王宏悅(第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院門診部,上海200433)

肺癌合并上腔靜脈綜合征患者的護理

王宏悅
(第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院門診部,上海200433)

目的 探討肺癌合并上腔靜脈綜合征(superior vena cava syndrome,SVCS)患者的的護理方法。方法 回顧性分析并總結第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院2013年6－10月收治的19例肺癌合并SVCS患者的臨床資料。結果 19例患者手術后恢復順利,術后未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。結論 手術是治療肺癌合并SVCS最有效的方法,精心周到的護理有利于患者順利度過圍術期。

肺癌;上腔靜脈綜合征;圍術期;護理

上腔靜脈綜合征(superior vena cava syndrome,SVCS)是肺癌的嚴重并發(fā)癥。肺癌患者一旦并發(fā)SVCS,絕大多數(shù)患者會在短期內(nèi)(3個月)病死,常規(guī)的化療、放療效果極差。為此,2013年6－10月,第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院對收治的19例肺癌合并SVCS患者實施了肺癌切除并擴大全上腔靜脈(部分上腔靜脈壁)切除和上腔靜脈重建術,臨床效果較好,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年6－10月,第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院收治的肺癌合并SVCS患者19例,其中男12例、女7例,年齡46～69歲,平均(58.6±1.21)歲;鱗癌13例,腺癌5例,腺鱗癌1例,均為右肺上葉中心性肺癌直接侵犯上腔靜脈,其中3例為肺癌侵及上腔靜脈并伴有腫瘤在上腔靜脈腔內(nèi)形成癌栓。本組患者手術適應證的選擇標準:(1)患者一般情況及各器官功能良好,能耐受手術;(2)經(jīng)臨床檢查CT或MRI及全身骨掃描確定腫瘤局限于一側胸腔而無對側胸腔和遠處轉移;(3)為非小細胞肺癌者;(4)左右無名靜脈和上腔靜脈內(nèi)無血栓形成;(5)肺癌侵犯上腔靜脈超過上腔靜脈周徑的1/3以上;(6)肺癌侵犯上腔靜脈,入上腔靜脈內(nèi)或已在上腔靜脈內(nèi)形成癌栓。

1.2 方法 本組19例患者均在全身麻醉氣管插管下行支氣管肺動脈袖狀成型肺葉切除、全上腔靜脈切除及人造血管置換術。采用美國Gore Tex公司生產(chǎn)的帶環(huán)聚四氟乙烯膨體人造血管(靜脈血管)。

1.3 結果 本組患者手術后恢復順利,未發(fā)生嚴重術后并發(fā)癥,術后24～72 h內(nèi)上半身水腫、頸靜脈怒張等SVCS的臨床表現(xiàn)消失,術后上腔靜脈造影顯示上腔靜脈通暢。術后有2例并發(fā)肺部感染,2例并發(fā)心律失常,1例切口感染,經(jīng)治療后均痊愈出院。

2 護理

2.1 心理護理 本組患者因病情發(fā)展迅速,臨床癥狀明顯,對手術治療及治療效果不了解,患者均有不同程度的焦慮、恐懼或絕望心理,針對這種情況,妥善的圍術期心理護理已成為外科治療中一個重要環(huán)節(jié)。2.1.1 建立良好的護患關系 緩解和消除患者(及家屬)焦慮的最好辦法是建立良好的護患關系,使患者在正視自己疾病的基礎上,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護理人員通過親切和藹的態(tài)度,富有禮貌的言談舉止及嫻熟的護理技術操作等,使患者及家屬充分感受到自己被尊重和愛護,從而對護理人員產(chǎn)生信任感。

2.1.2 針對病情特點做好術前心理護理 (1)有計劃地向患者做好解釋工作,根據(jù)其年齡、性別、職業(yè)、經(jīng)歷、文化修養(yǎng)、家庭社支持及其對病情的認知程度等,有針對性地進行心理疏導。(2)向患者展示醫(yī)院先進的醫(yī)療設備及科學技術力量,介紹手術醫(yī)生精湛的醫(yī)術,并以患者可以理解的方式告知其手術的目的、意義、方法、麻醉方式、手術預期的效果、對身體器官功能的影響、如何對待術中術后可能出現(xiàn)的問題及遇到這些問題該如何處理(即配合注意事項)等,并鼓勵患者提出問題,給予耐心解答。對一些不便對患者交待的病情及手術危險性,需詳細向家屬說明。(3)選擇合適的同種病癥恢復期患者,讓其現(xiàn)身說法,詳細介紹自己患病后的思想變化過程,術后的親身體會,以增強患者的治療信心,在心理上有所準備。本組患者通過以上護理干預,增強了治療的信心和決心,在術前做到心中有數(shù),均表示要堅持配合治療,與醫(yī)護人員一起共度手術難關,爭取順利康復,以良好的心態(tài)配合手術治療和護理。

2.2 做好術前護理 除按常規(guī)協(xié)助患者完成各項術前檢查和準備外,護理人員須特別注意以下幾個方面。

2.2.1 預防和控制感染 SVCS患者,常因支氣管阻塞,而排痰不暢,易合并呼吸道和肺部感染。而上腔靜脈梗阻、肺部淋巴回流受阻也增加了肺部感染的機會,因此,預防肺部感染發(fā)生十分重要。呼吸道感染是肺手術后發(fā)生呼吸功能不全的常見因素,護理人員需向患者說明預防肺部感染的重要性,要求患者戒煙,教會患者深呼吸(縮唇呼吸及膈肌呼吸)及有效咳嗽、咳痰的方法,對有肺部感染的患者積極行抗感染治療。本組患者除2例年齡較大、機體免疫力低下的患者在術后有肺部感染外,其余患者均未發(fā)生相關感染。

