張迪,聞彩芬

(蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)院內(nèi)科教研室,江蘇蘇州215009)

基于高仿真模擬人的護(hù)理實(shí)踐評價(jià)的研究進(jìn)展

張迪,聞彩芬

(蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)院內(nèi)科教研室,江蘇蘇州215009)

護(hù)理學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科,國內(nèi)護(hù)理教育普遍存在學(xué)生人數(shù)多、臨床實(shí)踐教學(xué)資源不足、學(xué)生動手機(jī)會少等問題。高仿真模擬教學(xué)以盡可能貼近臨床的真實(shí)環(huán)境和更符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的方式開展教學(xué),有效解決了這一問題,為護(hù)理實(shí)踐教學(xué)開辟了新的途徑。近年來,高仿真模擬教學(xué)在護(hù)理教育領(lǐng)域廣泛應(yīng)用,但目前尚未有一個(gè)可靠而有效的評價(jià)工具,來證實(shí)高仿真模擬教學(xué)的實(shí)際價(jià)值、可信程度和有效程度,而這將直接制約著護(hù)理教育的發(fā)展。本文對現(xiàn)有的高仿真模擬教學(xué)評價(jià)工具進(jìn)行綜述,探討存在的問題,以期為護(hù)理高仿真模擬教學(xué)的發(fā)展提供新的思路。

1 國內(nèi)護(hù)理高仿真模擬教學(xué)的研究進(jìn)展

1.1 考核理論知識和技能操作 早期高仿真模擬教學(xué)的評價(jià),在課程結(jié)束后的理論與技能考核成績常常作為衡量高仿真教學(xué)效果的重要甚至是唯一指標(biāo)。蘇伶娥等[1]將傳統(tǒng)教學(xué)與高仿真模擬教學(xué)進(jìn)行分組比較,以理論和急救技能考試成績作為評價(jià)指標(biāo),理論考核采用閉卷考試,試題內(nèi)容是與急診搶救相關(guān)的理論知識,急救技能考核內(nèi)容為模擬搶救心跳驟停患者,評分標(biāo)準(zhǔn)參考廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳醫(yī)政處編寫的《護(hù)理管理與基本技術(shù)規(guī)范》。鄭潔等[2]同樣探討護(hù)理本科生的急救護(hù)理高仿真模擬教學(xué),在課程結(jié)束后使用理論考試和技能考核作為教學(xué)效果的評價(jià)指標(biāo)。

1.2 學(xué)生接受度和滿意度調(diào)查 教學(xué)是以學(xué)生為主體,教師為主導(dǎo)的活動。對于高仿真模擬教學(xué)這一新型教學(xué)方法,學(xué)生的意見十分重要。高燕等[3]在急救護(hù)理高仿真模擬教學(xué)結(jié)束后,采用了理論考核、操作考核和調(diào)查問卷相結(jié)合的方式評價(jià)教學(xué)效果。調(diào)查問卷的內(nèi)容主要涉及學(xué)生對高仿真教學(xué)的看法、意見和建議。羅紅艷[4]采用理論和技能考試成績作為客觀指標(biāo),衡量教學(xué)效果,并自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷對學(xué)生進(jìn)行急救意識、學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效果等調(diào)查。姜文莉等[5]對參加高仿真模擬教學(xué)的護(hù)生除了進(jìn)行理論和技能考核外,還發(fā)放Sim Man綜合模擬人教學(xué)評價(jià)的問卷。

