趙會(huì)聰，宋文宇，張正利

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海200021)

小建中湯出自醫(yī)圣張仲景書:1)《傷寒論》太陽(yáng)病脈證并治法中篇第105條“傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛者，先與小建中湯;不差者，與小柴胡湯主之”;2)第108條“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”;3)《金匱要略》血痹虛勞病脈證并治第六第13條“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”;4)黃疸病脈證并治第十五第22條“男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯”;5)婦人雜病脈證并治第二十二第18條“婦人腹中痛，小建中湯主之”。

1 歷代醫(yī)家對(duì)小建中湯的論述

對(duì)于小建中湯的病機(jī)，后世大多認(rèn)為是溫中之方。如金·成無(wú)己于《傷寒明理論》言:“此湯溫建中臟，是以建中名焉”［1］。后世醫(yī)家多宗此說(shuō)，認(rèn)為小建中湯溫中之劑，主治中焦虛寒，現(xiàn)行《方劑學(xué)》亦將其列入溫里劑中。但筆者學(xué)習(xí)過(guò)程中，認(rèn)為小建中湯列入溫中之劑值得商榷。

首先，在位置上，小建中湯在《傷寒論》中出現(xiàn)在少陽(yáng)篇，更有“先與小建中湯;不差者，與小柴胡湯主之”之條文，說(shuō)明了小建中湯證與小柴胡湯證病機(jī)上的相關(guān)性及相似性，或可說(shuō)小建中湯證為少陽(yáng)之輕證，小柴胡湯證為少陽(yáng)之重證［2］，如三陽(yáng)同病、兼陽(yáng)明胃熱或太陰脾虛等［3］。并且“心中悸而煩”“手足煩熱，咽干口燥”等癥狀，不能用太陰虛寒來(lái)解釋。

其次，后世醫(yī)家以小建中湯治腹痛而認(rèn)為其病機(jī)為中焦虛寒，仔細(xì)琢磨中焦虛寒之腹痛為何要用小建中湯?遍查傷寒諸方，仲景治腹痛多加芍藥，如桂枝加芍藥湯治腹?jié)M痛，小柴胡湯后之加減“腹中痛者，去黃芩，加芍藥”，此乃泄木安土法，與太陰虛寒無(wú)關(guān)，且中焦虛寒之腹痛另有大建中湯，其用干姜、蜀椒等辛溫之藥，若小建中湯為中焦虛寒用藥不應(yīng)相差甚遠(yuǎn)［4］。再者，仲景太陰篇名言“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也”，真武湯證后之加減“下利者去芍藥，加干姜二兩”，脾陽(yáng)敗，故去芍藥?？梢?jiàn)，若小建中湯為治中焦虛寒，仲景應(yīng)不會(huì)“倍芍藥”而用之。

再者，從小建中湯的藥物組成上看。本方由飴糖1升、芍藥6兩、桂枝3兩、大棗12枚、甘草3兩、生姜3兩組成。方中補(bǔ)陰藥與補(bǔ)陽(yáng)藥并用，而補(bǔ)陰藥的數(shù)和量都超過(guò)了補(bǔ)陽(yáng)藥。若小建中湯為治療中焦虛寒之劑，則應(yīng)以溫里藥為主，應(yīng)該重用桂枝、生姜溫?zé)嶂帲珵楹伪渡炙?，又加飴?結(jié)合以上依據(jù)，將小建中湯列入溫中之劑確實(shí)不妥。中焦脾胃乃升降之樞紐，脾升胃降;肝肺為升降之外輪，肝升肺降，脾氣升發(fā)可帶動(dòng)肝氣升發(fā)，太陰脾虛則厥陰風(fēng)木郁而不升，少陽(yáng)相火郁而不降。故筆者認(rèn)為小建中湯之病機(jī)為太陰脾虛，厥陰不升，少陽(yáng)不降。

2 方證辨析

地氣蒸騰，雨露布降，天地自然氣機(jī)變化總不外升降出入四字。天人相參，知天以驗(yàn)人，人體以十二經(jīng)脈循行為基礎(chǔ)完成氣機(jī)的升降出入。人體直立，按之經(jīng)脈循行，上行則氣機(jī)上升，下行則氣機(jī)下降。表里兩經(jīng)皆是一升一降，足厥陰肝經(jīng)從足走腹，足少陽(yáng)膽經(jīng)從頭走足，故厥陰肝經(jīng)風(fēng)木宜升，少陽(yáng)膽經(jīng)相火宜降。

