陳淑華,姜建軍,馬誠芳,張曉婷,齊冰潔(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科,黑龍江哈爾濱150001)

老年前列腺增生致尿膿毒血癥患者的護(hù)理

陳淑華,姜建軍,馬誠芳,張曉婷,齊冰潔
(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科,黑龍江哈爾濱150001)

目的 探討老年前列腺增生致尿膿毒血癥患者的護(hù)理方法。方法 回顧性分析并總結(jié)2005年7月至2012年7月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科收治的55例前列腺增生致尿膿毒血癥患者的臨床資料。結(jié)果 經(jīng)治療與護(hù)理后,55例患者中,51例度過危險期后行前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate,TURP)或膀胱造瘺術(shù)痊愈出院,死亡4例,搶救成功率為94.61%。結(jié)論 早期發(fā)現(xiàn)及合理處理是老年前列腺增生致尿膿毒血癥救治成功的重要保證。

尿膿毒血癥;前列腺增生;護(hù)理

[Nurs J Chin PLA,2014,31(19):41-43]隨著人口老年化,因前列腺增生所致的下尿路梗阻性疾病的發(fā)病率逐年提高,與之相關(guān)的下尿路梗阻所致的尿膿毒血癥臨床上已不鮮見,且這類患者年紀(jì)較大,常合并其他身心疾病,故病死率較高[1]。以往的研究[2]表明,臨床上治療尿路梗阻所致的尿膿毒血癥患者,除及時有效的抗炎支持治療外,良好的護(hù)理干預(yù)在這類患者的康復(fù)過程中具有重要作用,然而在護(hù)理方面,許多經(jīng)驗尚需積累。

2005年7月至2012年7月,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科收治了55例前列腺增生致尿膿毒血癥患者,經(jīng)積極治療與護(hù)理,效果良好,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年7月至2012年7月,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科收治的老年前列腺增生致尿膿毒血癥患者55例,年齡59～81歲,平均(71.6±11.3)歲。所有患者均符合尿膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn):臨床上符合前列腺增生診斷出現(xiàn)尿潴留或殘尿量大于100 ml,符合膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],即均臨床表現(xiàn)為高熱(體溫在39℃以上);并有寒顫、心悸、煩躁不安,同時血壓降低(80/50 mm Hg以下) (1 mm Hg＝0.133 kPa),心率加快達(dá)110次/min以上;可有尿量減少。本組55例患者中,1例出現(xiàn)神智不清,呼吸深長,表現(xiàn)為過度換氣;2例出現(xiàn)血小板減少;5例有肝功能損傷,并有黃疸。所有患者均排除前列腺增生以外的其他導(dǎo)致膿毒血癥的可能因素。

1.2 治療方法 患者尿膿毒血癥診斷確立后,立即按尿膿毒血癥治療4條基本原則進(jìn)行治療:一是進(jìn)行早期復(fù)蘇、通暢呼吸道、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。依據(jù)中心靜脈壓、生命體征及尿量等指標(biāo)監(jiān)測決定輸液量,在血容量充足的前提下,靜脈給予血管活性藥,以保持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定及提高組織灌注量;二是早期足量使用廣譜抗菌藥物,并在早期立即采血進(jìn)行血細(xì)菌培養(yǎng)及中段尿細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗;三是及時控制或解除泌尿生殖道易感因素,盡快引流膀胱內(nèi)尿液,其中12例因尿管插入困難,急診行床旁膀胱穿刺造瘺術(shù),其余患者均行留置導(dǎo)尿;四是進(jìn)行膿毒癥特異性治療,個別患者應(yīng)用激素等特殊藥物,其中,早期給氧和有效的組織灌注、初始合理的抗菌藥物治療及控制或解除泌尿生殖道易感染因素是挽救尿膿毒癥患者的關(guān)鍵因素[4]。

