溫圣榮 余智濤 王悅輝 李學化 侯輝

（梅州市人民醫(yī)院肛腸外科 廣東梅州 514000）

骶前發(fā)育性囊腫是骶前腫瘤的主要類型，來源于胚胎腫瘤，多發(fā)生于直腸后間隙，也就是骶前間隙，因此稱為骶前腫瘤。骶前腫瘤臨床發(fā)病較少，其中以女性患者為主，占據(jù)70%以上［1、2］，同時生長過程中無明顯癥狀，緩慢生長，因此多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)并確診后已經(jīng)處于晚期階段。對于骶前發(fā)育性囊腫手術入路選擇臨床一直有所爭議，但經(jīng)骶尾部入路治療仍是主要手術方式，本文旨在探討經(jīng)骶尾部入路治療臨床方案對于骶前發(fā)育性囊腫治療的臨床效果，為臨床選擇術式提供參考，現(xiàn)將研究結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2005年1月至2012年10月骶前發(fā)育性囊腫患者19例，男6例，女13例；年齡22～74歲，平均（36.23±5.19）歲；病程12d～3年，平均（1.43±0.45）年；囊腫體積測量2cm×2cm～16cm×18cm，平均直徑為（8.28±3.18）cm；9例患者平常未覺明顯癥狀，10例患者發(fā)覺輕微癥狀，排尿不暢5例，下腹腫塊3例，骶尾部酸脹或者疼痛5例；經(jīng)過病例確診，畸胎瘤11例，表皮樣囊腫5例，皮樣囊腫3例；5例患者合并感染；所有患者骶前發(fā)育性囊腫上界均處于S3-4水平下。臨床檢查19例患者均觸及到骶前腫物；14例患者實施CT掃描，4例患者實施MRI掃描，1例患者實施超聲檢測，經(jīng)CT以及MRI掃描患者均清晰顯示腫瘤邊界、位置、形態(tài)；2例患者初次診斷誤診為肛周膿腫。

1.2 手術方法 19例患者均實施經(jīng)骶尾部入路治療，其中11例實施改良Kraske術式，8例實施Mason術式。（1）改良Kraske術式：患者取俯臥位，全麻，將臀部張開，確認骶尾關節(jié)處，向上約4cm為起點做切口，切向肛緣上端，將韌帶肌肉等逐層切開暴露，直至尾骨，將其暴露，根據(jù)患者病情選擇切除尾骨或者部分切除，此后確認肛提肌位置，以中線為對稱軸，分離并將其沿著雙側張開，暴露骶前間隙以及囊腫，觀察囊腫與周圍組織聯(lián)系并沿包膜分離，分離過程中注意避免對機體損傷，如分離困難，可用手指頂住直腸幫助分離，以免對直腸造成創(chuàng)傷。同時分離過程中注意徹底清除囊腫，注意對靜脈保護［3、4］，此后縫合各肌肉韌帶等，放置引流管，術閉。（2）Mason術式：8例患者由于囊腫體積較大且位置下界較低實施Mason術式，切口前操作基本同Kraske術式，切口時將皮膚切至肛緣位置，將肛門外括約肌等切開后需要在肌肉斷處做標記，便于重建過程中的對位，減少誤操作造成的排便功能障礙等并發(fā)癥。

1.3 評價指標 所有患者治療后隨訪2年，觀察復發(fā)情況，并統(tǒng)計患者手術指標，包括術中出血量、手術時間、術后并發(fā)癥。

1.4 結果

1.4.1 改良Kraske術式 手術時間：121～163 min，平均（136.93±24.29）min；術中出血量：159～224mL，平均（186.29±35.12）mL；術后靜脈出血1例（9.09%），切口感染1例（9.09%），并發(fā)癥發(fā)生率18.18%。

1.4.2 Mason術式 手術時間：92～125min，平均時間（106.54±21.76）min；術中出血量：135～171 mL，平均（126.25±12.83）mL；術后并發(fā)癥：切口感染1例（9.09%），并發(fā)癥發(fā)生率9.09%。所有患者術后病理顯示均為良性腫瘤，其中畸胎瘤11例，表皮樣囊腫5例，皮樣囊腫3例。兩例切口感染患者實施持續(xù)負壓引流后二期達到愈合，所有患者手術均獲得成功，無術中死亡病例。

1.4.3 隨訪 所有患者術后隨訪18～24個月，平均（22.94±2.10）個月；1例患者術后11個月出現(xiàn)復發(fā)，復發(fā)率為5.26%，再次實施骶尾部入路手術治療，手術成功，至今尚未復發(fā)。

2 討 論

骶前發(fā)育性囊腫屬于先天性骶前腫瘤，發(fā)病機制可能性較多，目前臨床上以女性患者居多，但有爭議認為男性患者不一定比女性患者少，而是女性患者盆底檢查頻率較高［5、6］，因此檢出率相對較高。骶前發(fā)育性囊腫不但生長速度慢，而且多數(shù)患者患病時未感覺明顯癥狀，因此發(fā)現(xiàn)患者多數(shù)為成年，國內(nèi)外已經(jīng)有較多報道顯示骶前發(fā)育性囊腫在各種其他檢查中意外發(fā)現(xiàn)［7、8］。事實上骶前發(fā)育性囊腫仍存在一些臨床特征便于診斷，典型的特征是骶尾部存在體表腫物，比如存在瘺口、酒窩征等［9、10］，本文兩例患者存在酒窩征，指的是患者齒狀線后中線肛門皮膚處存在凹陷，形狀為漏斗狀，資料顯示酒窩征人群有40%～100%患有骶前發(fā)育性囊腫，本文還有3例患者幼時曾發(fā)現(xiàn)骶前存在結節(jié)。上述現(xiàn)象提示臨床發(fā)現(xiàn)患者骶前存在腫狀物時需懷疑是否為骶前發(fā)育性囊腫。

