邢海軍

（張家口宣化地區(qū)醫(yī)院 河北張家口 075100）

結(jié)腸癌是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一。近些年來(lái)，隨著人們經(jīng)濟(jì)生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的變化，導(dǎo)致結(jié)腸癌發(fā)病率持續(xù)上升，嚴(yán)重威脅到人們的健康。發(fā)病年齡多在40～60歲之間，發(fā)病高峰在50歲左右。在中國(guó)，由于社會(huì)環(huán)境的變化和不良生活習(xí)慣等原因，結(jié)腸癌患者有呈年輕化趨勢(shì)，30歲以下青年患者并不少見(jiàn)，且男性多于女性［1］。目前，結(jié)腸癌的早期診斷仍處于較低水平，據(jù)統(tǒng)計(jì)近1／3人群明確診斷時(shí)已處于進(jìn)展期或晚期。結(jié)腸癌的早期診斷的內(nèi)涵已不再是體積較小的癌腫，而是及早發(fā)現(xiàn)剛形成或發(fā)生癌變的結(jié)腸組織細(xì)胞。為了提高患者生存率，開(kāi)發(fā)一些敏感、特異、非侵入的早期診斷方法是當(dāng)務(wù)之急。

1 糞便隱血試驗(yàn)

糞便隱血試驗(yàn)對(duì)消化道出血的診斷有重要價(jià)值，現(xiàn)常作為消化道惡性腫瘤早期診斷的一個(gè)篩選指標(biāo)。糞便隱血是早期結(jié)腸癌特征之一，傳統(tǒng)的糞便隱血試驗(yàn)和免疫糞便隱血試驗(yàn)是結(jié)腸癌篩檢及早期診斷常用的檢查方法。

1.1 傳統(tǒng)的糞便隱血試驗(yàn) 聯(lián)苯胺法是最常用的普查方法，其診斷結(jié)腸癌的敏感性高達(dá)90%左右，但是它的特異性較低，在20%～50%之間［2］。其原理主要是血紅蛋白的亞鐵紅素能夠發(fā)揮類似于過(guò)氧化酶的作用，能夠催化H2O2成為電子受體然后促使色原顯色，并且顏色的深淺程度和血紅蛋白的含量相關(guān)［3］。它的優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)創(chuàng)傷，價(jià)格便宜，患者依從性好；缺點(diǎn)就是特異性差，受飲食影響很大，含亞鐵離子的食物和藥物對(duì)結(jié)果有干擾，易出現(xiàn)假陽(yáng)性。而它的敏感性也低，當(dāng)胃腸道出血達(dá)4～5mL／d以上方為陽(yáng)性［4］。

1.2 免疫法糞便隱血試驗(yàn) 一種光學(xué)檢測(cè)法，利用自動(dòng)分析儀和乳膠凝聚反應(yīng)進(jìn)行檢測(cè)。目前主張用免疫法糞便隱血試驗(yàn)替代化學(xué)法糞便隱血試驗(yàn)，由于它的敏感度很高，遠(yuǎn)高于化學(xué)法糞便隱血試驗(yàn)對(duì)結(jié)腸癌的檢測(cè)。據(jù)資料顯示免疫法能夠特異性地和糞便中的血紅蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，與抗血紅蛋白抗體產(chǎn)生抗體反應(yīng)，在穩(wěn)定性上高于化學(xué)法［5］。而且受檢者無(wú)需飲食限制，檢測(cè)結(jié)果也不會(huì)受某些消炎藥或維生素C等抗氧化劑影響。

2 內(nèi)鏡檢查

內(nèi)鏡檢查是發(fā)現(xiàn)和診斷早期結(jié)腸癌最有效的方法，其檢查的準(zhǔn)確率比較高。內(nèi)鏡有很多種（纖維結(jié)腸鏡、電子結(jié)腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、膠囊結(jié)腸鏡、窄帶成像結(jié)腸鏡和CT仿真結(jié)腸鏡等），其中窄帶成像結(jié)腸鏡（NBI）下血管形態(tài)鑒別結(jié)腸癌的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率遠(yuǎn)遠(yuǎn)地超過(guò)常規(guī)的內(nèi)鏡檢查［6］。

2.1 CT仿真結(jié)腸鏡 將CT技術(shù)和先進(jìn)的影像軟件技術(shù)結(jié)合，產(chǎn)生出結(jié)腸的3D和2D圖像，具有較高的敏感性和特異性。它是一種以病變?yōu)橹行牡睦硐氲臒o(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法，無(wú)論管腔內(nèi)重建圖像，還是有無(wú)階梯狀偽影，都不受腸管狹窄限制，能清晰地顯示腸黏膜皺襞，均能對(duì)大多數(shù)結(jié)腸腫瘤性病變作出定性的診斷。但是仿真腸鏡對(duì)細(xì)小病變存在著假陰性、殘留的糞便也可導(dǎo)致假陽(yáng)性，電子結(jié)腸鏡可以解決這方面問(wèn)題，兩者方法的結(jié)合才能提高結(jié)腸癌的診斷率及準(zhǔn)確率［7］。