2.2.2 預防并發(fā)癥 本組患者臨床表現(xiàn)有面部浮腫16例,呼吸困難8例,咳嗽18例,上肢腫脹11例,頭痛5例,上半身淺靜脈怒張15例。因此,護理人員應采取以下措施:(1)將患者安置于合適的體位,讓患者適當臥床休息,采取半坐臥位,利用重力作用促進頸部靜脈回流,減輕水腫同時有利于肺擴張,改善呼吸困難。(2)遵醫(yī)囑給予利尿藥,給予患者低鹽飲食,必要時遵醫(yī)囑給予利尿藥,以減輕水腫。對使用利尿藥的患者,需準確記錄24 h尿量,并注意監(jiān)測電解質(zhì)的變化,觀察患者顏面部、頸部及雙上肢皮膚淤血、水腫和胸部淺靜脈曲張癥狀,了解上腔靜脈壓力的變化。(3)皮膚和黏膜的護理,面頸部腫脹及結膜充血使皮膚及黏膜抵抗力降低,易受損傷和感染,應加強皮膚及黏膜護理,保持床鋪平整清潔,眼睛分泌物多時及時清理,且保持病室溫度及濕度適宜,光線適宜,避免強光刺激造成患者眼睛不適。(4)因上腔靜脈回流受阻,應選擇下肢靜脈輸液,避免加重癥狀和導致靜脈炎。(5)對有呼吸困難者,給予吸氧,以提高血氧飽和度。

2.3 術后患者的護理 本組患者是在全身麻醉氣管插管下行支氣管肺動脈袖狀成型肺葉切除、全上腔靜脈切除、人造血管置換術,術后上腔靜脈壓力立即從術前的54～69 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)降至9～15 mm Hg。因此,術后回心血量增加,心臟前負荷增大,針對這種情況,術后護理需注意以下幾個方面。

2.3.1 維持血流動力學的穩(wěn)定 (1)密切觀察患者生命體征及病情變化,測心率、血壓、脈搏,給予心電監(jiān)護,及早發(fā)現(xiàn)心功能不全的情況。本組患者中僅有2例患者偶發(fā)心房纖顫,經(jīng)及時處理后好轉。(2)患者使用洋地黃類強心藥時,需密切監(jiān)測其心率的變化,早期發(fā)現(xiàn)洋地黃中毒癥狀。(3)控制輸液量和速度,每天體液負平衡500 ml左右,以免增加心臟負擔。(4)使用利尿劑的患者需記錄24 h尿量,并按時準確補鉀,同時監(jiān)測血液電解質(zhì)變化,尤其是血鉀的變化。

2.3.2 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測 (1)吸氧,保持血氧飽和度在95%以上。(2)保持胸腔閉式引流通暢,促使余肺盡早擴張。(3)鼓勵和協(xié)助患者排痰,保持呼吸道通暢。(4)合理使用呼吸機。本組9例患者因病情需要,使用了人工機械通氣,對使用呼吸機的患者,做好帶機的護理,觀察患者胸廓的呼吸動度,聽診雙肺呼吸音,并定期血進行氣分析,調(diào)整呼吸機參數(shù),一般帶機24～36 h后停機(年齡大的帶機時間稍長)。(5)停呼吸機,拔氣管插管后,給予鼻導管吸氧。(6)保持呼吸道通暢,定時協(xié)助拍背咳痰,給予鹽酸氨溴索霧化吸人。

2.3.3 做好抗凝治療的監(jiān)測 行肺葉除、全上腔靜脈切除及人造血管置換術的患者需終生抗凝治療,以防出血、血栓形成或栓塞發(fā)生。(1)抗凝藥物給藥時間和劑量。術后1～2 d(拔除胸腔引流管后)即按醫(yī)囑給小劑量華法林2.5～3.0 mg/d口服,并監(jiān)測凝血酶原時間。(2)維持抗凝強度在1.5～2.0范圍內(nèi),由于華法林治療劑量與中毒量非常接近,因此,監(jiān)測抗凝強度十分重要。與抗凝治療有關的出血與栓塞是危及患者生命最嚴重的并發(fā)癥,在治療護理過程中應注意:保證患者服藥劑量的準確定時服用,并做詳細記錄;注意有無皮下瘀斑、出血及女性患者月經(jīng)量過多等情況,若有異常應及時通知醫(yī)生處理。本組患者中,有1例患者抗凝強度＞2.0,有出血傾向,經(jīng)及時調(diào)整用藥量后好轉。同時,需給予患者合理均衡的膳食,忌偏食,以免食物中維生素含量高而影響抗凝治療。和患者強調(diào)抗凝治療的重要性,是鞏固手術療效的保證。

3 小結

肺癌是發(fā)病率和病死率增長最快、對人類健康和生命威脅最大的惡性腫瘤。當前肺癌的治療仍然是以手術為主的多學科綜合治療,隨著麻醉及外科技術的進步,擴大了肺癌的手術適應證,肺切除加全上腔靜脈切除(部分上腔靜脈切除)人造血管置換術這一高難度手術就是擴大的肺癌手術切除之一。本組患者施行此手術取得了良好效果。筆者認為,除了精細的手術技巧外,還有賴于嫻熟細致的圍術期護理。

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(本文編輯:沈園園)

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.19.014

R734.2

A

1008-9993(2014)19-0046-02

2014-02-14

2014-06-19

王宏悅,本科,護師,主要從事臨床護理工作