骶前發(fā)育性囊腫隨著生長對周圍組織壓迫性越來越大［11、12］，且伴隨著較高的感染風險，很多醫(yī)生選擇穿刺減壓等方式保守治療，本文認為對于骶前發(fā)育性囊腫應該徹底手術治療。手術治療存在不同入路，由于骶前間隙位置特殊，較深，不同手術入路對于結局影響較大［13、14］，所有患者骶前發(fā)育性囊腫上界均處于S3-4水平下，采取經(jīng)骶尾部入路治療，臨床少見患者下界超過S4水平線，此類患者一般實施經(jīng)腹部手術入路治療，上下界介于上述兩極限間的可實施聯(lián)合術式治療，本文無患者病例實施經(jīng)腹部入路或者聯(lián)合入路。本文認為經(jīng)骶尾部入路治療有以下優(yōu)勢：（1）經(jīng)骶尾部入路處理尾骨與骶前發(fā)育性囊腫粘連更容易，因此相比于經(jīng)腹部入路等術式出現(xiàn)誤操作的概率更低，安全性較高；（2）由于骶前位置深在，囊腫下界與肛緣距離大，可達5cm以上［15、16］，因此經(jīng)骶尾部入路術式處理下界更加容易。本文實施經(jīng)骶尾部入路患者只有3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，安全性較高，1例患者復發(fā)，復發(fā)率也較低。改良Kraske術式視野較大，對于多數(shù)骶前發(fā)育性囊腫已經(jīng)足夠，手術切除要點在于完成徹底切除，由于分離困難，臨床有一些技巧可參考，如囊腫過大，可先吸出內(nèi)容物再分離，用手指頂住直腸便于分離直腸和囊腫，Mason術式對于下界很低的患者比較適用，其顯露范圍更大，在切斷肛門外括約肌等操作中，本文建議做好肌肉斷端標記，便于重建縫合。

綜上所述，經(jīng)骶尾部入路治療骶前發(fā)育性囊腫徹底、復發(fā)率低，同時并發(fā)癥少安全性高，臨床可優(yōu)先選擇此術式治療。

［1］姜洋，姜南，李紅，等.經(jīng)骶尾骨旁入路骶前囊腫切除術的應用體會［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15（8）：866-868.

［2］Emmanuel A，Cools M，Vandeplassche L，et al.Relationshipbetween colonic transit time and symptoms of constipation：integrated results from clinical trials of prucalopride［J］.Gastroenterology，2013，144（Suppl 1）：545.

［3］張衛(wèi)，廖秀軍，樓征，等.經(jīng)骶入路手術治療骶前腫瘤［J］.中華胃腸外科雜志，2009，12（5）：477-478.

［4］Monavari SH，Keyvani H，Mollaie H.Detection of rtN236Tmutation associated with adefovir dipivoxil resistance in Hepatitis B infected patients with YMDD mutations［J］.Iran J Microbiol，2013，5（1）：76-80.

［5］胡軍紅，李詩杰，王晨宇，等.成年人骶前腫瘤的臨床特點及外科治療方法的選擇［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2014，37（20）：44-46.

［6］Saad RJ，Rao SS，Koch KL，et al.Do stool form andfrequency correlate with whole-gut and colonic transit Results from a multicenter study in constipated individualsand healthy controls［J］.Am J Gastroenterol，2010，105（2）：403-411.

［7］謝錫駒，王鋒，華一兵，等.骶前腫瘤臨床病理及手術入路選擇分析［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（13）：116-118.

［8］Eric D，Kristian T，Samantha H，et al.Interpreting discordant indirect and multiple treatment comparison meta-analyses：an evaluation of direct acting antivirals for chronic hepatitis C infection［J］.Clinical epidemiology，2013，5（5）：173-183.

［9］孫桂東.旁骶尾入路治療成人骶前腫瘤［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2011，20（15）：1864-1865.

［10］Li Li，Jia Ji，Wang Jianbing，et al.Attributable Causes of Breast Cancer and Ovarian Cancer in China：Reproductive Factors，Oral Contraceptives and Hormone Replacement Therapy［J］.Chin J Cancer Res，2012，24（1）：9-11.

［11］崔龍，孟榮貴，王中川，等.骶前腫瘤手術27例l臨床分析［J］.中國現(xiàn)代手術學雜志，2009，13（3）：180-183.

［12］Jian-liang Shen，Li-zhong Gong，Dai-hong Liu，et al.The value of the current diagnostic criteria of pulmonary invasive fungal infection after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation［J］.Zhonghua nei ke za zhi［Chinese journal of internal medicine］，2013，52（3）：221-224.

［13］崔龍，孟榮貴，王中川，等.骶前腫瘤手術27例臨床分析［J］.中國現(xiàn)代手術學雜志，2009，13（3）：180-182.

［14］Azar D，Mohsen J，Shila K.Effects of antenatal corticosteroids on maternal serum indicators of infection in women at risk for preterm delivery：A randomized trial comparing betamethasone and dexamethasone［J］.Journal of research in medical sciences：the official journal of Isfahan University of Medical Sciences，2012，17（10）：911-917.

［15］海嘯，邱磊，宋軍，等.原發(fā)性骶前腫瘤50例臨床診治分析［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2013，20（4）：453-454.

［16］Emmanuel Addo Yobo，Dang D Anh，Hesham F El Sayed，et al.Outpatient treatment of children with severe pneumonia with oral amoxicillin In four countries：the MASS study［J］.Tropical Medicine and International Health，2011，16（8）：1127-1129.