李宇飛 何孝康 王曉鋒 張欣宇 李華山

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院肛腸科 北京 100053）

肛緣水腫是指肛管及肛緣皮膚出現(xiàn)水腫、充血、隆起或腫脹疼痛的癥狀，是肛腸科痔手術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。若痔切除術(shù)中處理不慎或術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，極易引起肛緣水腫。這不僅會(huì)延長(zhǎng)患者術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間，增加患者術(shù)后肛門(mén)疼痛、肛門(mén)異物感等不適癥狀，亦可極大的影響患者對(duì)手術(shù)效果的評(píng)價(jià)，是長(zhǎng)期困擾肛腸科醫(yī)師的難題。因此，對(duì)痔術(shù)后肛緣水腫發(fā)生的原因及防治策略進(jìn)行深入的分析和探討，對(duì)保證手術(shù)療效并減輕患者痛苦具有一定臨床意義，現(xiàn)將痔術(shù)后肛緣水腫預(yù)防與治療的策略簡(jiǎn)述如下。

1 肛緣水腫的形成原因

痔術(shù)后肛緣水腫是由于手術(shù)后局部組織損傷導(dǎo)致血液循環(huán)、淋巴回流障礙或因代謝產(chǎn)物堆積刺激，血管通透性增加，組織液潴留過(guò)多，或手術(shù)中引流不暢及術(shù)后換藥護(hù)理不當(dāng)，誘發(fā)局部創(chuàng)口感染、局部炎癥反應(yīng)等原因，引起局部組織增生而致。然而剖析其具體發(fā)生原因，可分為以下幾個(gè)方面。

1.1 手術(shù)因素 （1）麻醉不當(dāng)。局部麻醉時(shí)，局麻藥注射的位置過(guò)淺或單一部位注射藥量過(guò)多，注射位置不均勻，均可引起皮下水液潴留，引起肛緣水腫。（2）皮下剝離不凈。以靜脈曲張型或血栓型外痔為主者，術(shù)中外痔部分皮下靜脈團(tuán)或血栓剝離不凈，殘留的痔組織內(nèi)靜脈與淋巴網(wǎng)被破壞或肛緣組織切除過(guò)多，引起靜脈與淋巴回流障礙導(dǎo)致水腫。（3）皮橋懸空。術(shù)中切除皮橋下痔組織，導(dǎo)致皮橋呈懸空狀態(tài)，若該懸空皮橋未能固定牢固，在排便時(shí)易受到擠壓、扭曲、擦傷等進(jìn)而引起水腫。（4）引流口過(guò)短。在行痔切除手術(shù)中，切口引流要充分，麻醉狀態(tài)時(shí)肛管松弛向外下移位，如手術(shù)切口過(guò)于短小，麻藥作用消失后切口蜷縮上移，因肛管呈收縮狀態(tài)，導(dǎo)致創(chuàng)面受壓，引流不暢，易形成水腫［1］。（5）結(jié)扎線過(guò)低。行痔的切扎手術(shù)時(shí)，若內(nèi)痔結(jié)扎位置不當(dāng)，結(jié)扎線扎至皮下導(dǎo)致?tīng)坷?、擠壓組織而損傷肛管皮膚，致組織損傷而引起水腫。（6）創(chuàng)緣受損。手術(shù)中鉗夾創(chuàng)緣的健康組織或手術(shù)創(chuàng)緣修剪不平整而呈鋸齒狀，當(dāng)麻醉消失，肛管上移后或術(shù)畢以明膠海綿或凡士林紗條等物填塞肛門(mén)后，創(chuàng)緣皮橋受擠壓或創(chuàng)面皮緣壓縮不平整，而受力不均致局部隆起，局部淋巴組織回流障礙而致水腫。（7）縫合過(guò)緊。當(dāng)行術(shù)中創(chuàng)口縫合時(shí)，若縫合過(guò)于緊密或縫合后張力過(guò)大，引流不通暢，分泌物堆積引起炎癥刺激而致水腫。（8）硬化劑注射不當(dāng)。當(dāng)內(nèi)痔行消痔靈等硬化劑注射時(shí)，若未能充分掌握注射要領(lǐng)，藥物誤注至齒線以下，藥液刺激聯(lián)合局部炎癥易引起組織水腫。（9）內(nèi)括約肌痙攣。術(shù)中創(chuàng)傷較大，麻醉不充分，或手術(shù)未采取無(wú)痛技術(shù)，均可導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后肛門(mén)劇烈疼痛，而引起肛門(mén)括約肌痙攣，導(dǎo)致淋巴回流及血液循環(huán)障礙而致水腫。（10）敷料固定松緊不當(dāng)。術(shù)后創(chuàng)面敷料壓迫過(guò)緊，麻醉消失后肛門(mén)皮膚與皮橋不能恢復(fù)到正常位置而致肛管皮膚或皮橋嵌頓于肛門(mén)而致水腫；術(shù)后膠帶固定過(guò)松或肛門(mén)局部的敷料過(guò)早松解，局部滲出增加或敷料填入肛門(mén)周?chē)删o度不一致而形成水腫。