1.3 結(jié)果 經(jīng)過積極治療及護(hù)理,55例患者中,51例在2～3 d內(nèi)逐漸停用升壓藥物,生命體征逐漸恢復(fù)正常,待體溫和血常規(guī)正常、血和尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性后停用抗生素;4例在入院后出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS),病情急劇進(jìn)展為感染性休克,雖經(jīng)全力搶救,患者仍然病死。血細(xì)菌培養(yǎng)報告:大腸埃希菌陽性32例,克雷伯菌陽性5例。死亡患者血細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果表明為多重耐藥銅綠假單胞菌感染。存活的51例患者中,其中31例行前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate,TURP),術(shù)后7～10 d康復(fù)出院;余20例中,8例保留膀胱造瘺管,另12例留置尿管者因狀態(tài)欠佳未行TURP術(shù),改行膀胱造瘺術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 前列腺增生致尿膿毒血癥患者均為高齡老人,常合并其他疾病,故病情變化快,所以對于各項指征的嚴(yán)密監(jiān)測是確保患者治療及時準(zhǔn)確的重要前提。必須嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,如心率、血壓、血氧飽和度等,關(guān)注送檢的實驗室檢測報告,及時與醫(yī)生溝通,以便醫(yī)生及時準(zhǔn)確調(diào)整治療方案,做到醫(yī)護(hù)配合默契。

2.2 心理護(hù)理 心理護(hù)理是促進(jìn)膿毒血癥患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。膿毒性休克患者在早期并無意識障礙,無論是在ICU還是在觀察室,對他們來說都是陌生環(huán)境,由于病情的需要,需進(jìn)行多種有創(chuàng)處置,其他諸如監(jiān)護(hù)檢測儀器的報警聲,醫(yī)護(hù)人員緊張忙碌的氛圍及與親人的隔離等,多種干擾因素疊加,會給患者造成巨大的壓力,導(dǎo)致患者出現(xiàn)恐懼、焦慮、脾氣暴躁,失去康復(fù)信心,不配合治療等不良心理反應(yīng)。因而,確?；颊咝睦頎顟B(tài)良好,是其康復(fù)的前提。護(hù)理人員進(jìn)行搶救操作的同時,需指定專人對患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評估,在行各種治療處置前要與患者做好充分的解釋和細(xì)致宣傳教育,耐心傾聽患者訴求并給予心理疏導(dǎo)。讓患者感受到尊重,情感上的需要得到滿足,激發(fā)患者樂觀自信的心理,使之能夠正確對待疾病,積極配合治療。

2.3 注意保暖 膿毒癥患者在進(jìn)行液體復(fù)蘇時需輸人大量液體,一部分患者由于肢端末梢循環(huán)不良,出現(xiàn)指端冰冷及低體溫,不利于患者恢復(fù)。因此,在進(jìn)行液體復(fù)蘇時,做好患者的保暖復(fù)溫非常重要。我們采用以下方法:首先是加蓋棉被同時應(yīng)用輸液加溫器,這樣可避免了較冷的液體進(jìn)入患者循環(huán)系統(tǒng);對于體溫不升的患者,進(jìn)一步使用了復(fù)溫毯,調(diào)節(jié)復(fù)溫毯至37～38℃。

2.4 保持各種引流管道通暢 (1)尿路引流管護(hù)理,這類老年人由于下尿路梗阻的原因,其常合并結(jié)石(本組有15例患者合并尿路結(jié)石),且常為質(zhì)軟的感染性結(jié)石,同時感染之尿液混濁,易至尿管或膀胱造瘺管堵塞,故必須及時發(fā)現(xiàn)及沖洗以預(yù)防和解除梗阻,以免加重病情。要定時檢查尿管是否通暢,必要時可進(jìn)行膀胱沖洗。(2)其他管道,如中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周留置的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)、中心靜脈壓及有創(chuàng)動脈監(jiān)測管道、漂浮導(dǎo)管等,必須妥善固定好,并保持通暢。尤其這類患者合并精神功能障礙的概率較高(本組10例出現(xiàn)精神癥狀),患者可出現(xiàn)不同程度的煩躁、多動,易發(fā)生靜脈置管及創(chuàng)腔引流管脫出、有時患者自行拔除了尿管,可致嚴(yán)重不良后果。必要時可使用約束帶,患者難以控制時可使用鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行預(yù)防。

