陳琴 楊向東

（成都肛腸?？漆t(yī)院 成都 610015）

痔病是人類的常見病和多發(fā)病，誘發(fā)因素甚多。祖國醫(yī)學(xué)早在《素問：生氣通天論》中認(rèn)為“因而飽食，經(jīng)脈橫解，腸僻為痔”，古人便認(rèn)為這是痔病的發(fā)病機(jī)制。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)至今對痔病的發(fā)病機(jī)制尚未明了，闡發(fā)的學(xué)說達(dá)10余種之多，如靜脈曲張學(xué)說、血管增生學(xué)說、動(dòng)脈分布學(xué)說、痔疝形成學(xué)說、肛墊下移學(xué)說、細(xì)菌感染學(xué)說、肛管狹窄學(xué)說、壓力梯度學(xué)說等。顯然，每種學(xué)說都有其積極的意義和實(shí)用的臨床價(jià)值，但細(xì)細(xì)研讀，可見這些學(xué)說都只是從某一個(gè)方面對痔病的發(fā)生作出解讀，顯然是狹隘的，不全面的，完全猶如瞎子摸象，即摸到象鼻子的說大象像一根管子；摸到象耳朵的說大象像一把扇子；而摸到象身的說大象像一堵墻一樣；均有掛一漏萬之嫌，不能較完整地詮釋痔病發(fā)展演變規(guī)律。

我們認(rèn)為痔病的發(fā)生與發(fā)展機(jī)制符合生物退變的原理。據(jù)此，我們提出痔發(fā)病機(jī)制的退變學(xué)說。該學(xué)說的核心理念為：痔病實(shí)際上是直腸末端組織的退行性改變，即衰老退變?；谏锿俗儗W(xué)說，隨著年齡的增長，機(jī)體功能逐漸減退，痔病的發(fā)生是生理上的必然，是內(nèi)因，是根本。飲食辛辣、外感六淫、內(nèi)傷七情等均屬次要因素。它不會因?yàn)橄渤孕晾本鸵谆贾滩。嬍城宓娜司筒粫l(fā)生痔病。也不會因?yàn)楸狈捷^南方更寒冷而易患痔病。

痔的退變主要包括血管的退變和組織的退變。（1）血管的退變。從生理學(xué)角度看，直腸末端動(dòng)脈血管是相對穩(wěn)定的，雖然也有個(gè)體差異存在動(dòng)脈數(shù)量、口徑及分布的不同，血液供應(yīng)是十分豐富的。與之相反，直腸末端的靜脈因其平滑肌和彈性組織均不及動(dòng)脈豐富，結(jié)締組織成分較多。人體的靜脈回流血管在生命過程中可能因各種原因（比如反復(fù)炎癥、組織衰退等）而逐漸變得松弛，其血管功能也隨之降低，導(dǎo)致靜脈回流不足，從而在直腸下端形成了迂曲、擴(kuò)張的靜脈團(tuán)，也就形成了痔病。用這種觀點(diǎn)可以很完整地解釋痔病術(shù)后水腫的根本原因主要是動(dòng)脈供應(yīng)超過了靜脈回流的比例，具體的臨床證據(jù)：一是切開水腫組織后均可見局部有活躍的小動(dòng)脈，二是如果在術(shù)中提前預(yù)見性地處理了肛管局部的小動(dòng)脈，就可以避免術(shù)后的水腫。而且這也符合腫瘤組織的生長規(guī)律，即供應(yīng)滋養(yǎng)血管越粗壯越豐富，腫瘤長得也越快越大。（2）組織的退變。隨著年齡的增長及各種外因，如腹壓增高，下蹲用力排便等，直腸的部分肌肉、結(jié)締組織、黏膜發(fā)生變性、斷裂、撕裂而形成從上向下的移動(dòng)，這種退行性改變，不僅僅局限在直腸末端，而是直腸從上到下的一個(gè)整體改變，表現(xiàn)為整個(gè)直腸黏膜和黏膜下層組織與肌肉層的分離。這種退行性改變，是不可逆的，是持續(xù)的。Berstein［1］的研究也證實(shí)脫出性痔的上方直腸黏膜下層的結(jié)締組織纖維呈現(xiàn)肥大、崩解和斷裂現(xiàn)象。