1.2 護(hù)理因素 術(shù)后護(hù)理不當(dāng)。創(chuàng)口較大，手術(shù)后換藥不及時(shí)，創(chuàng)面消毒不徹底，部分創(chuàng)面因肛門(mén)皺褶而隱藏，因患者疼痛影響而未清理干凈或便后不能及時(shí)清洗傷口、清潔創(chuàng)面，造成局部形成炎癥反應(yīng)，刺激創(chuàng)面而引起水腫。

1.3 其他因素 （1）過(guò)度活動(dòng)。術(shù)后患者較早下床活動(dòng)或活動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可因創(chuàng)面反復(fù)摩擦引起肛緣水腫。（2）糞便摩擦。術(shù)后排便困難或因擔(dān)心疼痛而控制排便，造成糞便積滯，久蹲而致局部充血，對(duì)血管造成壓迫，或因用力過(guò)猛而致肛緣血管破裂而形成血栓；因術(shù)后早期排便次數(shù)較多，便質(zhì)或干或稀，均可因大便過(guò)度摩擦創(chuàng)面而致靜脈回流受阻，引起水腫。

2 肛緣水腫的預(yù)防方法

2.1 術(shù)中預(yù)防方法 手術(shù)中處理不當(dāng)是術(shù)后肛緣水腫形成的主要原因，因此需通過(guò)醫(yī)師提高手術(shù)技巧，完善手術(shù)方法，注意手術(shù)細(xì)節(jié)，達(dá)到預(yù)防術(shù)后肛緣水腫的目的。根據(jù)上述水腫形成的主要原因，痔手術(shù)中應(yīng)做到以下幾點(diǎn)防止術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生。（1）正確麻醉。行局部麻醉時(shí)，應(yīng)分別于肛周3、6、9、12四點(diǎn)位行麻藥注射，嚴(yán)格掌握進(jìn)針深度及方向，使肛門(mén)括約肌充分松弛。（2）指法擴(kuò)肛。手術(shù)中麻醉充分后，碘伏棉球常規(guī)消毒肛管及直腸下段，操作前應(yīng)以指法擴(kuò)肛，擴(kuò)進(jìn)四指為宜，在松弛肛門(mén)括約肌的前提下，避免因肛門(mén)過(guò)緊術(shù)后疼痛引起括約肌痙攣而誘發(fā)水腫的發(fā)生。若患者素來(lái)肛門(mén)較小較緊，指法擴(kuò)肛?zé)o法緩解緊縮的肛門(mén)狀態(tài)，術(shù)中可行括約肌檢括術(shù)，切斷部分內(nèi)括約肌，使肛門(mén)適度松弛。（3）干凈剝離。臨床中痔最常見(jiàn)的手術(shù)方式是外剝內(nèi)扎術(shù)，尤以外痔為靜脈曲張型或血栓型為主者，應(yīng)充分剝離創(chuàng)緣皮下的靜脈團(tuán)及小血栓團(tuán)塊，充分體現(xiàn)“剝”的含義，而以外切內(nèi)扎取代者，可明顯增加術(shù)后肛緣水腫的幾率，但剝離過(guò)程中應(yīng)避免因剝離過(guò)度而形成懸空皮橋。（4）準(zhǔn)確結(jié)扎。當(dāng)內(nèi)痔行結(jié)扎手術(shù)時(shí)，外痔部分應(yīng)剝離至齒線上0.5～1cm，結(jié)扎線亦應(yīng)對(duì)應(yīng)的結(jié)扎至齒線上相應(yīng)位置，避免扎到皮膚。（5）通暢引流。痔手術(shù)切口常采用尖端向外的“V”字型切口，切口應(yīng)呈放射狀，且創(chuàng)緣需修剪整齊，盡量使創(chuàng)緣兩邊對(duì)合良好，肛門(mén)松弛狀態(tài)下創(chuàng)口閉合呈線狀為佳，避免創(chuàng)緣飛邊及鋸齒狀切口。術(shù)中切口長(zhǎng)度亦應(yīng)以2cm左右為宜，以達(dá)到充分引流的目的。（6）注射精準(zhǔn)。內(nèi)痔行消痔靈等硬化劑注射時(shí)，首先用喇叭形肛門(mén)鏡仔細(xì)觀察內(nèi)痔情況，明確針頭尖端在齒線以上后再插入進(jìn)針，避免藥液注入齒線及以下。（7）低張力縫合。保留足夠的皮橋數(shù)量及寬度，兩切口間皮橋?qū)挾炔粦?yīng)小于0.5cm。（8）完美收尾。術(shù)畢常規(guī)以明膠海綿或凡士林紗條等物填塞肛門(mén)，壓迫創(chuàng)面止血，將肛緣整理平整后，再逐層予塔形紗布、寬膠布嚴(yán)密固定，注意保持手術(shù)創(chuàng)面受力均衡對(duì)稱(chēng)。