2.5 加強(qiáng)口腔、會陰護(hù)理 前列腺增生致尿膿毒血癥患者,多為高齡,故口腔、會陰皮膚易形成潰瘍,保持口腔、會陰皮膚清潔對改善預(yù)后及生活質(zhì)量非常重要。我們用40℃溫水清洗患者皮膚,如分泌物較多時,可采用新潔爾滅進(jìn)行擦洗。督促患者家屬保持患者衣物整潔,同時在家屬配合下做好大、小便護(hù)理。

2.6 壓瘡護(hù)理 會陰部及臀部壓瘡在這類患者中常見,應(yīng)在以下幾個方面加強(qiáng)護(hù)理。(1)勤翻身及按摩,防止壓瘡發(fā)生;(2)加強(qiáng)營養(yǎng),與營養(yǎng)科配合調(diào)節(jié)飲食,積極促進(jìn)壓瘡愈合;(3)與醫(yī)生協(xié)作,換藥清除瘡面壞死組織,保持瘡面清潔,應(yīng)用壓瘡貼促進(jìn)新鮮肉芽生長。

2.7 及時處理呼吸道梗阻 前列腺增生致尿膿毒血癥患者常長期臥床,易合并呼吸道并發(fā)癥,加強(qiáng)呼吸道管理是提高搶救成功率的關(guān)鍵。在抗炎同時強(qiáng)化霧化吸入,翻身拍背,必要時運(yùn)用排痰機(jī)。對于氣管插管或氣管切開的患者,定期吸痰,并密切關(guān)注有無痰液堵塞管道,做到及時清理。并細(xì)致記錄痰液的顏色及量。

3 討論

當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并伴有全身炎癥反應(yīng)征象即可診斷為尿膿毒血癥。尿膿毒血癥占膿毒血癥的比例逐年增高,已達(dá)25%[5]。近年來,由于對膿毒血癥的發(fā)病機(jī)制認(rèn)識的深入和治療水平的提高,膿毒血癥的病死率由原來的27.8%下降至目前的17.9%[6]。但前列腺增生患者基本為老年患者,大多合并糖尿病、心腦血管疾病等,易出現(xiàn)器官功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重不可恢復(fù)性并發(fā)癥,故病死率仍較高。因此,提高前列腺增生致尿膿毒血癥患者的搶救成功率,已成為泌尿外科門急診工作的一大挑戰(zhàn)[7]。2005年7月至2012年7月,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科收治了55例前列腺增生致尿膿毒血癥患者,在及時有效的治療基礎(chǔ)上,經(jīng)過有組織有計劃的精心護(hù)理,只有4例患者院內(nèi)死亡,其余患者均康復(fù)出院,成功率明顯高于相關(guān)文獻(xiàn)報道。因此,我們認(rèn)為除在治療上及時有效應(yīng)用抗生素及加強(qiáng)支持治療外,全方位的護(hù)理在這類患者的康復(fù)過程中起到至關(guān)重要的作用。在護(hù)理過程中,需注意以下幾點:首先要加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測,此類患者病情變化突然,本組患者中有8例入院時僅有輕度發(fā)熱,步入病房,但于入院后短時間內(nèi)突然病情加重,出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀,這就要求我們對此類患者從入院時即使癥狀較輕但亦應(yīng)引起重視。急診入院的患者即應(yīng)在觀察室觀察,并適當(dāng)提高護(hù)理級別,進(jìn)行24 h生命體征監(jiān)護(hù),密切關(guān)注生命體征變化,及時與醫(yī)生溝通,不錯過最佳搶救時機(jī)。其次要強(qiáng)化對老年患者的心理干預(yù)。研究[8-9]表明,老年人平時大多缺乏關(guān)懷和必要的關(guān)注,老人們自感拖累兒女,常產(chǎn)生厭世情緒,這給其康復(fù)造成了巨大障礙。為此,我們專門抽調(diào)年資高的護(hù)士對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)及勸慰,并在必要時請心理醫(yī)生予以幫助,明顯改善了患者的心理狀態(tài),使患者重拾生活勇氣及戰(zhàn)勝疾病的信心;同時,要絕對保障引流管道的通暢,尤其是保障尿管及膀胱造瘺管,由于感染及結(jié)石的存在,極易導(dǎo)致堵塞,且這類患者存在膀胱功能障礙,不能及時感知,易導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓增高,加重毒素入血,這就要求護(hù)理人員必須及時記錄患者尿量,在壓力增高前即發(fā)現(xiàn)堵塞,疏通。在患者情況許可的情況下盡量留置較粗的尿管或膀胱造瘺管,并加強(qiáng)對陪護(hù)家屬的教育。