2.2 膠囊結(jié)腸鏡（CCE） 近年來(lái)新研發(fā)的一種檢查結(jié)腸黏膜病變的膠囊內(nèi)鏡，主要用于結(jié)腸癌的篩查。CCE比普通內(nèi)鏡更具優(yōu)勢(shì)：①非侵入性；②無(wú)需鎮(zhèn)靜；③無(wú)需擴(kuò)張腸腔；④雙攝像裝置，對(duì)腸皺襞病變觀察一清二楚。其缺點(diǎn)是：不能對(duì)病變部位進(jìn)行活檢；無(wú)注氣、注水及吸引功能［8］。2012年文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于一般風(fēng)險(xiǎn)或沒(méi)有報(bào)警癥狀的人群，可以用CCE篩查結(jié)腸癌［9，10］。Gay等進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性結(jié)腸癌篩查研究，研究結(jié)果表明CCE對(duì)結(jié)腸癌的敏感性為87.5%，特異性為75.8%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）為78.9%，陰性預(yù)測(cè)值（NPV）為85.4%［11］。因此，CCE在臨床上對(duì)結(jié)腸癌的篩查有一定的應(yīng)用前景。

3 腫瘤標(biāo)志物

腫瘤標(biāo)志物是診斷結(jié)腸癌的常用方法之一，應(yīng)用比較廣泛的是癌胚抗原（CEA）。除CEA外還有一些標(biāo)志物可作為結(jié)腸癌早期診斷的指標(biāo)，如CA199、miRNA等。但是單項(xiàng)檢測(cè)敏感度低，陽(yáng)性率差，選擇適當(dāng)?shù)哪[瘤標(biāo)志物進(jìn)行聯(lián)合檢查有利于腫瘤的早期診斷。

3.1 癌胚抗原（CEA） CEA是由641個(gè)氨基酸組成的細(xì)胞內(nèi)糖蛋白，來(lái)源于內(nèi)胚層的上皮組織，多存在胃腸道腫瘤。據(jù)資料表明CEA在結(jié)腸癌、胃癌、胰腺癌和膽管癌含量持續(xù)升高5～10倍時(shí)，才提示可能存在腸癌［12、13］。研究表明CEA對(duì)結(jié)腸癌診斷的靈敏性是54.9%，特異性是91.4%。結(jié)腸癌患者的CEA含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出結(jié)腸息肉，所以血清CEA含量變化在結(jié)腸癌的診斷及篩選方面具有一定的價(jià)值［14］。

3.2 糖類抗原（CA199） 糖類抗原是臨床上常用的標(biāo)志物，與宿主抗腫瘤免疫有關(guān)。其中CA199可以作為結(jié)腸癌早期診斷的指標(biāo)。CA199是黏蛋白型的腫瘤標(biāo)志物，在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中，其分泌水平明顯增高。研究發(fā)現(xiàn)CA199對(duì)結(jié)腸癌的診斷靈敏性和特異性分別為26.3%～56.0% 和83.0%～87.0%，對(duì)于消化道腫瘤的診斷具有一定的意義［15］。

3.3 miRNA 一種存在于血液和結(jié)腸癌組織中一類進(jìn)化保守、短小的負(fù)調(diào)節(jié)因子［16］。miRNA是初級(jí)miRNA轉(zhuǎn)錄子由核糖核酸酶Drosha和Dicer加工而成的［17，18］，這些小分子 RNA 是通過(guò)結(jié)合靶mRNA，而調(diào)節(jié)靶基因的表達(dá)。這些miRNA基因上的突變有可能通過(guò)改變miRNA基因的表達(dá)量或是miRNA的剪切來(lái)影響其對(duì)靶基因的作用，從而促進(jìn)結(jié)腸癌的發(fā)生。根據(jù)資料顯示：在結(jié)腸癌中，miR－21通過(guò)下調(diào)Pdcd4的表達(dá)而促進(jìn)癌細(xì)胞內(nèi)滲、侵襲和轉(zhuǎn)移。特異性miRNA過(guò)度表達(dá)或沉默與結(jié)腸癌的發(fā)生，發(fā)展密切相關(guān)。腫瘤的轉(zhuǎn)移涉及了特異性miRNA差異的表達(dá)為結(jié)腸癌的早期診斷提供了前景。miRNA檢測(cè)用于篩查結(jié)腸癌時(shí)優(yōu)于FOBT方案.

