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(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院骨科，重慶 400038)

股骨粗隆間骨折是老年人常見的嚴(yán)重骨折之一，過去臨床治療方法通常采用動(dòng)力髖關(guān)節(jié)螺釘(dynamic hip screw,DHS)予以內(nèi)固治療，而近年來，隨著經(jīng)皮加壓鋼板(percutaneous compression plating,PCCP)治療技術(shù)的發(fā)展，越來越多地運(yùn)用于骨科臨床治療中，與傳統(tǒng)DHS治療相比，PCCP治療具有微創(chuàng)、穩(wěn)定、功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，特別適用于股骨粗隆間骨折的老年患者[1]。由于老年股骨粗隆間骨折患者常合并基礎(chǔ)內(nèi)科疾病，因此，PCCP圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量尤為重要。我科于2008年1月至2012年12月共完成116例PCCP治療老年股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共116例，男48例，女68例；年齡61～106歲，平均81.7歲；AO分型：A1型27例，A2型77例，A3型12例；合并癥：高血壓56例，冠心病11例，2型糖尿病15例，慢性阻塞性肺疾病13例，腦血管疾病6例，心律失常4例，肺部感染12例，慢性腎衰3例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡大于等于60歲；②創(chuàng)傷骨折；③新鮮骨折；④單純股骨粗隆間骨折；⑤行PCCP內(nèi)固定治療；⑥隨訪時(shí)間大于等于12個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

入院后患肢采用踝套牽引，在術(shù)前達(dá)到松弛肌肉，糾正畸形，短期制動(dòng)止痛，使骨折基本對(duì)位的目的。完善相關(guān)術(shù)前檢查，擇日在硬膜外麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉下，使用牽引床，在透視下牽引內(nèi)旋、內(nèi)收患肢，以獲得最佳的骨折復(fù)位，再行PCCP內(nèi)固定治療。

1.3 圍手術(shù)期護(hù)理

1.3.1 心理護(hù)理 以信任和尊重的方式同患者及家屬進(jìn)行交流，耐心細(xì)致與其溝通，講解手術(shù)方法、目的以及術(shù)后效果，重點(diǎn)說明手術(shù)治療的必要性及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)等，介紹同類患者的康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，使其產(chǎn)生安全感，樹立信心和勇氣，積極配合治療。

1.3.2 病情觀察 監(jiān)測(cè)患者的全身情況(如意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、血?dú)夥治?、尿量?及患肢局部情況(如手術(shù)切口部位敷料包扎和滲血狀況、肢體遠(yuǎn)端血循環(huán)、動(dòng)度和感覺、皮膚顏色、溫度及腫脹、疼痛等)。輸液過程中控制輸液滴速，避免短時(shí)間輸入大量液體引起心衰及肺水腫。

1.3.3 疼痛的護(hù)理 術(shù)前翻身易引起骨折部位移位導(dǎo)致疼痛加劇[2]?？捎萌朔矸ǎ阂蝗肆⒂诖参矤坷贾蝗朔謩e將手伸入患者的肩和背下,另一人將手伸入臀和肢下同時(shí)用力翻轉(zhuǎn)，保持軀干、臀、患肢在同一軸線，防止旋轉(zhuǎn)骨折部位而加重疼痛和并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.4 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 協(xié)助患者半臥位，囑其深呼吸訓(xùn)練，做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，吹氣球或水泡，以提高心肺的順應(yīng)性。指導(dǎo)和督促患者用力有效咳嗽、咳痰，并鼓勵(lì)多變動(dòng)體位、翻身叩背，痰液黏稠者給予噴射霧化吸入以稀釋痰液或口服祛痰合劑等，以促使其將痰液自行咳出[3]。對(duì)有老年慢性支氣管炎患者，密切觀察生命體征，在上述措施基礎(chǔ)上，遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用抗生素。多吃高蛋白、高維生素、高鈣、粗纖維及果膠成分豐富易消化的食物，以提高身體的抵抗力。術(shù)后患肢保持外展中立位，穿“丁”字鞋防止髖內(nèi)翻，將患肢抬高促進(jìn)靜脈回流，墊枕不宜過硬。鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)足趾和踝關(guān)節(jié)，主動(dòng)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)。根據(jù)病情運(yùn)用體外反搏治療儀進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。鼓勵(lì)多飲水，進(jìn)食清淡易消化食物以降低血液粘稠度。多食粗纖維食物，多吃水果和香蕉，也可飲蜂蜜水，定時(shí)按摩腹部促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止便秘。減少因宿便使乙狀結(jié)腸膨隆，壓迫左髂總靜脈，使回心血流滯緩，導(dǎo)致下肢深靜脈血栓。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量1 500～2 500 mL，每日尿量保持在1 500 mL以上，達(dá)到生理性沖洗，促進(jìn)細(xì)菌的排出，有效預(yù)防泌尿系感染和結(jié)石。其次，早晚行會(huì)陰護(hù)理，保持會(huì)陰部清潔。對(duì)留置尿管患者，每日用碘伏擦洗或溫開水沖洗尿道口，必要時(shí)用洗必泰或呋喃西林液沖洗膀胱[4]。