綜上,雖然前列腺增生患者并發(fā)尿膿毒血癥是較為危重的并發(fā)癥,但經(jīng)及時有效的治療,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)的充分合作,尤其是經(jīng)過從生理到心理的充分護(hù)理,患者仍有很大希望度過膿毒血癥的危險期,并經(jīng)外科治療后康復(fù)。

[1]Wagenlehner F M,Pilatz A,Weidner W.Urosepsis-from the view of the urologist[J].Int J Antimicrob Agents, 2011,38(Suppl):S51-S57.

[2]Kessenich C R.Urosepsis in the elderly[J].Nurse Pract, 2010,35(11):10-11.

[3]Wagenlehner F M,Weidner W,Naber K G.Optimal management of urosepsis from the urological perspective [J].Int J Antimicrob Agents,2007,30(5):390-397.

[4]Kalra O P,Raizada A.Approach to a patient with urosepsis[J].J Glob Infect Dis,2009,1(1):57-63.

[5]Marx G,Reinhart K.Urosepsis:From the intensive care viewpoint[J].Int J Antimicrob Agents,2008,31(Suppl 1):S79-S84.

[6]Van Saene H K,Silvestri L,Taylor N,et al.Treatment of sepsis[J].Lancet Infect Dis,2012,12(10):745-746.

[7]Wagenlehner F M,Pilatz A,Naber K G,et al.Therapeutic challenges of urosepsis[J].Eur J Clin Invest,2008,38 (Suppl 2):45-49.

[8]Mann-Salinas L E,Engebretson J,Batchinsky A I.Complex systems view of sepsis:Implications for nursing[J].Dimens Crit Care Nurs,2013,32(1):12-17.

[9]束翠華,熊正香.老年患者圍術(shù)期心理應(yīng)激反應(yīng)的護(hù)理研究進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志,2011,28(24):47-49.

(本文編輯:沈園園)

Nursing Experience for Urosepsis on Senile Patients with Benign Prostate Hyperplasia

Chen Shuhua,Jiang Jianjun,Ma Chengfang,Zhang Xiaoting,Qi Bingjie
(Department of Urology,First Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150001,Heilongjiang Province,China) Corresponding author:Qi Bingjie,E-mail:zwm1969001＠163.com

Objective To summarize nursing experience on senile patients with urosepsis caused by benign prostatic hyperplasia.Methods The clinical data of 55 urosepsis patients with benign prostatic hyperplasia from July 2005 to July 2012 were analyzed retrospectively.Results Of 55 senile urosepsis patients,51 cases get through the dangerous period,after transurethral resection of the prostate or bladder fistulation and were cured.Four cases died,the successful rescure rate was 94.61%.Conclusion The early detection and appropriate treatment and nursing are the key of success.

urosepisis;benign prostate hyperplasia;nursing care

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.19.012

R697＋.3

A

1008-9993(2014)19-0041-03

2014-02-14

2014-06-19

陳淑華,本科,副主任護(hù)師,主要從事泌尿外科臨床護(hù)理工作

齊冰潔,E-mail:zwm1969001＠163.com