晏麗華，范珺，姚麗鳳（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護(hù)理部，上海 200032）

快速康復(fù)外科（FTS）理念是國外近年發(fā)展起來的新型外科護(hù)理模式。FTS理念是指圍術(shù)期基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)優(yōu)化各項(xiàng)處理措施，將最新的護(hù)理方法、醫(yī)學(xué)新技術(shù)、新理念進(jìn)行重新組合及改進(jìn)，從而減低患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)［1］。由于FTS理念在我國應(yīng)用時(shí)間尚短，在臨床應(yīng)用上仍存在一定的問題。本文將對(duì)FTS理念護(hù)理在胃腸腫瘤患者圍術(shù)期中的應(yīng)用概況進(jìn)行分析，并提出當(dāng)前存在而需要解決的問題。

1 FTS理念在胃腸手術(shù)中的概述

FTS理念在胃腸外科手術(shù)中的管理內(nèi)容可概括為以下幾點(diǎn)。（1）術(shù)前精神及體質(zhì)準(zhǔn)備。如術(shù)前心理護(hù)理、基礎(chǔ)疾病的控制及治療、腸道準(zhǔn)備、改變術(shù)前禁食時(shí)間。（2）減少治療措施對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。如微創(chuàng)手術(shù)、術(shù)中保溫、不常規(guī)放置營養(yǎng)管及胃腸管，減少術(shù)后麻醉用藥、限制補(bǔ)液，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持、早期活動(dòng)、拔除引流管。（3）阻斷應(yīng)激性信號(hào)的傳導(dǎo)。目前已有不少研究指出，F(xiàn)TS理念在胃腸道手術(shù)患者中能有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，促進(jìn)患者早日康復(fù)，減少患者住院費(fèi)用［2－3］。

2 FTS理念護(hù)理在胃腸腫瘤患者中的應(yīng)用

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前心理護(hù)理麻醉、手術(shù)作為患者術(shù)前強(qiáng)烈的應(yīng)激源可增加焦慮、抑郁情緒，導(dǎo)致內(nèi)分泌、神經(jīng)功能紊亂及行為異常，影響患者康復(fù)［4］。術(shù)前了解患者內(nèi)心感受，對(duì)其實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)具有重要的意義。Yu等［5］根據(jù)胃癌患者手術(shù)特點(diǎn)，采用醫(yī)學(xué)心理支持法即示范脫敏、認(rèn)知干預(yù)、心理暗示法等對(duì)患者進(jìn)行現(xiàn)身說法，從而消除患者焦慮、抑郁情緒，結(jié)果顯示患者心率、血壓均得以穩(wěn)定，患者術(shù)后快速康復(fù)。

2.1.2 基礎(chǔ)疾病控制及治療對(duì)于老年胃腸腫瘤患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、心功能不全及缺血性心肌病等。術(shù)前應(yīng)充分評(píng)價(jià)患者心肺功能，并通過腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)、輸血等措施調(diào)整各器官功能狀態(tài)，提高患者免疫水平及手術(shù)耐受性［6－7］。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備 FTS理念認(rèn)為腸道腫瘤患者術(shù)前需接受腸道灌洗，而對(duì)于胃部腫瘤患者則不需行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，這樣可減少電解質(zhì)及液體丟失，可維持水分及電解質(zhì)平衡，并可減少術(shù)后吻合口瘺及腹腔內(nèi)感染的發(fā)生［8］。Boersema等［9］報(bào)道，對(duì)術(shù)前無結(jié)腸侵犯及胃潴留的患者術(shù)前1d給予半流質(zhì)食物，并于術(shù)前12h給予患者復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散維持電解質(zhì)平衡，同時(shí)不對(duì)患者進(jìn)行腸道灌洗。結(jié)果顯示，這種術(shù)前護(hù)理方法提高了患者舒適度，減少患者術(shù)后腸道積氣，且不會(huì)影響手術(shù)治療效果。