2.2 術(shù)后預(yù)防方法 （1）清潔換藥。因痔手術(shù)傷口多數(shù)敞開(kāi)，排便后會(huì)污染創(chuàng)面，因此痔術(shù)后患者需每日行常規(guī)換藥，保持創(chuàng)面清潔，每次排便后以清水或中藥湯劑熏洗傷口，防止因大便殘留堆積引起炎癥反應(yīng)，誘發(fā)水腫。（2）適度活動(dòng)。術(shù)后早期3d內(nèi)囑患者盡量臥床休息，適當(dāng)床邊活動(dòng)，避免久坐、久站及久蹲等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。（3）控制排便。術(shù)前建議服用瀉劑排空腸道，術(shù)后進(jìn)半流質(zhì)飲食，24h內(nèi)盡量控制排便，另可通過(guò)飲食及藥物調(diào)節(jié)便質(zhì)，可根據(jù)排便情況常規(guī)服用中成藥以軟化便質(zhì)，防止過(guò)早排便或大便干硬擠壓創(chuàng)面；若便次較多，便質(zhì)稀溏，可予對(duì)癥處理以減少大便次數(shù)，避免因大便過(guò)度刺激創(chuàng)面而引起創(chuàng)緣水腫。（4）注重調(diào)養(yǎng)。囑患者科學(xué)飲食，勿暴飲暴食，保持飲食清淡，多食水果、蔬菜等食物，禁煙忌酒，忌食辛辣刺激食物，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

3 肛緣水腫的治療方法

若痔手術(shù)后肛緣水腫一旦發(fā)生，需采取積極的方法進(jìn)行治療，目前臨床中已經(jīng)探索出一些治療肛緣水腫的有效方法，如將中西藥內(nèi)服、外用、微波等多種療法靈活應(yīng)用，在減輕病人痛苦的同時(shí)，提高了治愈率?，F(xiàn)將肛緣水腫的諸多治療方法分述如下。

3.1 中醫(yī)治療 中醫(yī)藥在治療肛緣水腫中顯示出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，尤以中醫(yī)外治熏洗療法效果為佳，其法簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)，直接作用于肛門(mén)局部，可以較好的促進(jìn)水腫的消退。中醫(yī)認(rèn)為肛腸病術(shù)后局部水腫是經(jīng)絡(luò)阻滯、氣血凝滯、濕熱下注等所致。因此術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生不外淤血阻滯局部、氣血運(yùn)行不暢、經(jīng)脈縱解、橫縱沖突、濕熱下注而成。故臨床中常應(yīng)用清熱燥濕、活血消腫止痛中藥聯(lián)合熏洗療法，充分發(fā)揮“藥”和“熱”的協(xié)同作用，對(duì)痔術(shù)后肛緣水腫起到較好的預(yù)防和治療作用。

