成為研究熱點。慢性咳嗽不僅影響身體健康，其不良影響還涉及心理及社會等諸多方面，從而引起生活質(zhì)量下降。調(diào)查顯示，頻繁的咳嗽未得到很好的控制、咳嗽引起的厭煩情緒、咳嗽引起的尷尬、擔心患有諸如肺癌、肺結(jié)核等嚴重疾病等心理問題構(gòu)成了慢性咳嗽患者生活質(zhì)量下降的重要原因[2]。慢性咳嗽屬于中醫(yī)學“久咳”、“久嗽”、“頑固性咳嗽”范疇，由于缺乏有效的西醫(yī)治療藥物，中醫(yī)藥在慢性咳嗽的治療中扮演了越來越重要的角色，但仍存在著一些重要的問題需要解決?，F(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻就慢性咳嗽治療中的若干問題進行探究，以期有助于臨床療效的提高。

1 外感內(nèi)傷的分類方法不適用于慢性咳嗽

對于咳嗽的分類方法，明朝張景岳總結(jié)為“咳嗽之要，止唯兩證，一曰外感，一曰內(nèi)傷”，可謂提綱挈領(lǐng)而被廣泛用于中醫(yī)教科書的編寫。這一分類方法對于初學者易于掌握，但對于咳嗽，尤其是慢性咳嗽的臨床治療則存在很大的缺陷。洪廣祥教授[3]指出：“從臨床實際來看，外感內(nèi)傷的證候分類已難以覆蓋咳嗽證候的全部，明顯影響臨床的有效指導。”回顧《內(nèi)經(jīng)》的咳嗽分類方法，是按臟腑進行分類，并提出了“五臟六腑皆令人咳”的著名論斷，至今被鐘南山院士等[4]西醫(yī)同道所認可而愈發(fā)顯得精辟，具體分為肺咳、脾咳等五臟咳與胃咳、膽咳、膀胱咳等六腑咳。其后《諸病源候論》分為十咳，包括風咳、寒咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、腎咳、膽咳、厥陰咳，即除了五臟咳外，補充了厥陰咳及其臨床表現(xiàn)，六腑咳只保留了膽咳，又增加了風咳、寒咳及支咳。《外臺秘要方》（許仁則），即按病因病機分為熱嗽、冷嗽、肺氣嗽、飲氣嗽四種。另外在諸多醫(yī)書中還有按時間分成新咳（卒咳嗽）、久咳者。以上是歷史上四種主要的咳嗽分類方法。

而近年發(fā)表的“咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見”中也明確提出了咳嗽的病因已不局限于外感與內(nèi)傷[5]，尤其是亞急性和慢性咳嗽。此類咳嗽涉及的疾病范圍廣，外感、內(nèi)傷癥狀均不明顯，每遇冷空氣、異味刺激等因素誘發(fā)或加重，難以按外感、內(nèi)傷論治。又因外感和內(nèi)傷咳嗽之間存在相互關(guān)聯(lián)，有時難以截然分開，故取消傳統(tǒng)咳嗽分類的內(nèi)傷、外感咳嗽，而一并論之。可見外感、內(nèi)傷分類方法的局限性已被廣泛認識。因此，我們認為有必要進行總結(jié)整理，在《內(nèi)經(jīng)》和《諸病源候論》的基礎(chǔ)上構(gòu)建新的慢性咳嗽中醫(yī)病證分類體系。

2 “微寒微咳”病因病機與溫潤止咳法的再認識

《內(nèi)經(jīng)》不僅提出了“五臟六腑皆令人咳”，同時在病因上尤其重視寒邪致病的重要性，強調(diào)“形寒飲冷則傷肺”；對于咳嗽的病因病機，《內(nèi)經(jīng)·咳論》提出“感于寒則受病，微則為咳”，《諸病源候論》在此基礎(chǔ)上提出：“肺感于寒，微者即成咳嗽，久咳嗽，是連滯歲月，經(jīng)久不瘥者也?！钡拔⒑⒖取辈C并沒有引起過多的重視，至清代程鐘齡才又明確提出“微寒微咳，咳嗽之因?qū)儆陲L寒者，十居其九”。針對“微寒微咳”的慢性咳嗽病機，《諸病源候論·咳嗽短氣候》提出：“夫氣得溫則宣和。”因此，治療咳嗽的藥物不能過熱，也不能過涼，須用溫潤之法，而以紫菀、百部、白前、桔梗等溫而不燥者為最佳藥品。