2.1.4 術(shù)前禁食時(shí)間的改變常規(guī)護(hù)理認(rèn)為應(yīng)于術(shù)前12h禁食，但目前相關(guān)研究指出，術(shù)前過早禁食、禁水會(huì)降低血糖水平，增加術(shù)后補(bǔ)液量，加重應(yīng)激反應(yīng)［10］。尤振兵等［11］術(shù)前通過口服或靜脈注射補(bǔ)充葡萄糖，降低了患者術(shù)后創(chuàng)傷所致的高胰島素血癥的發(fā)生率。Nanavati和Prabhakar［12］認(rèn)為術(shù)前給予患者清流質(zhì)性食物，可有效預(yù)防患者術(shù)后高胰島血癥的發(fā)生。一般認(rèn)為只要腸內(nèi)容物不影響手術(shù)操作就可以在術(shù)前2h才開始禁食、禁水［13］。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)中保溫術(shù)中低溫可增加復(fù)溫過程中應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，損傷機(jī)體白細(xì)胞功能及凝血機(jī)制，增加心臟負(fù)擔(dān)［14］。術(shù)中對(duì)大量冷液體進(jìn)行預(yù)熱，控制病房溫度，調(diào)控手術(shù)室人數(shù)，并采用棉被增加患者肢體及頭部保溫，可減少低溫對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，減少患者術(shù)中出血量，降低機(jī)體代謝分解及并發(fā)癥發(fā)生率［15］。

2.2.2 限制鹽分及液體輸入量大量的液體進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，加上術(shù)中過多失血，可加快血漿滲透壓下降速度從而導(dǎo)致腸壁水腫，腸內(nèi)液體積聚，影響術(shù)后胃腸道功能，增加腸道應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［16］。因此巡回護(hù)士術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格限制液體的滴入速度，并與麻醉師及醫(yī)師根據(jù)患者情況管理好液體輸入量。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 有效的鎮(zhèn)痛術(shù)后有效降低患者疼痛感可改善血液供應(yīng)及切口組織氧分壓，有助于患者身心康復(fù)。術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛不僅能有效緩解患者焦慮、抑郁情緒，同時(shí)可促進(jìn)患者盡早下床活動(dòng)，改善胃腸道功能［17］。采用單一的止痛藥物難以達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果，目前常用非甾類抗炎藥物聯(lián)合阿片類藥物對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后止痛。復(fù)合鎮(zhèn)痛可有效降低阿片類藥物的應(yīng)用劑量，減少阿片類藥物使用的不良反應(yīng)。持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛是有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛措施，其不僅能為患者提供良好的鎮(zhèn)痛效果，并能減輕胃腸應(yīng)激反應(yīng)，減少胃腸道腫瘤患者術(shù)后應(yīng)用嗎啡受體拮抗劑而發(fā)生的惡心、嘔吐等反應(yīng)［18］。

2.3.2 重視用氧良好的血氧供應(yīng)可減少機(jī)體炎性反應(yīng)及促進(jìn)組織修復(fù)。術(shù)中及術(shù)后對(duì)患者加強(qiáng)氧氣支持，使血氧飽和度維持在95%～100%，可減少吸氧帶來的鼻咽部不適感，提高患者氧療的依從性［19］。近年提出的溫濕化氧療可避免冷空氣對(duì)呼吸道的刺激，提高患者吸氧舒適性，增加有效吸氧面積，提高氧氣利用率［20］。

2.3.3 鼻胃管及導(dǎo)尿管的應(yīng)用傳統(tǒng)護(hù)理認(rèn)為胃腸道腫瘤患者術(shù)后需行常規(guī)胃腸減壓［21］，而FTS理念認(rèn)為不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管減壓可減輕患者術(shù)后不適。術(shù)后24h內(nèi)拔除患者鼻胃管及導(dǎo)尿管的好處如下：（1）減少引流管可增強(qiáng)患者術(shù)后康復(fù)信心，促進(jìn)患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)；（2）根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，胃腸道腫瘤擇期手術(shù)患者可不常規(guī)行鼻胃管減壓，僅少數(shù)患者建議使用；（3）早期拔除鼻胃管及導(dǎo)尿管后可提高患者舒適感，使患者更愿意接受FTS理念，更好地配合治療。

2.3.4 早期腸內(nèi)營養(yǎng)研究指出，禁食時(shí)間超過48h可導(dǎo)致胃腸黏膜營養(yǎng)發(fā)生障礙，從而影響胃腸黏膜通透性［22］。朱小麗［23］提出術(shù)后營養(yǎng)不良可增加消化道腫瘤患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低患者術(shù)后免疫功能，增加患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后早期給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可有助于維持胃腸黏膜屏障功能，減少患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。其理論依據(jù)是腹腔手術(shù)后胃腸麻痹僅限于結(jié)腸及胃部，未行胃腸道干預(yù)的患者其小腸吸收及蠕動(dòng)功能可在術(shù)后4～8h內(nèi)恢復(fù)正常，在術(shù)后6～12h內(nèi)接受腸內(nèi)營養(yǎng)可促進(jìn)胃腸功能的快速恢復(fù)。