中藥熏洗法是利用中藥加水煎湯煮沸至70度左右，趁熱在皮膚或患處進(jìn)行熏蒸及洗滌的一種治療方法。坐浴時(shí)借助藥力和熱力直接作用于病變局部，濕潤(rùn)蒸騰的熱氣可使肛門(mén)括約肌松弛，皮膚溫度升高，毛孔開(kāi)放，微小血管擴(kuò)張，血液和淋巴循環(huán)加快，靜脈、淋巴管回流暢通，藥液中的有效成分容易透過(guò)皮膚附屬器官和創(chuàng)面組織吸收，直達(dá)病所，促進(jìn)水腫消散而發(fā)揮最佳治療效果［2］。

結(jié)合肛緣水腫發(fā)生的病因病機(jī)，臨床熏洗湯劑中常采用清熱燥濕、涼血止血、解毒消腫止痛類(lèi)中藥［3］。丁曙晴等［4］應(yīng)用中藥（明礬30g，大黃10g，苦參10g）濃縮顆粒配方外洗治療痔術(shù)后肛緣水腫，治愈率可高達(dá)80%，明顯高于使用同種配方普通中藥飲片組及空白對(duì)照組。張秋實(shí)［5］應(yīng)用利濕消腫、活血止痛中藥方（五倍子、生大黃、芒硝、明礬各20 g，冰片4g，乳香、沒(méi)藥各10g，制水蛭15g，赤小豆30g）治療痔術(shù)后肛緣水腫，有效率達(dá)80%。廖波等［6］報(bào)道應(yīng)用苦參湯加減（苦參40g，黃柏15g，蒼術(shù)15g，野菊花15g，銀花藤15g，紫花地丁15g，蒲公英15g，草紅藤15g，丹參15g，芒硝15g）治療痔術(shù)后水腫，療效顯著。陳小芬等［7］應(yīng)用收斂消腫的五倍子湯加減（五倍子9g，荊芥12g，芒硝12g，蓮房9g，馬錢(qián)子12g，苦參15g，黃柏9g）坐浴熏洗總有效率高達(dá)95%，明顯高于PP液組（73.3%）。臨床中關(guān)于中藥坐浴熏洗的報(bào)道較多，均能發(fā)揮良好效果。然而中藥坐浴熏洗的時(shí)間及藥液的溫度都應(yīng)掌握適度，否則很難起到預(yù)期的效果?；颊咝g(shù)后肛門(mén)水腫面積的消退，以中藥坐浴20min為宜［8］，而坐浴溫度應(yīng)以38～42℃效果為佳［9］。宋乃忠等［10］認(rèn)為痔術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生與術(shù)后過(guò)早坐浴亦有一定關(guān)系，因此術(shù)后早期不建議坐浴熏洗，待排便后再行該療法。

3.2 西醫(yī)治療 西醫(yī)治療可采取靜滴與口服相結(jié)合的療法。術(shù)后早期肛緣水腫大部分由炎癥引起，因此術(shù)后可常規(guī)應(yīng)用抗生素以控制炎癥，預(yù)防水腫的發(fā)生。治療水腫可采用七葉皂苷鈉靜脈滴注。該藥具有較強(qiáng)的抗炎、抗?jié)B出作用，可預(yù)防肛緣水腫形成，并尚能增加靜脈張力作用，促進(jìn)淋巴回流，從而使已形成的腫脹徹底消除。七葉皂苷鈉半衰期為1.5h，靜脈給藥后，生物效應(yīng)維持時(shí)間長(zhǎng)，一次給藥16h后仍有最大抗炎、抗?jié)B出活性，該藥是一種較好的治療混合痔術(shù)后水腫的藥物［11］。口服藥中以地奧司明片為主，它能有效預(yù)防和緩解水腫情況，促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合，該藥作為一種靜脈親和性藥物，對(duì)人體的血管回輸系統(tǒng)有全面的作用，其對(duì)微循環(huán)、水腫形成、淋巴功能及毛細(xì)血管濾過(guò)性、脆性和通透性具有調(diào)節(jié)作用，能達(dá)到降低毛細(xì)血管通透性和增加毛細(xì)血管阻力的作用［12］。

硫酸鎂熱敷亦可減輕肛緣水腫。硫酸鎂溶液滲透性較強(qiáng)，可對(duì)組織中潴留的水分進(jìn)行有效的吸收，鎂離子及鈣離子亦可抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，擴(kuò)張血管平滑肌，從而有效的改善微循環(huán)而減輕水腫。