1.3 能力自評問卷或量表 理論和技能考試的成績,反映的是低層次認(rèn)知過程,更傾向于知識的記憶,不能顯示出高仿真模擬教學(xué)的優(yōu)勢。目前,護(hù)理教育者通過多角度多方位的設(shè)計(jì)評價(jià)調(diào)查表和評價(jià)量表,以期更全面深入地反映高仿真教學(xué)的效果。張文婷等[6]研究高仿真病例的運(yùn)用對護(hù)生護(hù)理軟技能的影響,自制調(diào)查問卷(Cronbachα＝0.78),對高仿真教學(xué)在強(qiáng)化人文關(guān)懷意識、提高表達(dá)和交流能力、提高應(yīng)變能力、增強(qiáng)愛心觀念、促進(jìn)操作前的準(zhǔn)備、促進(jìn)操作中的配合和使課程富含人文精神7個(gè)方面的效果進(jìn)行評價(jià),從總是能到完全不符合分5個(gè)等級。趙麗華等[7]研究Sim Man綜合模擬人對培養(yǎng)高職護(hù)生核心勝任力的作用,引入Lenburg勝任力結(jié)果與績效評價(jià)模型,針對8項(xiàng)護(hù)士核心勝任力自制調(diào)查問卷,包括評估和干預(yù)能力、溝通能力、批判性思維能力、人際交往能力、管理能力、領(lǐng)導(dǎo)能力、教學(xué)能力和知識綜合能力,每個(gè)項(xiàng)目有4個(gè)選項(xiàng),分別為好(4分)、較好(3分)、一般(2分)和差(1分)。聞彩芬[8]探討高仿真模擬教學(xué)對提高高職護(hù)生循證護(hù)理能力的作用,循證知識自評問卷參考張琪、曾鐵英編寫的循證護(hù)理自評知識問卷[9],主要是循證護(hù)理基本知識條目,包括循證護(hù)理的基本概念、循證護(hù)理的實(shí)施步驟、護(hù)理證據(jù)分級的內(nèi)涵、如何運(yùn)用循證方法提出臨床護(hù)理問題、循證護(hù)理的專業(yè)網(wǎng)站或其他資源、研究文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)的具體方法、系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的區(qū)別等,選項(xiàng)分別為比較清楚、知道一些、沒聽說過,依次賦值3、2、1分,總分21分。經(jīng)檢驗(yàn)該調(diào)查問卷的Cronbachα為0.850。張迪等[10]基于美國國家護(hù)理聯(lián)盟(NLN)仿真組的量表,自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷,探討本科護(hù)生對急救護(hù)理高仿真教學(xué)的評價(jià)。

劉靜馨等[11]基于行為表現(xiàn)理論為依據(jù),自行研制了護(hù)理高仿真模擬教學(xué)中學(xué)生行為表現(xiàn)自評量表,該表由24個(gè)條目組成,分為5個(gè)維度,分別是溝通交流(條目數(shù)為3)、分工合作(條目數(shù)為4)、臨床決策(條目數(shù)為6)、專業(yè)知識和技能(條目數(shù)為5)、專業(yè)發(fā)展和評判性思維(條目數(shù)為6);從完全符合到完全不符合分5個(gè)等級,自4、3、2、1、0分別賦予分值。該量表的內(nèi)部一致性(Cronbachα＝0.924)、內(nèi)容效度、驗(yàn)證性因子分析、探索性因子分析、相關(guān)性分析等均在測量學(xué)可接受的范圍。羅艷華等[12]應(yīng)用此量表進(jìn)行護(hù)理本科生高仿真模擬教學(xué)行為表現(xiàn)測試研究,結(jié)果顯示此量表有較好的信度和效度。

李舵等[13]進(jìn)行了運(yùn)用ECS評價(jià)護(hù)理本科生臨床綜合能力指標(biāo)體系的研究。經(jīng)過查閱文獻(xiàn),初步調(diào)查和專家咨詢,構(gòu)建出由專業(yè)綜合知識、護(hù)理綜合技能操作質(zhì)量、人文素質(zhì)、終末質(zhì)量4項(xiàng)一級指標(biāo)、14項(xiàng)二級指標(biāo)、26項(xiàng)三級指標(biāo)構(gòu)成的臨床綜合能力評價(jià)指標(biāo),并用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法確定了各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重。對今后國內(nèi)規(guī)范、統(tǒng)一ECS評價(jià)護(hù)理本科臨床綜合能力的指標(biāo)構(gòu)建有很好的借鑒意義。此外,石姝梅等[14]采用多元化考核方式來評價(jià)教學(xué)效果,評價(jià)方式為:學(xué)生的自我評價(jià)(10%)＋任務(wù)執(zhí)行過程考查(50%)＋病例相關(guān)知識問答(模擬情景教學(xué)過程中進(jìn)行,20%)＋護(hù)理文書書寫質(zhì)量(20%),但評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)仍需進(jìn)一步完善。