中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會的創(chuàng)始人史兆歧教授的消痔靈四步注射法［2］不僅獲獎(jiǎng)無數(shù)，更是廣受國內(nèi)外的好評。消痔靈四步注射的層次分別為：①直腸上動(dòng)脈分支；②黏膜下層；③黏膜固有層；④竇狀靜脈下極。四步注射的層次其實(shí)可以簡單地概括為“上、下、深、淺”四個(gè)方面。“上”即直腸上動(dòng)脈分支；“下”即竇狀靜脈下極，該處是動(dòng)靜脈混合的部位，也是注射量最大的一步，通過在“上、下”兩個(gè)層次注射消痔靈可以很好地起到封閉血管而斷流的作用?！吧?、淺”分別指黏膜下層和黏膜固有層，一般這兩步是連續(xù)注射的，其主要目的是使退變的直腸黏膜層及其部分肌肉組織粘連固定及復(fù)位，即起到懸吊的作用。我們經(jīng)過仔細(xì)研讀史老痔病四步注射法的各種文獻(xiàn)，得出如下的結(jié)論：四步注射法固然優(yōu)勢突出，也有國內(nèi)外大量的臨床實(shí)踐，但實(shí)際上它還缺乏相應(yīng)的理論基礎(chǔ)作支撐。而痔病退變學(xué)說完全可以作為痔病四步注射法的理論基礎(chǔ)，因退變學(xué)說可以使四步注射療法的原理得到完全合理的解釋，尤其重要的是，幾十年來，國內(nèi)外對四步注射療法運(yùn)用的巨量臨床實(shí)踐又反過來進(jìn)一步論證了退變學(xué)說的合理性，使退變學(xué)說這一理論得到了非常完美的詮釋。

PPH（痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)）的理論基礎(chǔ)是肛墊下移學(xué)說。在該學(xué)說的指導(dǎo)下，PPH在全球范圍內(nèi)得到了快速的推廣運(yùn)用，我院從2001年起開展了該項(xiàng)技術(shù)。按照肛墊下移學(xué)說的理論，采用PPH這項(xiàng)技術(shù)，從理論上應(yīng)該使痔病的治療得到了根本性的“解決”，但臨床實(shí)踐又發(fā)現(xiàn)，PPH實(shí)際上也無法實(shí)現(xiàn)痔的“根治”。在將直腸下段組織實(shí)行大容量的環(huán)切后，痔病居然照樣復(fù)發(fā)，甚至比例還不小，如高顯華［3］等通過對英文文獻(xiàn)的 Meta分析顯示PPH術(shù)后復(fù)發(fā)率高于傳統(tǒng)痔切除術(shù)。我們?nèi)绻凑胀俗儗W(xué)說的原理來分析，PPH技術(shù)實(shí)際上是無法“根治”痔病的，并且復(fù)發(fā)是不可逆的。近年來，這個(gè)問題已經(jīng)引起國內(nèi)外一些臨床專家和器械研發(fā)工程師的重視。可喜的是，民族企業(yè)蘇州天臣國際醫(yī)療科技有限公司在很短的時(shí)間內(nèi)已經(jīng)研發(fā)并推出了專門器械—TST Starr＋（Tissue-Selecting Therapy stapler與Starr術(shù)融合更優(yōu)化的術(shù)式），并且經(jīng)任東林、賀平、Autonio Longo、Gabriele Naldini等10余位國內(nèi)外資深肛腸專家的初步臨床試用，取得了非常好的臨床效果。這個(gè)技術(shù)大大增加了以直腸黏膜為主的組織切割量。從退變學(xué)說理論上分析，與傳統(tǒng)的PPH技術(shù)相比，必將大大提高痔病的遠(yuǎn)期治愈率，降低復(fù)發(fā)率。當(dāng)然還需更多研究中心的更多的臨床實(shí)踐觀察，以找到其運(yùn)用的規(guī)律性。

當(dāng)然，痔病退變學(xué)說僅僅是我們的管窺之見，而且主要是基于我們自己臨床實(shí)踐的見解，希望在痔病這種廣泛危害人類健康的疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變機(jī)制的研究中，起到拋磚引玉的作用。

［1］BersteinWC.Whatare hemorrhoids and what is their relationship to the portal venous system［J］.DisColon Rectum，1983，26（12）：829-834.

［2］史兆岐.消痔靈四步注射法治療Ⅲ、Ⅳ期痔-閉塞直腸上動(dòng)脈分支和痔硬化消失法［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1998，18（4）：201-203.

［3］高顯華，傅傳剛，Paul Fallah-wandalachi Nabieu.PPH術(shù)后復(fù)發(fā)與皮贅殘留：應(yīng)注意區(qū)分兩者［J］.中國實(shí)用外科雜志，29（12）：1012-1017.