2.3.5 盡早下床活動(dòng) FTS理念認(rèn)為胃腸腫瘤患者術(shù)后24 h即可下床活動(dòng)，盡早下床活動(dòng)可加快胃腸道恢復(fù)，促使血液循環(huán)以減少并發(fā)癥的發(fā)生［24－25］。

2.3.6 心理護(hù)理患者術(shù)后心理問題由術(shù)前對(duì)手術(shù)的恐懼轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)術(shù)后預(yù)后效果的擔(dān)心，因此術(shù)后需對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理。研究指出，術(shù)后在患者清醒的情況下讓其咀嚼口香糖能有效減弱或抑制患者負(fù)性情緒，讓患者分散注意力，減輕術(shù)后對(duì)預(yù)后的過分擔(dān)心，讓患者能暫時(shí)放松心情［26］。同時(shí)咀嚼口香糖可有效改善長時(shí)間麻醉或禁食所致的口腔異味，提高患者口腔舒適度。

3 胃腸腫瘤手術(shù)中FTS應(yīng)用存在的問題

3.1 FTS需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作 FTS實(shí)施是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、營養(yǎng)師、理療師及臨床護(hù)士組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，目前關(guān)于FTS團(tuán)隊(duì)的人員組成、管理、工作協(xié)同尚沒有統(tǒng)一的管理模式，還需要進(jìn)一步探索。

3.2 FTS術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備 FTS理念要求患者術(shù)前6h進(jìn)食固體食物，術(shù)前2h飲用糖水，但這段時(shí)間為患者休息時(shí)間，強(qiáng)行要求患者進(jìn)食顯得不太科學(xué)。再加上患者術(shù)前均存在一定程度的緊張情緒，此時(shí)的胃腸功能與正常人不一樣，因此強(qiáng)行要求患者進(jìn)食不利于患者康復(fù)，也會(huì)影響患者手術(shù)進(jìn)行。因此可建議患者術(shù)前1d正常飲食，晚飯后至次日手術(shù)前2h根據(jù)自愿原則自行飲水，這樣既可不干擾患者休息，也使得護(hù)理更加人性化。

3.3 止痛藥物的應(yīng)用時(shí)機(jī)目前鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用常在患者疼痛發(fā)生后，但近年相關(guān)研究指出，疼痛時(shí)給藥遠(yuǎn)不如按時(shí)給藥的止痛效果理想。護(hù)理人員對(duì)疼痛藥物的應(yīng)用時(shí)機(jī)也缺乏認(rèn)知，因此建議臨床加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員疼痛護(hù)理?？浦R(shí)的培訓(xùn)教育，提高護(hù)理人員對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的認(rèn)知水平。

3.4 鼻胃管及導(dǎo)尿管拔除后的管理 FTS理念提倡盡早拔除鼻胃管及導(dǎo)尿管，但鼻胃管拔除后患者容易出現(xiàn)惡心、嘔吐及腹脹等胃腸應(yīng)激反應(yīng)。對(duì)這些癥狀輕重程度及其進(jìn)展情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)采取合適的處理措施具有重要的意義。但目前臨床缺乏有效的評(píng)估工具，因此日后還需進(jìn)一步完善。

4 展望

FTS是基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)發(fā)展起來的，目前已在多個(gè)國家及地區(qū)中應(yīng)用，結(jié)果表明FTS能有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，并可降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間及降低住院費(fèi)用。盡管FTS可促使患者術(shù)后快速恢復(fù)，但其主要應(yīng)用在無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，身體狀況較好的患者中，而對(duì)于重癥患者則不適合。此外，F(xiàn)TS理念盡管被廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，但由于其涉及多科室醫(yī)護(hù)合作，在胃腸腫瘤護(hù)理工作中缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，患者及其家屬對(duì)FTS理念認(rèn)知水平不一，從而制約了其在臨床中的應(yīng)用。因此，在日后工作中還需加強(qiáng)患者及醫(yī)護(hù)人員對(duì)FTS理念的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，不斷更新觀念及技術(shù)，提高FTS在臨床上的應(yīng)用效果。

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