沈毅韻，夏海巖，薛 征

(上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海200071)

哮喘是全球最常見的慢性病之一。盡管防治支氣管哮喘等過敏性疾病的藥物和技術(shù)不斷進(jìn)步，但其發(fā)病率和病死率并未下降，且在全球范圍內(nèi)尤其是在發(fā)達(dá)國家仍以驚人的速度遞增?；疾÷室悦?0年呈10% ～50%的速度增加，病死率呈逐年上升趨勢［1］。哮喘也是兒童時期最常見的慢性疾病，其特點是常反復(fù)發(fā)作，可影響患兒的肺功能，急性或(和)嚴(yán)重發(fā)作時甚至危及生命。中醫(yī)藥防治哮喘已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗，辨證論治發(fā)揮了重大作用，具有明顯的特色和優(yōu)勢。但標(biāo)準(zhǔn)化的辨證分型是提高辨證論治水平的前提。中醫(yī)傳統(tǒng)將哮喘分為發(fā)作期和緩解期，發(fā)作期分為寒哮和熱哮，緩解期分為肺、脾、腎三臟虛損［2］。然而，這種方法過于簡單籠統(tǒng)，已不能很好地滿足當(dāng)前臨床實際辨證的需要。筆者從目前標(biāo)準(zhǔn)、古代及現(xiàn)代文獻(xiàn)以及名老專家的經(jīng)驗認(rèn)識這4個方面對目前小兒哮喘的辨證分型做以下闡述。

1 國家、行業(yè)、地方標(biāo)準(zhǔn)

權(quán)威性的出版物中關(guān)于哮喘的辨證各自為政，而其中小兒哮喘的辨證分型更難見其蹤影，中醫(yī)辨證分型也各不相同。《中醫(yī)內(nèi)科疾病診療常規(guī)》(國家標(biāo)準(zhǔn))分為風(fēng)寒束肺證、寒飲停肺證、痰氣互結(jié)證、痰熱壅肺證、肺脾氣虛證等?！吨嗅t(yī)兒科學(xué)》將小兒哮喘發(fā)作期分為寒飲內(nèi)停證、痰熱壅肺證、外寒肺熱證、虛實夾雜證，將緩解期分為肺脾氣虛、脾腎陽虛、肺腎陰虛。國家中醫(yī)藥管理局1994年6月28日發(fā)布了《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))。此標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了中醫(yī)兒科33個病證的病證名、診斷依據(jù)、證候分類、療效評定。該標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為，哮喘是由感受外邪，或因伏痰宿根復(fù)加外感、飲食等因素誘發(fā)，以喉間痰鳴有聲、呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)的疾病，常見于哮喘性支氣管炎或支氣管哮喘。發(fā)作期分為寒飲停肺證、痰熱壅肺證、外寒肺熱證、虛實夾雜證，緩解期分為肺氣虧虛、脾氣虧虛、腎氣虧虛。中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會呼吸病專業(yè)委員會提出的《支氣管哮喘中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案》將哮喘發(fā)作期分為風(fēng)哮、冷哮、熱哮、痰哮、瘀哮5種的分型方法［3］。

2 中醫(yī)兒科界名老專家經(jīng)驗

王霞芳教授將小兒哮喘分為發(fā)作期、緩解期、穩(wěn)定期進(jìn)行治療。發(fā)作期分外感風(fēng)邪、肺氣失宣型，風(fēng)寒外束、痰熱內(nèi)蘊(yùn)型和風(fēng)寒客表、水飲射肺型;緩解期以化痰為治療之要，分為脾虛痰濕證及痰熱蘊(yùn)肺證。穩(wěn)定期存在臟腑功能失調(diào)，肺、脾、腎虧虛，痰飲是其宿根［4］。虞堅爾教授認(rèn)為，哮喘為肺、脾、腎虛，功能失常，“痰”和“瘀”陰邪凝滯，人體陰陽功能打破，是哮喘發(fā)生的根本［5］。時毓民教授臨床辨證時，首先分辨哮喘的急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期及緩解期，提出健脾益氣并用，活血藥物貫穿，日久補(bǔ)益腎陽［6］。汪受傳教授認(rèn)為“風(fēng)盛痰阻”，強(qiáng)調(diào)“驅(qū)風(fēng)化痰以治標(biāo)，益氣御風(fēng)以固本”“益氣”在于“肺氣虛、脾氣虛”［7］。王烈教授認(rèn)為，在緩解期哮止，或微咳痰盛，或有形之痰不顯，均是哮喘治痰的關(guān)鍵時機(jī)，可分為“肺虛之痰”“脾虛之痰”“腎虛之痰”分治［8］。俞景茂認(rèn)為，小兒哮喘在發(fā)作期、緩解初期，肺、脾、腎虧虛未復(fù)，此時虛實寒熱夾雜、表里通病的錯雜證候?qū)偕訇柺Ю?，樞機(jī)失和，可用和解少陽之小柴胡湯加減治療［9］。