4 分子診斷

結(jié)腸癌的發(fā)生與很多因素有關(guān)，同時(shí)結(jié)腸癌的發(fā)生跟多個(gè)癌相關(guān)基因的改變有關(guān)。如p53基因、MDM2、K－ras、Canstatin、APC 基因、BRAF 基因、DNA甲基化等。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，早期基因診斷不僅提供診斷結(jié)腸癌的分子手段，也可以提高結(jié)腸癌的檢出率。

4.1 p53基因 p53基因是迄今發(fā)現(xiàn)與腫瘤相關(guān)性最高的基因，它的突變是結(jié)腸癌發(fā)生發(fā)展中最常見(jiàn)的基因改變。當(dāng)p53基因突變，p53蛋白失活，細(xì)胞增殖失去控制，最終將導(dǎo)致癌變［19］。有資料顯示結(jié)腸癌組織中的突變型p53蛋白陽(yáng)性率要高于結(jié)腸癌組織中的野生型p53蛋白，并且在低分化和有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌組織中的陽(yáng)性率高于高分化和無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移的人群［20］。因而p53基因突變的檢測(cè)對(duì)結(jié)腸癌的早期診斷具有重要意義。

4.2 MDM－2 基 因 （murine doubleminute－2）MDM－2是近幾年新發(fā)現(xiàn)的一種癌基因，其生物學(xué)作用是增強(qiáng)細(xì)胞的生存能力，促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)［21］。MDM－2基因的異常改變與惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展息息相關(guān)［22］。Hav等應(yīng)用熒光原位雜交（FISH）和IHC法對(duì)80例結(jié)腸癌標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，MDM－2基因擴(kuò)增率為18%，且 MDM－2基因擴(kuò)增與蛋白表達(dá)之間呈顯著相關(guān)性，MDM－2基因可以作為結(jié)腸癌診斷研究一個(gè)新的標(biāo)志物和靶點(diǎn)［23］。

4.3 K－ras基因 K－ras基因是ras基因家族成員之一。突變型K－ras基因與結(jié)腸癌發(fā)生，發(fā)展有密切的關(guān)系。據(jù)資料顯示，結(jié)腸癌患者的K－ras基因點(diǎn)突變率大于40%，這種改變使細(xì)胞增殖和惡性轉(zhuǎn)變不受控制［24］。另外，研究發(fā)現(xiàn)，K－ras基因突變和VEGF的高表達(dá)與結(jié)腸癌的發(fā)生，發(fā)展密切相關(guān)，正確檢測(cè)患者的K－ras基因狀況及VEGF表達(dá)水平，對(duì)結(jié)腸癌診斷有著重要意義［25］。因此K－ras基因突變的檢測(cè)是結(jié)腸癌早期診斷的一個(gè)分子生物學(xué)手段。

4.4 Canstatin基因 Canstatin是最新發(fā)現(xiàn)的腫瘤血管生成抑制因子，其來(lái)源于人IV型膠原。它不僅誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，而且抑制腫瘤血管的形成，并促進(jìn)腫瘤細(xì)胞發(fā)生凋亡或壞死。據(jù)研究表明，Canstatin mRNA在結(jié)腸癌組織中低表達(dá)，且分化程度越高，Canstatin mRNA的表達(dá)越高，故推測(cè)其低表達(dá)可能與結(jié)腸癌的發(fā)生、侵襲有關(guān)系［26］。

4.5 APC基因 APC基因是一種定位于染色體5q21的抑癌基因。參與 Wnt的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，調(diào)節(jié)自身穩(wěn)定性和細(xì)胞生長(zhǎng)。APC基因突變?cè)诖竽c癌發(fā)生中比K－ras和p53基因突變?cè)?，其突變?cè)诮Y(jié)腸癌變過(guò)程中屬早期事件，是腺瘤形成的關(guān)鍵分子，稱為結(jié)腸癌發(fā)生的“門(mén)衛(wèi)基因”。后來(lái)研究表明APC基因在散發(fā)性結(jié)腸癌的發(fā)生中起到了重要作用，因此，檢測(cè)突變的APC基因?qū)υ缙诮Y(jié)腸癌和腺瘤的診斷有指導(dǎo)意義［27］。

5 小 結(jié)

結(jié)腸癌早期診斷的主要方法包括糞便隱血試驗(yàn)（化學(xué)法和免疫法）、內(nèi)鏡檢查、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)及基因檢測(cè)等。隨著分子生物學(xué)的飛速發(fā)展，相對(duì)敏感、特異、有效的非侵入性檢查，其中基因診斷和腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)最具有發(fā)展前景，如p53基因、MDM－2、K－ras、Canstatin、miRNA等對(duì)結(jié)腸癌的早期診斷有重要的意義。

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