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(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 400037)

腹膜透析是腎臟內(nèi)科尿毒癥患者常用的替代治療手段，但由于其手術(shù)能力和病患隨訪管理要求較高，許多中小型醫(yī)院，甚至一些三甲醫(yī)院并不具備開展腹膜透析的能力，給一些應(yīng)該進行腹膜透析治療的患者造成了極大的影響。近年來隨著血液透析的廣泛開展，過度壓縮了腹膜透析的實施空間，使適用于腹膜透析治療的患者在醫(yī)生和自我意識的主導(dǎo)下放棄了腹膜透析的機會，導(dǎo)致患者替代治療年限和生存率降低。另一方面，目前腎臟內(nèi)科腹膜透析專業(yè)技術(shù)人才非常匱乏，而國家臨床重點?？平ㄔO(shè)要求明確指出，腎臟內(nèi)科的亞專科建設(shè)應(yīng)該包括腹膜透析亞?？频脑O(shè)置，并具有相對固定的專業(yè)技術(shù)人員，因此，如何培養(yǎng)腹膜透析亞專科醫(yī)師是大型三甲教學(xué)醫(yī)院腎臟內(nèi)科面臨的重要任務(wù)之一。近年來，國家衛(wèi)生部及各省市相繼實施了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，具有培訓(xùn)資質(zhì)的教學(xué)醫(yī)院隨之調(diào)整了臨床教學(xué)模式[1-2]，我們也適應(yīng)并結(jié)合相關(guān)政策，對腹膜透析亞?？漆t(yī)師手術(shù)技能與綜合素質(zhì)的培養(yǎng)模式進行了探索和革新，現(xiàn)報告如下。

1 腎臟專科技能和腹膜透析基礎(chǔ)知識培訓(xùn)

1.1 腎臟?？苹A(chǔ)技能培訓(xùn)

任何醫(yī)療技術(shù)都不是獨立存在的，醫(yī)學(xué)更是一門交叉科學(xué)[3]。腹膜透析亞?？漆t(yī)師的培養(yǎng)必須基于腎臟內(nèi)科醫(yī)師?？萍寄芘嘤?xùn)的基礎(chǔ)之上進行，并與目前的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[4]和專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)體制緊密結(jié)合[5-6]。腎臟?？漆t(yī)師的基本培訓(xùn)內(nèi)容包括相關(guān)科室為期2年的輪轉(zhuǎn)，腎臟內(nèi)科為期1年的臨床基礎(chǔ)能力培養(yǎng)，經(jīng)過上述3年的臨床培訓(xùn)后，也只是達到了腎臟?？谱≡横t(yī)師的基本要求。為了進一步提高?？乒ぷ髂芰?，接下來我們設(shè)定了更為系統(tǒng)的?？颇K培養(yǎng)。在?？颇K培養(yǎng)環(huán)節(jié)中，我們要求醫(yī)師繼續(xù)完成半年腎臟?？撇》浚肽暄簝艋行暮?個月KICU(腎臟病重癥病房)3個板塊的深度培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，至此，接受培養(yǎng)的醫(yī)師已經(jīng)達到高年資住院醫(yī)師水平。此外，專科模塊培養(yǎng)還有一個非常重要的環(huán)節(jié)，就是在接近5年臨床工作的基礎(chǔ)上，該醫(yī)師還要承擔(dān)1年的總住院醫(yī)師工作，從而進一步提高臨床應(yīng)變和處置能力。而對于腹膜透析亞?？漆t(yī)師而言，上述腎臟?？苹A(chǔ)技能培訓(xùn)不可或缺。

1.2 腹膜透析基礎(chǔ)知識培訓(xùn)