3 古代文獻(xiàn)對哮喘辨證分型的研究

中醫(yī)古代文獻(xiàn)對該病早有相關(guān)論述。元代朱丹溪首創(chuàng)“哮喘”病名，闡明病機(jī)為“哮專主于痰”。痰的產(chǎn)生責(zé)之于肺不能布散津液，脾不能運輸精微，腎不能蒸化水液，以致津液凝聚而成，伏藏于肺，成為發(fā)病的“夙根”。以后如遇氣候突變、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞累等多種誘因均可引起發(fā)作。發(fā)作期的基本病理變化為“伏痰”遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，壅塞氣道。肺管狹窄，通暢不利，肺氣宣降失常，引動停積之痰，而致痰鳴如吼、氣息喘促。

3.1 根據(jù)病理產(chǎn)物辨證分型 漢代張仲景辨哮喘總屬痰飲，提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。他創(chuàng)制的射干麻黃湯、小青龍湯等均與痰飲有關(guān)。許叔微認(rèn)為哮喘“肺竅中積有冷痰”，故設(shè)紫金丹治哮喘。樓英在《醫(yī)學(xué)綱目》中總結(jié)哮喘發(fā)作期分二證，一者為中外皆寒，二者屬寒包熱。李士材在《醫(yī)宗必讀》中認(rèn)為其為痰火內(nèi)郁，風(fēng)寒束表。

3.2 根據(jù)病位辨證分型 蔣寶素《問齋醫(yī)案》提出“發(fā)時以疏解豁痰為主，平復(fù)后脾腎雙補(bǔ)為宜”的治法?！锻跣窀吲R證醫(yī)案》提出:“在上治肺胃，在下治脾腎。發(fā)時治上，平時治下，此一定章程?！币陨?位醫(yī)家提出了哮喘的病位是肺，與脾、腎關(guān)系密切。

3.3 根據(jù)病因辨證分型 《醫(yī)宗金鑒》分為寒、熱、虛、實4類，還有醫(yī)家以病因為依據(jù)分為風(fēng)哮、痰哮、食哮、魚腥哮、鹵哮、糖哮。

4 現(xiàn)代文獻(xiàn)對小兒哮喘辨證分型的研究

4.1 體質(zhì)學(xué)說與證型 異常的病理體質(zhì)是相關(guān)疾病發(fā)生的背景和重要物質(zhì)基礎(chǔ)。中醫(yī)學(xué)有“同氣相求”的理論，指具有相似性質(zhì)的事物之間存在一種相互類聚、相互親合、相互同化、相互融合的現(xiàn)象。此外，患病后外邪隨人體臟腑陰陽盛衰變化形成的某種證型反復(fù)不愈，易于轉(zhuǎn)化為該型病理性體質(zhì)。證型和體質(zhì)互為因果，可相互轉(zhuǎn)化。趙霞等［10］對100例哮喘患兒的體質(zhì)進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果顯示，哮喘患兒均為不均衡質(zhì)，其中以脾腎質(zhì)為多，占哮喘患兒的80%。T淋巴細(xì)胞亞群檢測結(jié)果表明，脾腎質(zhì)患兒存在著不同程度的免疫功能低下。康立媛［11］研究了500例哮喘兒童，認(rèn)為哮喘兒童易感性體質(zhì)具有共性，基本是偏頗兼夾體質(zhì)，兼夾特稟質(zhì)，最多見為氣虛質(zhì)兼特稟質(zhì)，普遍易見為氣虛質(zhì)兼痰濕質(zhì)兼特稟質(zhì)，1～14歲普遍易見氣虛質(zhì)兼陰虛質(zhì)兼特稟質(zhì)。黃姍姍等［12］調(diào)查了2 014例易患咳嗽小兒體質(zhì)類型，其中平和型為669例，陰虛型為751例，氣虛型為338例，痰濕型為256例，分別占總?cè)藬?shù)的33%，37%，16%，13%，病理體質(zhì)多于正常體質(zhì)，且陰虛型最為多見。林冰［13］認(rèn)為，廣東地區(qū)哮喘患兒舌苔黃厚膩比例較高，即濕熱、痰濕體質(zhì)比例較高。

