賈志儒 杜美林 趙赟

（井陘縣醫(yī)院外二科 河北井陘 050300）

1 病歷資料

患者，男，38歲。主因便后肛門腫物脫出伴間斷便血20年入院。查體：肛門外觀基本光滑。蹲位檢：肛門見環(huán)狀梅花瓣?duì)钅[物，位于齒線上下，齒線上黏膜暗紅色，齒線下皮膚水腫。肛診：肛門括約肌功能正常，直腸內(nèi)未及腫物，退指無染血。入院診斷：環(huán)狀脫垂痔。于2013年2月16日在連續(xù)硬膜外麻醉下行PPH術(shù)，肛門置肛管，術(shù)后第2d出現(xiàn)腹痛，且腹痛進(jìn)行性加重。術(shù)后第3d腹痛加劇。查體：全腹膨脹，軟，有明顯壓痛、反跳痛，腹平片檢查發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體，考慮：消化道穿孔。于2013年2月19日在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)下部有膿苔，直腸窩有少許稀薄膿性液，腸管有明顯水腫，腹膜返折線處直腸前壁破裂，大小1 cm×1cm，可觸及鈦釘，部分鈦釘脫落，與吻合口不在同一平面，腹膜返折線距齒狀線較短，約3cm，診斷為直腸破裂。行直腸修補(bǔ)乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。于2013年6月20日在全麻下行乙狀結(jié)腸造口關(guān)閉術(shù)，恢復(fù)滿意。

2 討 論

（1）隨之PPH術(shù)在肛腸科的不斷普及、推廣及手術(shù)例數(shù)增加，對術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道明顯增加。PPH術(shù)并發(fā)盆腔感染屬于罕見并發(fā)癥，亦屬嚴(yán)重并發(fā)癥。田勇等［1］報(bào)道110例PPH手術(shù)2例發(fā)生盆腔感染，國外也有術(shù)后發(fā)生盆腔感染引起死亡的報(bào)道。Molly［2］報(bào)道1例PPH術(shù)后早期發(fā)生盆腔及腹膜后重度感染。國內(nèi)也有腹腔感染導(dǎo)致死亡未曾報(bào)道的病例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫形成，由于剖腹探查在術(shù)后半月以后進(jìn)行，未能探查出膿腫形成原因而死亡。PPH并發(fā)直腸破裂屬于盆腔感染，尚未有明確的報(bào)道。

（2）本病例為PPH并發(fā)直腸破裂的例子。直腸腹膜返折到齒狀線一段直腸，一般長約5～6cm，本患者盆底腹膜距齒狀線較短，約3cm。荷包線結(jié)扎牽拉后，在旋轉(zhuǎn)旋鈕，抵釘座下降過程中，由于直腸黏膜松弛，吻合口上方直腸壁折疊，與吻合口處黏膜同時(shí)進(jìn)行了釘合。實(shí)際上多切除了一部分直腸壁，術(shù)后切除直腸壁的吻合口由于張力裂開造成了直腸破裂。并非吻合口漏。

（3）通過本例手術(shù)并發(fā)癥，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：術(shù)者操作技術(shù)欠缺，術(shù)中最好在抵釘座距釘倉2～3cm時(shí)再牽拉荷包線。不宜先牽拉荷包線，使抵釘座被推向上方，再旋轉(zhuǎn)旋鈕。這樣為直腸壁折疊與下方直腸黏膜重疊創(chuàng)造了可能。術(shù)中應(yīng)詳細(xì)檢查吻合口及直腸黏膜。注意重疊吻合的情況，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)修補(bǔ)。

（4）雖然本并發(fā)癥發(fā)生率極低，但是一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重，需要開腹手術(shù)。因此術(shù)者要有熟練、規(guī)范的手術(shù)技巧，術(shù)后重視腹痛的發(fā)生，24h后腹痛不緩解或出現(xiàn)腹膜炎體征，應(yīng)想到直腸破例的可能。早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，可避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

［1］田勇，譚紀(jì)伏，趙斌.PPH術(shù)在Ⅲ～Ⅳ度混合痔治療中的應(yīng)用研究［J］.中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2005，18（10）：1512－1513.

［2］Molloy RG，Kingsmore D.Life threatening pelvic sepsis after stapled haemorrhoidectomy［J］.Lancet，2000，355（9206）：810.