陽(yáng)脈澀，陰脈弦。關(guān)于陰陽(yáng)之意，有很多爭(zhēng)論，如程郊倩［5］認(rèn)為輕取為陽(yáng)，沉取為陰，但筆者認(rèn)為將陰陽(yáng)強(qiáng)解為浮沉，不合情理。按浮沉之說(shuō)解釋，那么《傷寒論》290條:“少陰中風(fēng)，脈陽(yáng)微陰浮者，為欲愈?！标?yáng)微陰浮就是輕取為微，重按反而為浮脈?浮為輕取即得，怎能重按而見(jiàn)浮脈?除此，根據(jù)《傷寒論·平脈法》，脈法十四云:“寸口脈陰陽(yáng)俱緊者，法當(dāng)清邪中于上焦，濁邪中于下焦”。脈法三十七又云:“陽(yáng)脈浮大而濡，陰脈浮大而濡，陰脈與陽(yáng)脈同等者，名曰緩也”［6］。由此可見(jiàn)，陰脈陽(yáng)脈并非指浮取、中取，結(jié)合脈法十四推測(cè)陰脈、陽(yáng)脈應(yīng)是寸關(guān)尺三部，寸為陽(yáng)，尺為陰。另外《傷寒論》辨太陽(yáng)病脈證并治上篇第3條云:“太陽(yáng)病，或以發(fā)熱，或?yàn)榘l(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒”。第1條提綱云:“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！苯Y(jié)合這兩條也可推測(cè)出陽(yáng)脈、陰脈皆是指表證之浮脈，并非指浮取、中取，所以可以得出陽(yáng)脈澀是指寸脈澀，陰脈弦是指尺脈弦，從病機(jī)來(lái)解釋，《內(nèi)經(jīng)》有言:“上以候上，下以候下”。陰脈弦，則是厥陰風(fēng)木郁于下而不升，木主升發(fā)，郁于下則攻沖，橫克脾土，故見(jiàn)腹痛，婦人腹中痛亦此理;陽(yáng)脈澀，乃是少陽(yáng)相火郁于上而不降，故用芍藥平厥陰風(fēng)木止痛，另兼清少陽(yáng)相火，若不差，應(yīng)該是從厥陰風(fēng)木論治無(wú)效，此時(shí)改為小柴胡，側(cè)重清少陽(yáng)證，故曰“不差者，與小柴胡湯主之”，小柴胡湯后之加減“腹中痛者，去黃芩，加芍藥”，說(shuō)明小柴胡湯本身就能治療腹痛，這一加減可以看作兩方的過(guò)渡形式。

腹中痛、四肢酸痛、夢(mèng)失精。木氣郁于下，愈郁則愈疏泄，風(fēng)木郁而生風(fēng)，橫克脾土，故見(jiàn)腹痛，用桂枝助肝氣升發(fā)，肝氣疏泄調(diào)達(dá)，自不生風(fēng)，奔豚諸證亦是此理，故皆用桂枝助疏泄而平逆沖;肝主筋，筋聚于關(guān)節(jié)，木氣升發(fā)失司，筋節(jié)不暢，故四肢酸疼。人之精，賴腎氣閉藏，肝氣疏泄，一泄一藏，開(kāi)合有度，今木氣郁于下，升意不遂，強(qiáng)行疏泄，寅卯之令，肝氣萌動(dòng)，故見(jiàn)遺精。

衄、手足煩熱、咽干口燥?！鹅`樞·經(jīng)脈》云:“膽足少陽(yáng)之脈，起于目銳眥……其支者，別銳眥……以下胸中，貫膈，絡(luò)肝，屬膽”“足少陽(yáng)之正……合于厥陰，別者如季脅之間，循胸里，屬膽，散之肝上，貫心，以上挾咽”。少陽(yáng)相火逆升不降，逆升則見(jiàn)心中悸而煩;迫血外行，故見(jiàn)衄血;火邪傷津則見(jiàn)咽干口燥。足厥陰肝經(jīng)不升，郁于下則足心熱，足少陽(yáng)經(jīng)不降則手少陽(yáng)經(jīng)不升，故見(jiàn)手心熱。

