(深圳市觀瀾人民醫(yī)院婦科，廣東 深圳 518111)

切口部位瘢痕妊娠(CSP)是指受精卵種植于子宮切口瘢痕處，是異位妊娠的一種特殊類(lèi)型，亦是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。CSP 可能導(dǎo)致子宮破裂，出現(xiàn)難以控制的大出血，危及病人生命或?qū)е律δ軉适?。本研究回顧性分?4例CSP病人的臨床資料?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年1月—2013年3月,我院收治的CSP病人24例，年齡21～46歲，平均(27.81±3.54)歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～4次，平均(1.19±0.35) 次；CSP距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間7～94個(gè)月，平均(48±36)個(gè)月；停經(jīng)時(shí)間36～64 d，平均(46.8±11.2)d；血β-HCG為1 100～7 700 U/L，平均(3 135±654)U/L；有19例病人出現(xiàn)不規(guī)律陰道流血，流血天數(shù)5～43 d，平均(19.8±6.9)d。病人肝、腎、心功能檢查均正常，排除其他內(nèi)外科疾病及惡性腫瘤等。

1.2 治療方法

所有病人均使用9號(hào)穿刺針頭在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹部或經(jīng)陰道途徑向妊娠囊內(nèi)注射甲氨蝶呤50～70 mg，穿刺過(guò)程中注意避免損傷膀胱；其中6例在局部給藥前經(jīng)細(xì)針抽吸少許胚胎組織或羊水；同時(shí)口服米非司酮每次50 mg，每天2次，5～7 d為一個(gè)療程。術(shù)后第1、4、7天檢測(cè)血β-HCG下降情況;必要時(shí)1周后再重復(fù)使用甲氨蝶呤，總量不超過(guò)150～200 mg。

1.3 治療結(jié)果

本文21例病人順利康復(fù)出院，3例β-HCG下降不明顯或進(jìn)行性升高，其中1例行病灶清除，2例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行介入治療。

2 討 論

2.1 發(fā)病機(jī)制

CSP的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。已有研究結(jié)果顯示，由于切口部位子宮內(nèi)膜基底層受到損傷，子宮肌層連續(xù)性中斷，形成與宮腔相通的微觀竇道，受精卵通過(guò)竇道侵入肌層并在瘢痕組織內(nèi)種植，形成四周完全被肌層和瘢痕纖維組織包繞的妊娠囊[2]。也有研究結(jié)果表明,剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠與局部解剖或生化因子的改變或孕卵運(yùn)行過(guò)快或發(fā)育遲緩影響孕卵著床等有關(guān)[3]。

2.2 治療方法

CSP目前沒(méi)有統(tǒng)一的治療方案。治療方法包括藥物保守治療、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合刮宮術(shù)治療、經(jīng)腹或腹腔鏡或?qū)m腔鏡下子宮病灶切除術(shù)治療等。瘢痕妊娠應(yīng)根據(jù)病人癥狀的嚴(yán)重程度、病灶大小及血供、血 β-HCG 水平、孕囊種植的位置等選擇不同的治療方法，對(duì)于有生育要求或年輕病人應(yīng)盡量保留其生育功能。藥物治療是一種非侵入性的治療方法，能夠避免手術(shù)操作引起子宮的進(jìn)一步損傷。甲氨喋呤是抗代謝類(lèi)腫瘤藥物，通過(guò)干擾DNA的合成、抑制腫瘤細(xì)胞的分裂和增殖來(lái)抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，使胚胎發(fā)育停止[4]。米非司酮是孕激素類(lèi)拮抗劑炔諾酮衍生物，可以競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合孕激素受體，產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕酮作用，從而使絨毛組織變性、蛻膜萎縮壞死；抑制滋養(yǎng)細(xì)胞HCG的分泌，阻斷HCG對(duì)妊娠黃體的支持作用；也能作用于下丘腦和垂體，導(dǎo)致黃體生成激素下降及黃體萎縮，使囊胚壞死。本研究采用孕囊內(nèi)注射甲氨喋呤的方法，提高局部血藥濃度，同時(shí)配伍口服米非司酮，促使病人滋養(yǎng)細(xì)胞的活性快速喪失，迅速有效地抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)，使胚胎局限化。本組21例病人治療成功，臨床療效令人滿意。

2.3 預(yù)防

預(yù)防CSP的關(guān)鍵是嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)率，減少瘢痕子宮；提高剖宮產(chǎn)手術(shù)子宮切口的縫合技巧，使切口良好愈合；做好產(chǎn)后避孕的指導(dǎo)工作。

[參考文獻(xiàn)]

[1] FYLSTRA D L. Ectopic pregnancy within a cesarean scar: a review[J]. Obstet Gynecol Surv, 2002,57(8):537-541.

[2] 譚愛(ài)香,郭春,黃薇. 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位46例妊娠臨床療效分析[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2011,27:212.

[3] 張曉燕,王紅靜,賈西彪,等. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠 103 例臨床分析[J]. 四川大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版, 2010,41(4):745.

[4] 梁寶權(quán),鄭艾,李春梅. 203例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床分析[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2011,27(5):391-393.