3.3 微波治療 微波是指頻率為300 MHz～300 GHz的電磁波，是無(wú)線電波中一個(gè)有限頻帶的簡(jiǎn)稱(chēng)，即波長(zhǎng)在1m（不含1m）到1mm之間的電磁波，微波利用其熱效應(yīng)和殺菌作用而起到防治肛緣水腫的目的［13］。微波對(duì)水有很強(qiáng)的吸附作用，在2450MHz的頻率下使組織內(nèi)的水分子發(fā)生劇烈的摩擦作用，產(chǎn)生很強(qiáng)的熱效應(yīng)，從而加快局部血液循環(huán)和淋巴液回流，改善毛細(xì)血管的通透性，緩解肛門(mén)內(nèi)括約肌痙攣。同時(shí)，在微波磁力線的作用下，可以改變?nèi)梭w組織內(nèi)生物電子的能極分布，改變血流及體液的物理性狀，產(chǎn)生一種抗?jié)B出的作用，從而起到活血化淤、疏通經(jīng)絡(luò)、消腫止痛的作用［14］。

3.4 紅光治療 紅光治療儀在低功率照射時(shí)，其溫?zé)嵝?yīng)可以使局部血管擴(kuò)張，血流加快，消除靜脈淤血，改善并加快局部血液循環(huán)，加速局部代謝產(chǎn)物的吸收，促進(jìn)炎癥消散，同時(shí)使局部細(xì)胞活動(dòng)旺盛，代謝過(guò)程加快而使細(xì)胞再生和修復(fù)過(guò)程加快，從而降低術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生率［15］。王國(guó)峰［16］將80例混合痔術(shù)后患者隨機(jī)分為紅光治療組和傳統(tǒng)熏洗換藥組，比較兩組患者術(shù)后疼痛及水腫消退等方面的差別，結(jié)果顯示，紅光治療在治療混合痔術(shù)后疼痛及肛緣水腫方面臨床療效肯定。

3.5 其他療法 部分水腫的發(fā)生緣于肛門(mén)括約肌痙攣所致，因此，通過(guò)術(shù)中適當(dāng)擴(kuò)肛，可部分緩解內(nèi)括約肌痙攣，減輕創(chuàng)面張力，減少對(duì)局部淋巴及靜脈回流的影響，同時(shí)可使引流通暢，將術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生率降至最低。易滿(mǎn)等［17］在痔手術(shù)中采取擴(kuò)肛療法聯(lián)合術(shù)后中藥湯劑坐浴并與術(shù)后高錳酸鉀單純外洗比較，結(jié)果顯示術(shù)后1周內(nèi)傷口水腫發(fā)生率分別為10%、62%，擴(kuò)肛聯(lián)合中藥坐浴效果顯著。術(shù)后亦可采用針灸療法，緩解患者肛門(mén)疼痛，減輕括約肌痙攣而達(dá)到治療水腫的目的。

此外，平時(shí)囑患者適當(dāng)進(jìn)行機(jī)體鍛煉，經(jīng)常變換體位，避免久坐、久站或久蹲，避免負(fù)重遠(yuǎn)行，經(jīng)常行提肛運(yùn)動(dòng)、肛門(mén)保健操等鍛煉肛門(mén)功能以改善局部血液循環(huán)，可在一定程度上消除肛緣組織水腫。

綜上所述，痔術(shù)后肛緣水腫在預(yù)防和治療方面取得了較大進(jìn)展，尤其是在中醫(yī)中藥外用配合微波治療等方面顯示出了獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。然而無(wú)論采用何種治療方法均為對(duì)癥處理以改善創(chuàng)緣局部的血液及淋巴循環(huán)，并未從根本上降低肛緣水腫的發(fā)生率，只有在手術(shù)過(guò)程中盡量避免水腫形成的諸多因素，如精細(xì)操作，干凈剝離，通暢引流等才能真正預(yù)防水腫的發(fā)生，從而減輕患者術(shù)后的痛苦。因此，在手術(shù)精細(xì)操作，完善諸多細(xì)節(jié)的前提下，應(yīng)用以中藥外用熏洗為主配合其他輔助療法的綜合治療方式仍然作為臨床中預(yù)防及治療痔術(shù)后肛緣水腫的主要手段，應(yīng)在臨床中得到極大關(guān)注與普及。

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