4.2 病理因素與證型 哮喘的發(fā)病是外感因素作用于內(nèi)在因素的結(jié)果。其發(fā)病機(jī)制主要在于痰飲久伏，觸遇誘因而發(fā)，痰濁阻礙氣機(jī)運行，久病可致瘀血。武維屏［14］主張按風(fēng)、痰、瘀的主次分為風(fēng)哮、痰哮、瘀哮3型論治。孫增濤等［15］采用臨床流行病學(xué)方法對哮喘證候開展前瞻性調(diào)查研究，對480例患者進(jìn)行研究，認(rèn)為哮喘發(fā)作期出現(xiàn)頻次最高的證候是熱哮，其次是冷哮、風(fēng)哮和虛哮，出現(xiàn)頻次前3位的病性要素是痰、氣郁和風(fēng)。

4.3 病位與證型 哮喘的病變臟腑主要在肺脾腎，因痰飲的生成和留伏與三臟的功能失調(diào)關(guān)系密切。但近年來有學(xué)者提出了新的見解。李智［16］根據(jù)哮病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，提出分為早、中、后3期，結(jié)合臟腑辨證分為鼻哮、肺哮、肝哮、脾哮、腎哮5型的“3期5型”分型方法。耿嘉瑋等［17］研究了80例支氣管哮喘患者，認(rèn)為其證候分布為:肺虛證、脾虛證、兼痰濁證。

4.4 綜合辨證 曾德友［18］采用寒邪伏肺、熱痰阻肺、氣郁痰阻、痰瘀氣壅、肺腎兩虛的病理特點分型。徐榮謙［19］將小兒哮喘分為喘前期、發(fā)作期、間歇期和緩解期。喘前期分鼻咽不利、肺風(fēng)咳嗽和陰虛燥咳3型，發(fā)作期分寒哮和熱哮2型，間歇期分寒熱夾雜和上盛下虛2型，緩解期分肺氣虛弱、脾氣虛弱、腎氣虛弱和肺脾氣虛4型。史鎖芳等［20］按照流行病學(xué)設(shè)計方案隨機(jī)調(diào)查不同醫(yī)院430例哮喘患者，收集中醫(yī)四診信息，進(jìn)行驗證性因子分析，將支氣管哮喘分為寒飲伏肺證、痰熱蘊(yùn)肺證、風(fēng)痰阻肺證、肺腎氣虛證及脾氣不足證等5大類證候。

通過以上標(biāo)準(zhǔn)及文獻(xiàn)的查閱，筆者發(fā)現(xiàn)尚存在以下問題。1)標(biāo)準(zhǔn)各自為政，缺乏統(tǒng)一性。2)結(jié)論大多建立在臨床報道和個人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，缺乏大樣本的病例研究，缺乏統(tǒng)計學(xué)處理，導(dǎo)致結(jié)論缺乏說服力。3)目前的研究以成人哮喘研究為主，缺乏小兒的研究。4)研究存在地域和時間上的差異，故不能統(tǒng)一作為小兒哮喘辨證分型的依據(jù)。5)表述、分型方法、分型依據(jù)等不統(tǒng)一。筆者設(shè)想:依托地方標(biāo)準(zhǔn)委員會，采用大樣本、回顧性及前瞻性的研究，研究小兒哮喘發(fā)作期和緩解期證候分型的客觀規(guī)律，制定出證型草案，在專家中形成共識，再進(jìn)一步論證、測試并發(fā)布標(biāo)準(zhǔn)，以期形成小兒哮喘的中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化診斷和治療。

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