2 國外護(hù)理高仿真模擬教學(xué)的研究進(jìn)展

2.1 個(gè)人評價(jià)工具 國外尚無公認(rèn)的評價(jià)方法, Hoffmann等[15]采用由100道筆試題組成的危重癥護(hù)理基本知識量表,對29名接受了“傳統(tǒng)教學(xué)＋高仿真模擬教學(xué)”培訓(xùn)的本科護(hù)生進(jìn)行測試,主要考核成人急救知識。Howard等[16]采用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)考試:來評估學(xué)生的能力和教學(xué)效果。Alinier等[17]采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)來評價(jià)高仿真模擬教學(xué)效果。最常見的評價(jià)工具是調(diào)查問卷和量表,由國家護(hù)理聯(lián)盟仿真組設(shè)計(jì)的一系列評價(jià)工具應(yīng)用最為廣泛[18],包括高仿真模擬教學(xué)設(shè)計(jì)量表(the simulation design scale,SDS)、模擬教學(xué)實(shí)踐量表(the educational practice scale for simulation, EPSS)和學(xué)生滿意度及自信心量表(student satisfaction and self-confidence in learning)和自評量表(self-perceived judgment performance)。前三者工具可以在www.nln.org/research/toolsandinstruments.htm獲取。SDS是基于Jeffries[19]的仿真模式理論開發(fā)而來,包括5個(gè)維度:目的/信息、真實(shí)性、復(fù)雜性、支持/線索、指導(dǎo)性反饋,共20個(gè)條目, Cronbachα＝0.92。學(xué)習(xí)滿意度和自信心量表共有2個(gè)維度13個(gè)條目,其Cronbachα值分別是0.94和0.87。EPSS包括4個(gè)維度16個(gè)條目,包括積極學(xué)習(xí)、團(tuán)結(jié)合作、學(xué)習(xí)方式多樣化、高期待。自我表現(xiàn)評價(jià)量表(20個(gè)條目)要求學(xué)生自我評價(jià)他們在高仿真模擬情景下的評估、決策和解決問題的能力, Cronbachα＝0.90。這些量表均采用Likert 5分量表形式,從“非常不同意”到“非常同意”。

此外,護(hù)理專家根據(jù)不同的需要,自行設(shè)計(jì)了多種評價(jià)工具。Porter等[20]自制臨床模擬評價(jià)表(CEF)對大一、大二的178位護(hù)理本科生進(jìn)行測試。此量表有5個(gè)維度21個(gè)條目,包括目的、老師、病房工作人員和病房環(huán)境、臨床問題等,Cronbachα為0.90。Todd等[21]按照護(hù)理本科生需具備的核心能力:評判性思維能力、評估能力、溝通能力和技能操作能力,設(shè)計(jì)了一個(gè)評估工具,但信效度還需進(jìn)一步驗(yàn)證。Clark基于Bloom的認(rèn)知領(lǐng)域和Benner的新手到專家級的護(hù)理分級,設(shè)計(jì)了一個(gè)認(rèn)知評價(jià)工具[22]。Kim等[23]設(shè)計(jì)了4個(gè)場景,包括產(chǎn)前、產(chǎn)程1、產(chǎn)程2和產(chǎn)后。應(yīng)用21條目的自信心量表對學(xué)生的自信心進(jìn)行調(diào)查。由老師對學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行評分,3分表示完全執(zhí)行,0分表示完全不執(zhí)行,1分表示執(zhí)行了必要的護(hù)理措施但并不代表執(zhí)行得很好。應(yīng)用自行設(shè)計(jì)20條目的量表對仿真場景進(jìn)行評價(jià),其中5個(gè)關(guān)于學(xué)習(xí)過程,11個(gè)關(guān)于仿真場景,4個(gè)關(guān)于學(xué)習(xí)環(huán)境。

