司海燕

解放軍總醫(yī)院 腫瘤內(nèi)二科，北京 100853

1例小細(xì)胞肺癌患者出現(xiàn)低鈉血癥分析

司海燕

解放軍總醫(yī)院 腫瘤內(nèi)二科，北京 100853

小細(xì)胞肺癌；低鈉血癥

小細(xì)胞肺癌發(fā)病率占原發(fā)性肺癌的20% ～ 25%。因其對(duì)放、化療相對(duì)敏感，僅有少數(shù)早期患者首選手術(shù)治療，而化療和放療為主要治療手段。小細(xì)胞肺癌可能會(huì)引起多種副腫瘤綜合征，其中包括表現(xiàn)為低鈉血癥的抗利尿激素異常分泌綜合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH)。低鈉血癥為血清鈉濃度＜135 mmol/L，臨床發(fā)生率為4% ～ 15%[1]，是臨床最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂。低鈉血癥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或血漿鈉濃度急劇降低，可導(dǎo)致永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷及死亡。目前對(duì)于腫瘤相關(guān)的低鈉血癥尚無(wú)具體指南。本文報(bào)告1例低鈉血癥患者，探討引起低鈉血癥的病因及治療。

1 病例資料 患者女，58歲，因“左肺小細(xì)胞肺癌(局限期) 2月余”入院。患者2013年5月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶憋氣，偶感呼吸時(shí)左前胸隱痛，與體位活動(dòng)無(wú)關(guān)，無(wú)放射痛，無(wú)發(fā)熱咳嗽、咯血等。2013年6月9日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT提示：左肺門(mén)占位，考慮肺癌可能性大。6月13日我院門(mén)診行左肺部腫塊穿刺活檢，病理示：左肺穿刺物小細(xì)胞性惡性腫瘤。2013年6月26日行腹部CT、頭顱MRI、ECT均未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移。2013年6月26日- 7月23日行2周期CE方案化療：卡鉑400 mg靜滴d1 + 依托泊苷注射液200 mg靜滴d1 ～ d2，化療過(guò)程順利?；颊叩?周期化療前血鈉為129.3 mmol/L，化療后血鈉128.7 mmol/L，較正常范圍偏低；第2周期化療血鈉由143.5 mmol/L降至120.9 mmol/L。因無(wú)明顯癥狀未予治療。

2013年8月21日為行第3周期化療入院，入院時(shí)查血鈉為124.0 mmol/L，為中度低鈉血癥(120 mmol/L＜Na+＜130 mmol/L)，無(wú)明顯低鈉血癥癥狀，未予治療，繼續(xù)給予卡鉑+依托泊苷化療?；熀蟮?天(8月25日)查血鈉為114.5 mmol/L，為重度低鈉血癥(＜120 mmol/L)，未訴明顯癥狀，給予限制入量，囑患者盡量多食含鹽食物、少喝水。8月26日查血鈉為112.0 mmol/L，患者出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、焦慮表現(xiàn)。根據(jù)補(bǔ)鈉量公式(g)： [(143 mmol/L-實(shí)測(cè)血鈉值)×0.6 (男)/0.5(女)×體質(zhì)量(kg)]/17，計(jì)算理論缺鈉值為41 g。第1天按計(jì)算量的1/4～1/3補(bǔ)鈉，故給予補(bǔ)充氯化鈉8.8 g。8月27日查血鈉為111.8 mmol/L，補(bǔ)充氯化鈉16.8 g。8月28日查血鈉為122.9 mmol/L，補(bǔ)充氯化鈉13.4 g。8月29日繼續(xù)補(bǔ)充氯化鈉13.4 g，后癥狀改善于9月2日出院。

2 討論 引起低鈉血癥的臨床病因較多，需對(duì)病因進(jìn)行鑒別診斷。目前針對(duì)低鈉血癥的治療沒(méi)有明確的指南，根據(jù)Gross[2]和Onitilo等[3]關(guān)于低鈉血癥的臨床診斷與治療綜述，首先要計(jì)算患者血漿滲透壓，計(jì)算公式為Osm=2×[Na+]+[BUN]/2.8+[Glu]/18。人血漿滲透壓正常范圍為280 ～ 310 mmol/L，當(dāng)出現(xiàn)高滲時(shí)，考慮為細(xì)胞外液中的溶質(zhì)，如甘露醇、高血糖促使水從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外液；如為等滲，則為假性低鈉血癥，考慮一些疾病引起的高脂血癥、高蛋白血癥或?qū)嶒?yàn)室誤差造成。當(dāng)出現(xiàn)低于正常滲透壓時(shí)，需評(píng)估細(xì)胞外液狀況，主要根據(jù)患者的出入量、是否有水腫、循環(huán)功能障礙評(píng)估。再評(píng)價(jià)患者尿鈉和尿滲透壓。本例患者血漿滲透壓為230 mmol/L，為低滲型低鈉血癥。經(jīng)評(píng)估細(xì)胞外液，患者每日出入量相當(dāng)，且無(wú)腹水、水腫、循環(huán)系統(tǒng)障礙等因素。8月28日測(cè)定尿鈉為70.2 mmol/L，經(jīng)測(cè)定甲功及糖皮質(zhì)激素正常，故考慮引起低鈉血癥的原因?yàn)镾IADH。