1.3.5 腹脹和便秘的預(yù)防 因飲水量減少及不習(xí)慣床上排便和臥床后活動(dòng)減少，胃腸蠕動(dòng)減緩從而出現(xiàn)便秘。故而指導(dǎo)患者多飲水，多食水果、蔬菜等。指導(dǎo)患者行腹部按摩，按摩方向由右下腹-右上腹-左上腹-左下腹順時(shí)針方向。必要時(shí)給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(舒泰清或恒康正清)或番瀉葉。由于老年人飲食攝入少，腎功能降低和胃腸功能紊亂等原因，容易發(fā)生脫水和電解質(zhì)紊亂，尤其以低血鉀常見，應(yīng)審慎及時(shí)給予補(bǔ)鉀。

1.4 功能鍛煉

1.4.1 階段性功能鍛煉 功能的鍛煉主要分為3個(gè)階段：①早期功能鍛煉。即骨折后1～2周有計(jì)劃地進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈運(yùn)動(dòng)，足趾的屈、伸活動(dòng)，股四頭肌的靜力性收縮運(yùn)動(dòng)；指導(dǎo)患者臀肌及腰背肌鍛煉，如用雙肘或雙手、健腿3點(diǎn)支撐抬高臀部10 s左右，緩慢放下，堅(jiān)持做15次，每天三餐后30 min進(jìn)行。②中期功能鍛煉。2～9周內(nèi)在原來的基礎(chǔ)之上增加鄰近關(guān)節(jié)的活動(dòng)，但動(dòng)作應(yīng)當(dāng)緩慢，幅度由小至大，循序漸進(jìn)；③后期功能鍛煉。在骨折2～3個(gè)月左右，開始逐漸進(jìn)行屈髖屈膝練習(xí)。骨骼愈合滿意后，可扶拐下地。

1.4.2 扶拐鍛煉 拐杖的使用原則,拐的高度以患者站立時(shí)拐杖距腋下5～10 cm為宜，使用時(shí)患者保持身體平衡，拐杖與肩同寬，扶拐用力點(diǎn)在手把上，抬頭挺胸，拐杖每向前邁一步的距離不能超過正常的步態(tài)。出拐邁步時(shí)要先出拐后邁步；先邁患肢，后邁健肢。下地時(shí)先下健肢，上床時(shí)先上患肢，以防不穩(wěn)跌倒。初次使用不可操之過急，要循序漸進(jìn)。3個(gè)月內(nèi)患肢不負(fù)重下地行走，注意有無頭暈，加強(qiáng)保護(hù)謹(jǐn)防跌倒。

1.5 健康宣教

向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)維持患肢正確體位是預(yù)防髖內(nèi)翻的根本措施，使期充分重視，積極主動(dòng)配合。在加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)方面，告知患者鈣是構(gòu)成骨質(zhì)的重要物質(zhì)，維生素D可促進(jìn)鈣吸收與骨形成。因此鼓勵(lì)患者補(bǔ)充鈣質(zhì)，多食用牛奶及奶制品、豆類等含鈣較多的食品。同時(shí)多曬太陽(yáng)以增加骨密度。囑患者主動(dòng)戒煙，少飲酒。加強(qiáng)功能鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，防止再骨折。

2 結(jié)果

經(jīng)PCCP治療的患者手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后血紅蛋白變化小、平均住院時(shí)間短。116例患者中有1例82歲的男性患者，并發(fā)呼吸衰竭，送入ICU搶救后恢復(fù)良好，2年后手術(shù)取出內(nèi)固定。1例76歲女性患者并發(fā)雙下肢深靜脈血栓，行雙下肢深靜脈順行造影術(shù)加下腔靜脈濾器植入術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)栓塞并發(fā)癥。本組無1例出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥。