2.2 團(tuán)體評價(jià)工具 醫(yī)療活動是一個(gè)群體活動,無論在臨床還是在教學(xué)中,跨學(xué)科的情況越來越普遍。因此,教育工作者需要評價(jià)工具來衡量學(xué)生個(gè)人和群體的學(xué)習(xí)效果。Malec等[24]開發(fā)的一個(gè)團(tuán)隊(duì)管理和執(zhí)行力評價(jià)的工具。Millward[25]自行設(shè)計(jì)了調(diào)查問卷,是由獨(dú)立的評審者去計(jì)分觀察團(tuán)隊(duì)的表現(xiàn)進(jìn)行評分。Kim等[26]報(bào)道渥太華危機(jī)資源管理全球評定量表,包括5個(gè)維度,采用Likert 5分量表形式。Rosen等[27]基于護(hù)理專業(yè)的核心能力制定相應(yīng)的教學(xué)目標(biāo),包括知識方面、技能方面和態(tài)度方面,這一評價(jià)工具可以較好地進(jìn)行小組模擬教學(xué)評價(jià)。King等[28]研究高仿真模擬教學(xué)對多學(xué)科的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作能力的影響,評價(jià)工具包括8個(gè)指標(biāo),其中4個(gè)定量指標(biāo)、與高仿真情景模擬教學(xué)本身相關(guān):仿真情景的設(shè)置、對環(huán)境的適應(yīng)情況、多學(xué)科職業(yè)目標(biāo)是否得到滿足,反饋性學(xué)習(xí),從“非常不同意”(1分)到“完全同意”(5分)。4個(gè)開放性指標(biāo),包括團(tuán)隊(duì)成員的交流、合作、多學(xué)科知識、相互理解。Morgan等[29]研究發(fā)現(xiàn)不合格的產(chǎn)科護(hù)理源于團(tuán)隊(duì)成員之間缺少交流和合作不協(xié)調(diào)。由產(chǎn)科護(hù)士、醫(yī)生和住院醫(yī)生組成高仿真模擬團(tuán)隊(duì),采用人為因素評定量表和全球評定量表進(jìn)行評價(jià),信效度有待于進(jìn)一步研究。Booth等[30]也對高仿真教學(xué)的團(tuán)隊(duì)合作能力進(jìn)行了探討。

3 護(hù)理高仿真模擬評價(jià)的挑戰(zhàn)和建議

美國醫(yī)學(xué)教育家G.Miller認(rèn)為醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)過程可分為知識的記憶、知識的理解融會、能演練臨床思維及技能、實(shí)際工作中運(yùn)用知識技能4個(gè)階段[31]?！癕iller金字塔”形象地說明了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)過程中由知識積累到臨床實(shí)踐訓(xùn)練的能力發(fā)展的各個(gè)階段目標(biāo)。傳統(tǒng)教學(xué)中,很多人認(rèn)為只要通過模擬技術(shù),學(xué)生就可以在病床邊進(jìn)行一系列臨床操作及輔助檢查等,但實(shí)際證明僅通過中、低層次的模擬技術(shù)并不能讓一個(gè)醫(yī)學(xué)生主動地面對真實(shí)患者進(jìn)行實(shí)際臨床操作。高仿真教學(xué)通過創(chuàng)設(shè)出模擬患者和模擬臨床場景,其培養(yǎng)的重點(diǎn)立足于臨床思維的培養(yǎng)和臨床實(shí)踐表現(xiàn)。而學(xué)生護(hù)理實(shí)踐的外在表現(xiàn),體現(xiàn)的不僅僅操作技能本身,更主要的是技能以外的高層次認(rèn)知、情感和神經(jīng)活動的內(nèi)化過程。這就需要一個(gè)可靠有效的測量工具能夠全面評價(jià)學(xué)生的認(rèn)知、情感和神經(jīng)運(yùn)動,以深層次、全面地衡量學(xué)生個(gè)人和團(tuán)體在模擬情景下的表現(xiàn),這正是高仿真模擬教學(xué)評價(jià)工具的挑戰(zhàn)所在。但目前已有的評價(jià)工具大部分沒有信效度,需要進(jìn)一步驗(yàn)證。建議基于不同的高仿真模擬教學(xué)情景,選取合適的評價(jià)工具。

高仿真;模擬;護(hù)理;評價(jià)

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(本文編輯:陳曉英)

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.18.012

R197.323

A

1008-9993(2014)18-0040-04

2014-02-10

2014-06-09

蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院教改項(xiàng)目(JGXM201132);江蘇高校哲學(xué)社會科學(xué)研究基金資助項(xiàng)目(2014SJB599)

張迪,碩士,主要研究方向:護(hù)理教育

聞彩芬,E-mail:18915404268＠163.com