在腎臟?？苹A(chǔ)技能培訓(xùn)和相關(guān)考核完成后，我們選拔具有中級職稱的醫(yī)師進行腹膜透析亞專科培訓(xùn)。針對腹膜透析基礎(chǔ)知識，我們設(shè)置了為期3個月的培訓(xùn)過程，要求亞?？漆t(yī)師全面了解腹膜透析的適應(yīng)證和禁忌證，明確如何為患者選擇最佳的腎臟替代治療模式，同時，作為一線醫(yī)師直接管理腹膜透析患者，并跟隨上級醫(yī)師獲得參觀手術(shù)的機會，在理論上掌握腹膜透析手術(shù)涉及的解剖學(xué)要點和手術(shù)原則：如手術(shù)切口一般選擇在經(jīng)旁正中或側(cè)腹，這種選擇剛好可以使深層滌綸套位于腹直肌內(nèi)或腹直肌下，手術(shù)切口還要避開瘢痕、系腰帶部位和皮膚皺褶，此外，旁正中切口還可提供更好的解剖結(jié)構(gòu)支持，在滌綸套周圍形成強有力的纖維包裹，減少腹膜透析滲液的危險。在手術(shù)時以恥骨聯(lián)合上緣作為切口的體表定位標(biāo)志，根據(jù)患者的身高和距恥骨聯(lián)合的距離適當(dāng)上下調(diào)整腹膜入口的位置。如用Tenckhoff直管，內(nèi)滌綸套至末端為15 cm，建議定位在腹正中線旁開2.0 cm恥骨聯(lián)合上緣10.0 cm左右為插管位置。而卷曲管內(nèi)滌綸套至管最低點為16.0～18.0 cm，可定位在恥骨聯(lián)合上緣12 cm左右為插管位置。皮下隧道出口一般應(yīng)水平或稍微向下，外滌綸套距出口1.5～2.0 cm。對這些解剖知識和手術(shù)原則的了解以及參觀手術(shù)的機會將會為之后手術(shù)技能培養(yǎng)奠定良好的理論基礎(chǔ)。此外，醫(yī)師還應(yīng)熟悉腹膜透析處方設(shè)置，掌握腹膜透析充分性的評價方法，學(xué)習(xí)腹腹膜透析患者隨訪管理等基礎(chǔ)知識。通過腹膜透析基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)，不但可以強化醫(yī)師對腹膜透析亞?？萍夹g(shù)的認(rèn)知水平，也為隨后進行的高層次能力培養(yǎng)奠定了良好的工作基礎(chǔ)。

2 腹膜透析手術(shù)技能培養(yǎng)

為了培養(yǎng)腹膜透析亞?？漆t(yī)師嫻熟和靈活的手術(shù)技能，我們制定了“領(lǐng)會要點、體會總結(jié)、穩(wěn)定升華”3步階梯式的培養(yǎng)方式。腹膜透析手術(shù)的名稱是“腹膜透析導(dǎo)管植入術(shù)”，主要是將腹膜透析導(dǎo)管一端植入腹腔內(nèi)，另一端出腹腔并通過皮下隧道暴露于腹壁皮膚外的手術(shù)過程。該手術(shù)并不復(fù)雜，但對細(xì)節(jié)要求較高，因此，對于進入到手術(shù)培養(yǎng)階段的醫(yī)師，首先要通過反復(fù)觀看手術(shù)視頻和作為助手直接參與手術(shù)進行學(xué)習(xí)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進一步通過實踐熟悉手術(shù)部位的解剖特點，手術(shù)切口位置與方式的選擇，手術(shù)路徑的實施，透析導(dǎo)管在腹腔內(nèi)放置的位置，皮下隧道的角度和長度以及導(dǎo)管是否通暢的測試方法等等，這就是領(lǐng)會要點的過程。在此階段結(jié)束后，通過上級醫(yī)師考核，確認(rèn)被培養(yǎng)醫(yī)師是否可以獨立實施手術(shù)，并由上級醫(yī)師轉(zhuǎn)換至助手位置跟臺手術(shù)，在手術(shù)過程中及時發(fā)現(xiàn)問題并予以糾正，術(shù)后開展討論，主刀醫(yī)師提出手術(shù)過程中遇到的問題，由上級醫(yī)師帶領(lǐng)所有培養(yǎng)對象進行分析和總結(jié)，實現(xiàn)第2階段體會總結(jié)的目的，通過此階段的培養(yǎng)，我們要求醫(yī)師達到可以獨立嫻熟手術(shù)的水平。隨著手術(shù)過關(guān)，腹膜透析亞專科醫(yī)師還需要升華自己的手術(shù)技能，學(xué)習(xí)針對患者的個體差異調(diào)節(jié)手術(shù)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如透析導(dǎo)管植入深度和末端放置位置，如何通過手術(shù)細(xì)節(jié)規(guī)避和減少腹透并發(fā)癥等，因此，第3階段的培養(yǎng)則主要決定于亞?？漆t(yī)師自身的領(lǐng)悟和提高，也是充分發(fā)揮主觀能動性的學(xué)習(xí)過程。

3 腹膜透析常見并發(fā)癥處置能力培養(yǎng)

