劉 敏，馬玉玲，曾秀娣，曹 勇

(暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系，廣州510632)

咳嗽是臨床常見肺系病癥，多與肺失宣降，肺氣上逆相關(guān)，見于上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、肺炎等?？人匀站茫w延不愈，可致痰飲咳喘、勞損及肺脹。從中醫(yī)病因而言，分為外感與內(nèi)傷咳嗽。外感咳嗽多為風(fēng)寒燥邪襲肺;內(nèi)傷咳嗽則是因臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致內(nèi)生邪氣干肺，或他臟影響肺的功能所致。肺為嬌臟，五臟病變亦常累及于肺，繼而發(fā)生咳嗽［1］。正如《素問·咳論》篇指出:“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！贝颂幹翱取?，多指內(nèi)傷咳嗽而言。肺臟與他臟在生理情況下相互聯(lián)系，在病理上，心為陽(yáng)臟，五行屬火，心肺同居膈上，心火亢盛，火熱刑肺則肺失清肅，久則耗血傷陰;肝失疏泄，氣郁化火，肝火犯肺，引起肺失清肅;脾失健運(yùn)，水濕不化，聚濕成痰，痰阻氣道，致使肺氣不利;腎陰虧虛，肺失滋養(yǎng)，以致干咳，甚則咳血，是故“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。因此，對(duì)于內(nèi)傷咳嗽的探討，不僅責(zé)于肺臟功能失調(diào)，五臟六腑功能受損或失調(diào)均可導(dǎo)致肺氣上逆而咳嗽。故治內(nèi)傷咳嗽，須先辨其證，知其臟，然后論其治，方能對(duì)證下藥，病瘥矣。

1 內(nèi)傷咳嗽與心

《素問·咳論》云:“心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫，喉痹?！毙目鹊闹饕R床表現(xiàn)為咳嗽后引起心胸部疼痛，喉嚨梗咽不順，病情較重者會(huì)出現(xiàn)咽喉腫脹、疼痛等癥狀。手太陰心經(jīng)起于心中，其分支從心系走出，上行循咽喉，其直行之脈亦是從心系別出，上行至肺系，是故心咳會(huì)引起咽喉部及肺部癥狀，正如《諸病源候論·咳嗽病諸候》:“心咳，咳而唾血，引手少陰是也?！毙目鹊牟C(jī)主要是心火亢盛，上炎犯肺，灼傷肺金，肺失清肅，從而引起肺氣上逆致咳，治療:清心瀉火、宣肺止咳。常用藥物:黃連、黃芩、桑白皮、麥冬、淡竹葉、蓮子心等。常用方劑:瀉心湯合瀉白散之類［2］。方中以黃芩、黃連、淡竹葉、蓮子心清心肺之熱，療效頗佳?！夺t(yī)醇?義·咳嗽》:“心經(jīng)之咳，咳少心煩，夜不成寐，玄妙散主之?！贝藶樾慕?jīng)郁熱日久致心血暗耗，陰液虧虛從而引起心肺陰虛，出現(xiàn)干咳無(wú)痰或痰少而黏，甚則痰中帶血，五心煩熱，午后低熱，夜寐難安，治宜養(yǎng)陰清心、化痰止咳，方用玄妙散加減。心肺氣虛，清肅無(wú)權(quán)證的臨床表現(xiàn)主要是久咳不愈，咳聲低微，心悸氣短，自汗，動(dòng)則更甚，神疲體倦，或面色白，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱或結(jié)代。治療:補(bǔ)心益氣、肅肺止咳。常用藥物:黃芪、太子參、黨參、炙甘草等。常用方劑:養(yǎng)心湯、保元湯之類［2］。

2 內(nèi)傷咳嗽與肝

《素問·咳論》曰:“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩紸下滿?！备慰鹊闹饕R床表現(xiàn)為咳嗽伴兩側(cè)脅下疼痛，痛甚者軀體轉(zhuǎn)側(cè)不利，轉(zhuǎn)側(cè)會(huì)引起兩側(cè)胸脅下脹滿不舒。因肝主疏泄，肝氣宜升;肺司呼吸，肺氣宜降。升降平衡，則氣機(jī)調(diào)順［3］。又因足厥陰肝經(jīng)上行貫穿橫膈，疏布于胸脅，另有一分支從肝系別出，穿過膈肌后上注于肺，故肝郁氣滯，氣機(jī)不暢，影響肺之宣降，肺氣上逆，從而出現(xiàn)咳嗽伴胸脅部脹滿疼痛。是故《諸病源候論·咳嗽病諸候》云:“肝咳，咳而引脅下痛是也?！备螌倌荆螌俳?，肝咳的病機(jī)主要是肝失調(diào)達(dá)，氣郁不舒，郁久化火，木火刑金，致使肺失宣降，從而上逆致咳［4］，治療上宜疏肝降火，順氣止咳，臨床上常以黛蛤散合瀉白散加減治療。胸悶甚者可加瓜蔞、枳殼理氣寬胸;痰少而黏者，加知母、貝母滋陰清熱潤(rùn)肺;咳嗽日久，火邪傷津，口燥咽干者，酌加沙參、麥冬、天花粉益陰生津。