縱觀《外臺秘要方》中治療“久咳”的35首方劑，其中用藥頻次依次為桂心、干姜、紫菀、杏仁、甘草、款冬花、細辛、蜀椒、麻黃、桑白皮等，而目前多用的黃芩、生石膏等未出現(xiàn)，更有用紫菀、款冬花、百部根及生姜、白蜜等一二味藥治療多年不愈的“積年久咳”的方法，實開溫潤止咳之先河[6]。清代雷少逸《時病論》提出“溫潤辛金”（紫菀、百部、款冬花、陳皮、苦杏仁、松子仁、冰糖）治療干咳。清代程國彭《醫(yī)學心悟》創(chuàng)立止嗽散（荊芥、桔梗、陳皮、紫菀、百部、白前、甘草），程氏稱此方主治“諸般咳嗽”，“溫潤和平，不寒不熱，既無攻擊過當之虞，大有啟門驅(qū)賊之勢。是以客邪易散，肺氣安寧”，故止嗽散可稱為溫潤止咳法的代表方劑，頗受后世推崇。

岳美中針對“氣管炎咳嗽夜甚，喉癢胸悶多痰，日久不愈者”創(chuàng)制的鋤云止咳湯，即是在止嗽散基礎(chǔ)上加味[7]。國醫(yī)大師方和謙治療慢性咳嗽的101例醫(yī)案中徑用止嗽散者32例次[8]；再檢索治療慢性咳嗽的現(xiàn)代文獻，用止嗽散加減治療慢性咳嗽的報道最為多見。因此，溫潤止咳法是治療慢性咳嗽的有效方法。

3 辛溫方藥在慢性咳嗽治療中的再定位

3.1 金沸草散出自《太平惠民和劑局方》，由旋覆花、麻黃、前胡、荊芥穗、甘草、半夏、赤芍組成。陳修園《醫(yī)學從眾錄》治療咳嗽時提出：輕則六安煎，重則金沸草散。著名老中醫(yī)江爾遜[9]對此方治療慢性咳嗽更是推崇有加：“亦無論表里寒熱虛實，恒喜用此方化裁。有病者咳嗽纏綿數(shù)月，遍用中西藥物乏效，服此湯數(shù)帖而痊。余因嘆其佳妙而授他人，以至輾轉(zhuǎn)傳抄，依樣畫葫蘆，竟亦屢有霍然而愈者?！薄叭麸L寒咳嗽，不論久暫，可徑用本方”，“通治諸般咳嗽，尤適用于久咳不已而諸藥罔效者”。并強調(diào)其中旋覆花、赤芍與甘草是不可挪移之品。同樣國醫(yī)大師朱良春自擬治療慢性咳嗽經(jīng)驗方旋覆夏麻芍草湯（旋覆花8g，生半夏6～10g，生麻黃1.5g，茯苓6g，生姜3片，生白芍、甘草各3g）[10]，以此方“通治風寒久咳，凡因中西醫(yī)誤治之外感風寒久咳不愈者，毋于無論新久虛實或寒熱夾雜，甚至纏綿數(shù)月或半年未見化燥化火者，或遍用中西諸藥未效者，投此方效驗如神”，細觀其方藥組成與金沸草散頗為相合。近年來以此方治療感染后咳嗽、咳嗽變異性哮喘、頑咳、喉源性咳嗽的報道屢見不鮮。

3.2 射干麻黃湯、小青龍湯與三拗湯射干麻黃湯是治療哮喘喉鳴的主方，同時也是治療咳嗽變異性哮喘的重要方劑。陳照南[11]對射干麻黃湯治療小兒咳嗽變異性哮喘進行的Mata分析，符合納入標準的7篇文章中共收入病人470例，應(yīng)用射干麻黃湯252例，總優(yōu)勢比（OR）=2.99，95%置信區(qū)間（CI）為（1.90～4.71），合并效應(yīng)檢驗Z=4.71（P＜0.00001），差異有統(tǒng)計學意義。臨床證據(jù)表明，射干麻黃湯治療小兒咳嗽變異性哮喘有效。同時，該方治療喉源性咳嗽也有很好的療效。

小青龍湯是治療咳嗽變異性哮喘的重要方劑，并對鼻后滴漏綜合征也有很好的療效[12]。

三拗湯僅由麻黃、杏仁、甘草組成，多將其歸入風寒外感咳嗽治療中，但戴思恭《證治要訣》及尤在涇《金匱翼》中俱謂“經(jīng)年累月，久咳不愈，余無他證者，得三拗湯恒愈。”說明辛溫宣肺治法不僅為外感而設(shè)，對于久咳也是重要的方法?，F(xiàn)代常以三拗湯治療多種慢性咳嗽[13]，如嗜酸性粒細胞支氣管炎[14]、咳嗽變異性哮喘等[15]。