腫瘤產(chǎn)物精氨酸血管增壓素可導(dǎo)致SIADH，多發(fā)于胸部、縱隔腫瘤。小細(xì)胞肺癌患者通常在腫瘤未經(jīng)治療或進(jìn)展時(shí)發(fā)生，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)；患者為治療前正常，治療后發(fā)生，且治療后腫瘤縮小，認(rèn)為不存在時(shí)間關(guān)聯(lián)性，不考慮腫瘤本身引起。

可引起SIADH的藥物主要包括利尿劑、去氨加壓素、催產(chǎn)素、尼古丁、酚噻嗪、抗抑郁藥、非甾體抗炎藥、5-HT攝取抑制劑、阿片類(lèi)、氯磺丙脲、卡馬西平、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、鉑類(lèi)、PPI；個(gè)例報(bào)道的有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、免疫球蛋白、安非他命、復(fù)方新諾明、胺碘酮、Ca2+通道拮抗劑、茶堿等[4]?；颊呷朐浩陂g使用的主要藥物中包括上面提到的鉑類(lèi)和PPI，且目前國(guó)外報(bào)道過(guò)2例經(jīng)卡鉑化療后出現(xiàn)SIADH，經(jīng)更換為順鉑后好轉(zhuǎn)[5]。已有9例報(bào)道PPI引起低鈉血癥，機(jī)制可能為其引起的SIADH或失鹽性腎病[6]?；颊呷芷诨熀缶霈F(xiàn)了血鈉降低，故不排除由藥物引起的SIADH。

腫瘤經(jīng)化療藥物作用后溶解，會(huì)釋放腫瘤產(chǎn)物，導(dǎo)致一些副腫瘤綜合征，其中包括SIADH。Vanhees等[7]報(bào)道1例化療后出現(xiàn)SIADH病例，這種病因?qū)е耂IADH的特征為隨著腫瘤標(biāo)記物的減少出現(xiàn)低鈉血癥，腫瘤達(dá)到PR后血鈉可自動(dòng)恢復(fù)，再次用藥未再出現(xiàn)。本患者前兩周期化療后療效評(píng)價(jià)為PR，但第3周期化療又出現(xiàn)了低鈉血癥，不排除療效繼續(xù)為PR，腫瘤仍在繼續(xù)溶解而引起SIADH?？紤]該患者的低鈉血癥可能由藥物(卡鉑、PPI)引起的SIADH導(dǎo)致，也不排除由于化療藥物的作用導(dǎo)致腫瘤持續(xù)溶解引起的SIADH。

1 Adrogué HJ， Madias NE. Hyponatremia［J］. N Engl J Med，2000， 342(21）：1581-1589.

2 Gross P. Clinical management of SIADH［J］. Ther Adv Endocrinol Metab， 2012， 3(2）： 61-73.

3 Onitilo AA， Kio E， Doi SA. Tumor-related hyponatremia［J］. Clin Med Res， 2007， 5(4）：228-237.

4 Schrier RW. Diseases of the Kidney and Urinary Tract［M］. Philadelphia： Lippincott Williams & Wilkins， 2001： 2511-2548.

5 O’Brien M， Hannon M， Thompson AL. Carboplatin is a novel cause of the syndrome of inappropriate antidiuresis［J］. Endocrine Abstracts， 2012， 29： 1393.

6 Brewster UC， Perazella MA. Proton pump inhibitors and the kidney：critical review［J］. Clin Nephrol， 2007， 68(2）： 65-72.

7 Vanhees SL， Paridaens R， Vansteenkiste JF. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone associated with chemotherapyinduced tumour lysis in small-cell lung cancer： case report and literature review［J］. Ann Oncol， 2000， 11(8）：1061-1065.

R 591.12

B

2095-5227(2014)07-0762-02

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.07.032

時(shí)間：2014-03-14 17:17

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140314.1717.002.html

2014-01-26

司海燕，女，本科，醫(yī)師。研究方向：腫瘤學(xué)。Email：sihaiyan2008@sina.com