3 內(nèi)傷咳嗽與脾

《素問·咳論》指出:“脾咳之狀，咳則右脅下痛，隱隱引肩背，甚則不可以動(dòng)，動(dòng)則咳劇?！奔雌⒖鹊呐R床表現(xiàn)多為咳嗽并右側(cè)胸脅下疼痛，可牽涉至肩背部，導(dǎo)致肩背部隱痛，痛甚者無(wú)法活動(dòng)，活動(dòng)后咳嗽加劇。亦可兼見口中流涎，咳引少腹之癥。脾主運(yùn)化，運(yùn)化失職則水液代謝紊亂，引起水濕停滯，日久成痰，所謂“脾為生痰之源”。然“肺為貯痰之器”，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，貯聚于肺，壅遏肺氣，以致肺氣不利，出現(xiàn)咳嗽［5］。對(duì)于慢性咳嗽，臨證更應(yīng)該注意肺脾并治，調(diào)暢氣機(jī)，健脾化痰［6］。治療上常以健脾燥濕，理氣化痰之法，方以二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯臨床上運(yùn)用最多。若痰郁日久生熱，痰熱阻肺，癥見咳嗽氣促，痰黏黃稠，或咳血痰，身熱，舌紅，脈滑數(shù)，宜用清金化痰湯清熱肅肺，化痰止咳。

4 內(nèi)傷咳嗽與腎

《素問·咳論》云:“腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎?！薄澳I咳，咳則耳聾無(wú)所聞，引腰臍中是也?！蹦I咳的臨床表現(xiàn)主要是咳嗽兼見腰背部互相牽引作痛，亦可引起耳聾、聽力下降，病重則會(huì)出現(xiàn)咳嗽涎唾?！把鼮槟I之府”，腎經(jīng)貫穿脊背，其直行支從腎系上行至肝及橫膈，入于肺中?！夺t(yī)述·咳嗽》謂:“肺金之虛，多由腎水之涸，而腎與肺又屬子母之臟而呼吸相應(yīng)，金水相生，若陰損于下，陽(yáng)孤于上，肺苦于燥，則咳不已，是咳雖在肺，而根實(shí)在腎。”可見其病機(jī)主要是腎陰不足，無(wú)以滋養(yǎng)肺臟，肺失濡潤(rùn)，以致肺腎兩虛，燥熱內(nèi)生，肺失宣降，從而引起咳嗽［7］。治療重在補(bǔ)腎，補(bǔ)腎水以益其母，即金水相生法［8］。方選月華丸加減滋養(yǎng)腎陰、潤(rùn)肺止咳。若肺腎陰虛日久，出現(xiàn)虛火灼金之癥，可選百合固金湯合秦艽鱉甲散加減以滋陰補(bǔ)腎、潤(rùn)肺止咳。

5 內(nèi)傷咳嗽與肺

“然肺為氣之主，諸氣上逆于肺則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不離乎肺也。”心、肝、脾、腎功能失調(diào)雖皆可引起咳嗽，但其標(biāo)始終在肺，此外，肺臟自身功能紊亂，亦可引起以其臟為本的咳嗽。《素問·咳論》曰:“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血”，指出肺咳的主要臨床表現(xiàn)是咳時(shí)氣喘有聲，重者出現(xiàn)咳血。其病機(jī)不外乎:1)肺陰不足每致陰虛火旺，煉津成痰，肺失濡潤(rùn)，肺氣壅遏，宣降失宜，氣逆而咳［9］;2)肺氣虧虛，肅降無(wú)權(quán)，氣逆于上，而致咳嗽。肺陰虧虛之咳多見干咳，咳聲短促，痰少或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，盜汗，形體消瘦等，首選沙參麥冬湯加減以滋養(yǎng)肺陰，化痰止咳。肺氣虧虛所致咳嗽的癥狀表現(xiàn)主要是咳嗽無(wú)力，聲低，氣短，自汗，自覺周身無(wú)力等，其治法為補(bǔ)肺益氣止咳，臨床上常用補(bǔ)肺湯合玉屏風(fēng)散加減治療［4］。

6 結(jié)語(yǔ)

五臟六腑之咳多為內(nèi)傷咳嗽，其病機(jī)多屬正虛邪實(shí)，其特點(diǎn)是起病緩慢，病程較長(zhǎng)，遷延難愈或易于復(fù)發(fā)，治療上亦需辨清標(biāo)本緩急，虛實(shí)主次?！夺t(yī)醇?義》:“后人不明此義，一遇咳嗽，不辨其所以致咳之由，但從肺治，又安怪其效者少，而不效者多耶?”中醫(yī)講究辨證論治，治病求本，非見咳必責(zé)之于肺，而是通過望聞問切收集的四診資料分析論證而尋求治病之本，因五臟六腑均能引起咳嗽，臨床上必須審癥求因，才能從本質(zhì)上將疾病治愈［10］。

［1］龔鵬．孟河醫(yī)派論咳嗽［J］．吉林中醫(yī)藥，2011，31(12):1143-1145．

［2］劉馴，孫景環(huán)．周天寒教授治療“心咳”臨證經(jīng)驗(yàn)［J］．中醫(yī)學(xué)報(bào)，2013，28(3):355-356．

［3］劉紫凝．肝咳的分型與辨證治療［J］．中國(guó)中醫(yī)急癥，2009，18(7):1175-1176．

［4］周潔，鄭心，陳萍，等．淺析“五臟六腑皆令人咳”［J］．河南中醫(yī)，2009，29(10):960-961．

［5］陳武杰．淺談“五臟六腑皆令人咳”的辨證施治［J］．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，10(2):20-21．

［6］蔡駿逸，劉友章．劉友章教授治療慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)［J］．長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，28(2):228-229．

［7］王志英，仇正南．淺述腎咳［J］．陜西中醫(yī)函授，2000(2):3-4．

［8］王巖巖．從一行學(xué)說(shuō)析內(nèi)傷咳嗽的治法用方［J］．長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，25(2):161-162．

［9］鄭麗．“咳敏湯”治療小兒過敏性咳嗽肺陰不足證的臨床觀察［D］．南京:南京中醫(yī)藥大學(xué)，2013．

［10］王祿．內(nèi)傷咳嗽辨治八法［J］．中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2011，17(10):291-292．