3.3 半夏瀉心湯與理中湯《內(nèi)經(jīng)》將咳嗽的病機總結(jié)為“聚于胃，關(guān)于肺”，可見脾胃與肺的關(guān)系密切，脾胃不和是導致慢性咳嗽的重要原因。《醫(yī)學真?zhèn)鳌分^：“手太陰屬肺金，天也；足太陰屬脾土，地也……今脾土內(nèi)虛，土不勝水，致痰涎上涌，地氣不升，天氣不降，而為咳?！爆F(xiàn)代研究證明胃食管反流病是引起慢性咳嗽的重要原因，除慢性咳嗽外，常見納差、心下痞、腹脹、反酸、大便不調(diào)等。王書臣教授常以半夏瀉心湯治療慢性咳嗽，并將人參改為南沙參，以益氣養(yǎng)陰化痰，并能制約干姜、半夏之溫燥之性[16]。黃進等[17]以該方加旋覆花、紫菀、百部、桔梗、細辛、五味子、杏仁治療慢性咳嗽93例，臨床控制42例，顯效31例，提示半夏瀉心湯為治療慢性咳嗽的有效方劑。

另外理中湯也是健脾溫肺，治療慢性咳嗽的重要方法。林琳[18]總結(jié)此類患者的癥狀特點是：（1）頑固性咳嗽，多種抗生素或中藥止咳藥均無效；（2）痰多呈泡沫狀，易咯出；（3）大便澹爛或泄瀉；（4）舌質(zhì)暗淡，白膩苔，脈沉細弱。辨證應(yīng)屬脾胃虛寒，痰濁內(nèi)阻犯肺，故以理中湯加味溫中健脾、燥濕化痰，痰濁祛除，肺氣宣肅自如，則咳嗽自止。楊鳳仙等[19]以理中丸加味治療86例慢性咳嗽（黨參15g，白術(shù)10g，干姜10g，炙甘草10g，細辛5g，五味子10g，杏仁10g，前胡10g，紫菀10g，百部10g），取得了很好的療效。我們認為理中湯不僅有溫脾胃、補土生金之意，更有溫肺陽作用。程松等[20]總結(jié)肺陽虛證咳嗽的特點：（1）久咳無力，聲低氣怯，喘息氣短，面色白或顏面虛浮。（2）背畏寒，形寒肢冷，對陰冷刺激較敏感，尤在天氣轉(zhuǎn)冷時咳嗽發(fā)作或加劇，常自汗出，易感冒。（3）咳痰清稀，如水或夾有泡沫，痰多易咯或干咳無痰。（4）口淡不渴或渴喜熱飲或欲漱不咽，小便色清，大便自利。（5）舌質(zhì)淡或舌體胖大有齒痕，或舌質(zhì)暗淡、苔薄而潤，甚則伸舌欲滴。（6）脈沉或弱，或緩滑，虛而無力，寸脈不及。其中背畏寒為寒飲停聚上焦的特有癥狀。此類患者是理中、甚至附子理中湯的適應(yīng)證候。

4 濕熱咳嗽不應(yīng)被忽視

濕熱致咳也是慢性咳嗽的常見證型，《內(nèi)科學》教材中未作表達，可能把它歸在痰濕咳嗽中。但這種表達是不盡合理的。痰濕咳嗽與濕熱郁肺咳嗽是不同的，應(yīng)在慢性干咳門中單列門戶[21]。歸納起來濕熱咳嗽具有以下特點：（1）濕熱病具有來緩去遲的特點，濕熱咳嗽也不例外，濕熱相合，如油入面，難以分解，因此濕熱咳嗽病程較長，且反復(fù)纏綿難愈，牽延數(shù)周或數(shù)月甚至更長時間。（2）濕熱咳嗽特點：①咳聲重濁、有痰：如濕邪重則往往痰量較多。②干咳無痰或痰黏難出，有的表現(xiàn)為痙攣性咳嗽。尤其在熱重于濕的病人，此為濕熱相蒸、肺氣郁閉之候，切不可因干咳無痰，就做陰虛論治，舌苔厚膩是辨證的關(guān)鍵。③濕熱咳嗽有的表現(xiàn)為陣咳、頻咳，有的表現(xiàn)為晨咳，但也有的表現(xiàn)為晝夜均咳，如薛生白《濕熱病篇》：“濕熱證，咳嗽晝夜不安?！保?）兼挾證多?？梢娦貝灒淦?，咽喉不爽、或痛或癢，咽癢則咳，口干不欲飲，便溏不爽，身體困怠，納呆，午后身熱等癥狀，但也有病人無兼挾癥狀，只表現(xiàn)為慢性咳嗽。（4）舌質(zhì)紅而苔白厚膩或黃膩[22]。洪廣祥教授[21]指出嗜酸性粒細胞性支氣管炎，臨床表現(xiàn)多見濕熱郁肺證候，應(yīng)用宣濕透熱方藥可獲較好療效，臨床常用麻黃連翹赤小豆湯加減進行治療。我們在臨床上運用麻黃苡甘湯合止嗽散亦取得了滿意療效。其他如用甘露消毒丹、三仁湯、千金葦莖湯治療咳嗽的也屢見報道[22]。