3 方藥分析

上述解釋從仲景用藥上來(lái)講，膠飴、甘、棗，補(bǔ)脾而緩急痛，芍藥平肝亦可緩急止痛，均易理解;桂枝助肝木升發(fā)之功效，查閱文獻(xiàn)有《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》:“肝欲散，急食辛以散之，以辛補(bǔ)之，酸瀉之”“肝苦急，急食甘緩之”?！端貑?wèn)·至真要大論》:“厥陰之客，以辛補(bǔ)之，以酸瀉之，以甘緩之”。因?yàn)楦螌倌?，木性升散，而酸味收斂，逆于散發(fā)，故酸為瀉。辛味宣散，助木氣生發(fā)，故辛為補(bǔ)［7］。桂枝辛溫可以入厥陰經(jīng)，散達(dá)肝氣的應(yīng)用早在南北朝時(shí)陶弘景的《輔行訣》就有體現(xiàn)，其秉《內(nèi)經(jīng)》之意所設(shè)的大小補(bǔ)肝湯就以桂枝為主藥［8］。其后清代葉天士《本草經(jīng)解》:“桂枝氣溫，稟天春和之木氣，入足厥陰肝經(jīng)，味辛無(wú)毒，得地西方潤(rùn)澤之金味，入手太陰肺經(jīng)，氣味俱升，辛溫則暢達(dá)肝氣，而脾經(jīng)受益，所以補(bǔ)中”(葉天士認(rèn)為桂枝所以能補(bǔ)中是因?yàn)楣鹬梢詴尺_(dá)肝氣)。由此，桂枝助肝木升發(fā)之功效也有依據(jù)，唯芍藥之清少陽(yáng)相火難于解釋。

遍觀仲景全書，芍藥用于熱證之方尚有黃芩湯、黃連阿膠湯、大柴胡湯?！秱摗?72條云:“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，自下利者，與黃芩湯;若嘔者，與黃芩加半夏生姜湯主之”［9］。此太陽(yáng)傳少陽(yáng)，少陽(yáng)逆而不降，少陽(yáng)最易克陽(yáng)明胃土，壅逼上脘則嘔(小柴胡湯多見(jiàn)嘔癥亦是此理)，壅逼下脘則下利，故用黃芩、芍藥清少陽(yáng)相火?！秱摗?03條云:“少陰病，得之二三日以上，心中煩不得臥，黃連阿膠湯主之”。此心腎不交，少陰水火同經(jīng)，水負(fù)則火勝，君火不降故見(jiàn)心煩，有黃連清之，君相同源，君火不降則相火亦逆，故仍用黃芩、芍藥清相火，若言黃芩清君火恐說(shuō)不通，況黃芩湯名言太陽(yáng)與少陽(yáng)合病。大柴胡湯證乃是少陽(yáng)郁熱不解，傳于陽(yáng)明，少陽(yáng)陽(yáng)明合?。?0］，故加大黃、枳實(shí)清陽(yáng)明之腑，芍藥合黃芩加強(qiáng)清少陽(yáng)郁熱之力。由此推測(cè)，芍藥當(dāng)有清少陽(yáng)相火之功效。

4 結(jié)語(yǔ)

小建中湯之病機(jī)應(yīng)為太陰脾虛，厥陰不升，少陽(yáng)郁火。太陰脾虛則厥陰風(fēng)木郁而不升，少陽(yáng)相火郁而不降。厥陰不升、少陽(yáng)不降源于太陰脾虛，脾胃乃氣機(jī)升降之樞紐，故用膠飴、甘、棗補(bǔ)脾，復(fù)氣機(jī)升降，腹痛乃因肝木克土之故，故倍用芍藥平肝止痛兼清少陽(yáng)。

［1］陳佳，趙國(guó)平．小建中湯方證辨析［J］．江蘇中醫(yī)藥，2009(11):51-53．

［2］閆志新，葛鳳琴，劉紅．小建中湯“溫中”質(zhì)疑［J］．山東中醫(yī)雜志，2003，22(1):51-52．

［3］鮑晶銘，王耀光．王耀光教授應(yīng)用經(jīng)方經(jīng)驗(yàn)［J］．長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，29(4):611-612．

［4］王秀梅，于海亮，桑希生．小建中湯病機(jī)之我見(jiàn)［J］．中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2012(4):98-100．

［5］程郊倩．傷寒論后條辨整理與研究［M］．北京:中國(guó)古籍出版社，2012．

［6］王彥平，王玉芬，閻英杰．《傷寒論》脈診特點(diǎn)辨析［J］．時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2007(7):1766-1767．

［7］王雪苔．《輔行訣臟腑用藥法要》校注考證［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:23．

［8］葉天士．本草經(jīng)解［M］．北京:學(xué)苑出版社，2011:64．

［9］侯彬，王興華．再論黃芩湯證［J］．吉林中醫(yī)藥，2010，30(12):1017-1018，1021．

［10］王玲，李偉．大柴胡湯臨床運(yùn)用［J］．吉林中醫(yī)藥，2011，31(8):796-798．