在培養(yǎng)腹膜透析亞?？漆t(yī)師手術(shù)能力的同時，對于腹膜透析常見并發(fā)癥處置能力的培養(yǎng)亦不容忽視。腹膜透析常見并發(fā)癥包括手術(shù)出血，滲漏，腹痛，透析管移位、阻塞、腹疝、皮下隧道和隧道口感染以及腹膜炎等，這些并發(fā)癥將直接影響患者的透析效果和生存質(zhì)量，以及透析時限。所以，對于腹膜透析亞專科醫(yī)師而言，他們必須熟悉這些常見并發(fā)癥的發(fā)生原因和解決方案，能夠準(zhǔn)確判斷出患者的病情并及時給予相應(yīng)的調(diào)整和治療，這需要在工作中不斷強化培養(yǎng)他們的業(yè)務(wù)素質(zhì)和應(yīng)變能力，并且要求他們在日常工作中貫徹實施質(zhì)量持續(xù)改進措施，制定和不斷完善常見并發(fā)癥的處理預(yù)案，避免腹膜透析并發(fā)癥所引發(fā)的惡性后果。為了更好地提高醫(yī)師對常見并發(fā)癥的處置能力，我們還通過病例討論的方式對一些出現(xiàn)疑難并發(fā)癥的患者進行分析，更加系統(tǒng)的強化了醫(yī)師思考和解決問題的能力。

4 腹膜透析患者隨訪管理和臨床科研能力的培養(yǎng)

腹膜透析患者需要通過嚴(yán)格的隨訪管理來保障透析效果和減少并發(fā)癥的發(fā)生率。作為腹膜透析亞?？漆t(yī)師要學(xué)習(xí)如何利用各種隨訪方式獲得患者的體檢資料，評價透析充分性，然后根據(jù)患者的主訴、檢查、檢驗結(jié)果以及體檢情況調(diào)整患者的治療處方，使患者達到最大獲益。為了實現(xiàn)上述目的，我們要求腹膜透析亞專科醫(yī)師必須掌握扎實的腎臟疾病?？浦R，營養(yǎng)膳食知識和心理學(xué)知識。所以，除了業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)之外，還需要參加各種培訓(xùn)班和講座，不斷充實這方面的能力。不僅如此，腹膜透析亞?？漆t(yī)師在工作過程中還要保持高度的人文精神，掌握必要的溝通技巧，才能保證患者隨訪管理的順利進行。除了上述培訓(xùn)內(nèi)容之外，腹膜透析亞專科醫(yī)師臨床科研能力的培養(yǎng)亦要同步進行，通過學(xué)歷教育和進修學(xué)習(xí)不斷提高他們的科研水平，最終掌握數(shù)據(jù)庫使用，統(tǒng)計學(xué)分析和臨床科研的基本方法。對腹膜透析亞?？漆t(yī)師科研意識的培養(yǎng)應(yīng)滲透于日常工作中，要求他們善于發(fā)現(xiàn)臨床科研的突破點，注重對病例資料的歸納、總結(jié)，由此得出創(chuàng)新性的研究結(jié)論，并應(yīng)用于臨床[7]。

5 教學(xué)能力的培養(yǎng)

腹膜透析亞?？平ㄔO(shè)和醫(yī)師培養(yǎng)主要在三甲教學(xué)醫(yī)院進行，因此，一個高層次的腹膜透析亞專科醫(yī)師必須具備一定的教學(xué)能力，能夠履行很好的傳、幫、帶作用。這包括參與見習(xí)帶教、實習(xí)帶教，自身業(yè)務(wù)素質(zhì)成熟之后，還要承擔(dān)專業(yè)碩士學(xué)位研究生和進修生的臨床教學(xué)。同時，為了提高腹膜透析亞專科醫(yī)師的理論教學(xué)水平，我們通過開展患教課堂和學(xué)術(shù)講座等方式，讓他們走上講臺，不斷磨練授課技巧，積累教學(xué)經(jīng)驗。

醫(yī)學(xué)復(fù)合型人才是當(dāng)今醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的目標(biāo)[8]，腹膜透析亞?？漆t(yī)師不但知識面要廣，動手能力和溝通能力要強，同時也要具備高度的責(zé)任感和使命感，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，勇于奉獻。腹膜透析亞?？漆t(yī)師的培養(yǎng)就是要實現(xiàn)這一目標(biāo)，我們對此類醫(yī)師的培養(yǎng)應(yīng)做到層次清晰，基礎(chǔ)扎實，重點突出，內(nèi)容涉及到醫(yī)、教、研多個層面，醫(yī)師要進行全方位的磨練，培養(yǎng)過程必須注重質(zhì)量和內(nèi)涵，而我們的培養(yǎng)模式也要隨著醫(yī)學(xué)的進步不斷更新。

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