5 結(jié)語

綜上所述，對慢性咳嗽的中醫(yī)治療，我們認為以下幾點值得重視：（1）辛溫宣肺至為重要，在溫病學派形成之前，往往以辛溫之劑治療溫病，這是不對的；但今天的情況恰恰相反，多以辛涼（或寒涼）劑治風寒，而畏用辛溫劑，使輕病變重，甚或長期不愈。（2）不能見咳止咳，應(yīng)特別重視脾胃及腎等臟腑之間的關(guān)系，才能提高療效。（3）久咳未必多虛，濕熱邪氣致咳尤其不可濫補。

[1]Lai K，Chen R，Lin J，et al.A prospective，multicenter survey on causes of chronic cough in China.Chest，2013，143（3）：613

[2]劉坡.慢性咳嗽患者生活質(zhì)量初步研究及臨床價值的探討.臨床醫(yī)藥實踐，2010，19（5B）：618

[3]洪廣祥.慢性咳嗽中醫(yī)藥治療再探討.中醫(yī)藥通報，2010，9（3）：10

[4]鐘南山，賴克方．共同努力提高國內(nèi)慢性咳嗽的診斷水平．中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（6）：401

[5]中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會.咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見（2011版）.中醫(yī)雜志，2011，52（10）：896

[6]苗青，王京菊，張文江，等.《外臺秘要方》治療慢性咳嗽方藥探析.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2011，17（3）：317

[7]羅澤民.鋤云止咳湯治療支氣管炎120例療效觀察.安徽中醫(yī)臨床雜志，2003，15（3）：213

[8]曹銳.方和謙辨治咳嗽醫(yī)案分析.北京中醫(yī)藥，2012，31（1）：26

[9]江爾遜.金沸草散瑣言.四川中醫(yī)，1986（1）：13

[10]邱志濟，朱建平，馬璇卿.朱良春治療外感久咳的經(jīng)驗和特色選析.遼寧中醫(yī)雜志，2002，29（1）：8

[11]陳照南.射干麻黃湯治療小兒咳嗽變異性哮喘的系統(tǒng)評價及Meta分析.中國實驗方劑學雜志，2012，18（19）：1

[12]周文瑾，覃冠鍛，彭清華，等.小青龍湯加減治療鼻后滴漏綜合征的療效觀察.四川中醫(yī)，2013，31（4）：122

[13]肖欽，居來提·艾買提.止嗽散合三拗湯加減治療慢性咳嗽的臨床療效.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2012，26（7）：24

[14]李光，陳昆，王春雨.三拗湯加味治療嗜酸粒細胞性支氣管炎31例療效觀察.云南中醫(yī)中藥雜志，2011，32（1）：25

[15]沈明，黃婉華，沈立.三拗湯加味治療咳嗽變異性哮喘56例.河南中醫(yī)，2010，30（3）：249

[16]韓克華.王書臣運用半夏瀉心湯化裁治療慢性咳嗽經(jīng)驗.中醫(yī)雜志，2009，50：76

[17]黃進，劉八一，鄧小敏.半夏瀉心湯化裁治療慢性咳嗽.廣西中醫(yī)學院學報，2005，8（2）：44

[18]林琳.附子理中湯加味治愈頑固性咳嗽3例.按摩與導引，1991，5：41

[19]楊鳳仙，黃振炎.理中丸治療慢性咳嗽86例.福建中醫(yī)藥，2004，35（4）：31

[20]程松，趙珍，吳繡蓮.從肺陽虛論治咳嗽.杏林中醫(yī)藥，2012，32（10）：980

[21]洪廣祥.慢性干咳治療之我見.中華中醫(yī)藥雜志，2006，21（6）：344

[22]魏鵬草，苗青，樊茂蓉，等.濕熱咳嗽證治探討.中華中醫(yī)藥雜志，2010，25（12）：2028

編輯：傅如海

R256.11

A

1672-397X（2014）02-0011-03

苗青（1967-），男，醫(yī)學碩士，主任醫(yī)師，主要從事慢性咳嗽及呼吸疑難病的中醫(yī)臨床及科研工作。

張瓊，zhangq810@263.net

2013-09-15