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)與生活水平的提高，人口老齡化的問題日漸突出。股骨粗隆間骨折已成為老年人最常見的骨折之一。有研究表明，到2050年，全世界股骨近端骨折數(shù)量估計(jì)將會(huì)達(dá)到630萬，其中與股骨粗隆間骨折相關(guān)的將占到50%[5]。 由此可見，快速提高股骨粗隆間骨折治療技術(shù)與護(hù)理質(zhì)量是十分重要的，尤其對(duì)于股骨粗隆間骨折老年患者的護(hù)理，要更具科學(xué)性、個(gè)體性以及前瞻性，這是由老年人的心理特點(diǎn)和生理特點(diǎn)所決定。老年患者由于機(jī)體生理機(jī)能下降，意外受傷導(dǎo)致臥床和肉體上的痛苦折磨，他們大多數(shù)文化程度又相對(duì)較低，對(duì)疾病往往認(rèn)識(shí)不足，擔(dān)心給家人帶來麻煩及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，常易自責(zé)，極易出現(xiàn)焦慮、恐懼、甚至絕望等負(fù)性情緒。老年患者常合并有心、肺、腎、腦等諸多內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，手術(shù)麻醉應(yīng)激易引起合并疾病的病情發(fā)生變化。他們?cè)趪中g(shù)期存在機(jī)體順應(yīng)性差、病情相對(duì)復(fù)雜且變化快、并發(fā)癥多等諸多風(fēng)險(xiǎn)。

針對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者的特點(diǎn)，我們?cè)谂R床實(shí)踐中給予老年患者全面的、細(xì)致化護(hù)理，護(hù)理過程中的幾個(gè)側(cè)重點(diǎn)需注意：①重視并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理。深靜脈血栓是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，我國(guó)深靜脈血栓的發(fā)生率為47.7%，而80%下肢深靜脈血栓發(fā)生在左下肢[6]，其病因?yàn)檠骶徛?、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)，術(shù)后DTV的病因又具有綜合性，除手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)、麻醉引起血流緩慢，傷肢疼痛造成下肢活動(dòng)受限等均可導(dǎo)致老年患者術(shù)后容易發(fā)生深靜脈血栓，甚至肺栓塞，危及生命。60歲以上的老年人腦血栓形成的患病率最高，因此適當(dāng)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，如低分子右旋糖酐和抑制血小板凝集藥物如腸溶阿司匹林等。對(duì)有高危因素的患者盡早采取物理或藥物干預(yù)。同時(shí)注意加強(qiáng)對(duì)肢體腫脹、膚色、溫度、淺靜脈充盈及感覺的觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。②重視圍手術(shù)期疼痛的有效護(hù)理。術(shù)后疼痛常常給患者帶來巨大痛苦，易引起心肺功能改變、胃腸道反應(yīng)、內(nèi)分泌改變、機(jī)體血液高凝狀態(tài)等，造成心肌耗氧增加、肺不張、深靜脈血栓或肺栓塞、嘔心嘔吐等高發(fā)，導(dǎo)致機(jī)體生理機(jī)能下降，不利于傷口愈合[4]。因此，圍手術(shù)期積極給予鎮(zhèn)痛劑。采用的疼痛控制方案是超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛和階梯式鎮(zhèn)痛，即聯(lián)合應(yīng)用兩種不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥，發(fā)揮它們的協(xié)同或相加作用，降低單一用物的劑量和副作用，減少患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥的耐受性、縮短起效時(shí)間和延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛效果。針對(duì)不同患者對(duì)疼痛和鎮(zhèn)痛藥物反應(yīng)的個(gè)體差異，提供個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案[7]。③重視功能訓(xùn)練。早期功能鍛煉可有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，并且是快速康復(fù)的重要一環(huán)。但是，由于老年人骨質(zhì)疏松，術(shù)后過早負(fù)重髖關(guān)節(jié)易發(fā)生髖內(nèi)翻或股骨頭頸切割，因此，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的、循序漸進(jìn)的功能鍛煉，才能夠有效促進(jìn)功能盡快恢復(fù)。另外，對(duì)老年人要持續(xù)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓其坦然接受現(xiàn)實(shí)；注意糾正老年人的生活習(xí)慣，盡量不吸煙、不飲酒，以避免骨量減少，發(fā)生成骨細(xì)胞功能下降，影響骨愈合。

綜上所述，本組研究術(shù)前側(cè)重于患者身心調(diào)整，讓患者積極配合治療，并充分發(fā)揮預(yù)見性護(hù)理的優(yōu)勢(shì)，規(guī)避可能發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患，術(shù)后則側(cè)重于并發(fā)癥的預(yù)防、基礎(chǔ)伴發(fā)病的護(hù)理以及術(shù)后功能訓(xùn)練，使116例61歲以上股骨粗隆間骨折患者的護(hù)理效果顯著，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)值得臨床借鑒。

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