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(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院胸心外科，重慶 400038)

主動脈夾層(aortic dissection，AD)指主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜的撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸方向擴展，而形成的血腫[1]。主動脈夾層是臨床上最復(fù)雜、最危險的心血管疾病急癥，其特點是起病急、發(fā)展快、無論保守治療還是手術(shù)治療,死亡率高。外科最有效的治療方法是人工血管置換術(shù)、支架植入術(shù)。但因手術(shù)創(chuàng)傷大、風險高，故術(shù)后監(jiān)護尤其重要?，F(xiàn)將我科2012年1月至2014年1月收治的38例主動脈夾層患者術(shù)后監(jiān)護體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組38例患者，其中男31例，女7例；年齡37～79歲，平均(53.8±3.5)歲。臨床表現(xiàn)為突發(fā)的胸背部撕裂樣疼痛,自覺胸悶、氣短等。術(shù)前合并高血壓病史31例，38例患者中15例行人工血管置換術(shù)，23例行支架植入術(shù)。38例患者術(shù)后均平車送入我科監(jiān)護室。

1.2 術(shù)后監(jiān)護方法

1.2.1 持續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測 嚴密觀察血壓變化，術(shù)后24 h內(nèi)每15～30 min記錄1次，穩(wěn)定后每小時記錄1次。血壓控制在90～120 mmHg/60～70 mmHg，CVP保持在10～16 mmHg，測量中要排出干擾因素：吸痰前后、躁動等狀況下避免測量。

1.2.2 使用硝普鈉的管理 選擇精確的微量泵泵入, 確保劑量準確；固定專一通道，藥物提前配置；由于硝普鈉見光極易分解、失效，因此在使用硝普鈉時應(yīng)使用避光注射器及避光微量泵延長管。

1.2.3 呼吸功能監(jiān)護 呼吸機參數(shù)設(shè)置及觀察要點一般采用間歇正壓通氣模式(IPPV), 呼吸機參數(shù)設(shè)置：呼吸頻率10～15次/分，潮氣量8～10 mL/kg，F(xiàn)iO235%～45%，嚴禁使用PEEP，以減少胸腔壓力。根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，維持SpO2在95%以上。

1.2.4 術(shù)后出血的監(jiān)護 嚴密觀察記錄引流液的量、顏色和性狀,及時擠壓心包、縱隔引流管，保持通暢。血壓穩(wěn)定，可抬高床頭15°～30°，以便引流。若胸液量大于100 mL/h,連續(xù)3 h，心率增快,血壓下降，應(yīng)及時報告醫(yī)師，懷疑有活動性出血，應(yīng)再次開胸止血。

2 結(jié)果

38例患者無術(shù)中死亡，2例患者分別于術(shù)后48 h、56 h血壓波動較大， 經(jīng)積極處理后，血壓控制良好。術(shù)后死亡3例，其中術(shù)后因多器官功能衰竭死亡2例、出血死亡1例，其余均康復(fù)出院。

3 討論

循環(huán)功能監(jiān)護是術(shù)后監(jiān)護的重點,本組患者術(shù)前多合并高血壓病史,加之術(shù)后交感神經(jīng)系統(tǒng)緊張亢進，創(chuàng)傷部位的疼痛，早期應(yīng)激反應(yīng)和體溫升高所致機體代謝率增高等因素,更易引起血壓波動[1]。由于主動脈夾層病人常伴有高血壓,而血壓波動幅度與主動脈夾層剝離密切相關(guān)。因此臨床常使用硝普鈉控制血壓。術(shù)后持續(xù)監(jiān)測血流動力學(xué)變化，避免患者血壓忽高忽低，血壓的波動比增高更容易誘發(fā)主動脈夾層的分離[2]。為確保測壓值準確、真實地反映血流動力學(xué)的變化, 在監(jiān)護中應(yīng)注意妥善固定，確保測壓管通暢；每班及體位改變后及時調(diào)整換能器位置，并歸“零”。

大血管置換手術(shù)及體外循環(huán)時間長，創(chuàng)傷大，術(shù)后一般予以持續(xù)鎮(zhèn)靜，延長呼吸機輔助時間[3]。呼吸機輔助期間，重點觀察雙肺有無干濕羅音及痰鳴音,兩側(cè)呼吸音是否對稱,密切注意插管位置、深度。做好溫濕化，吸入氣體的溫度在34～37 ℃為宜。及時吸痰，吸痰前后給予高濃度氧1～3 min過渡。患者清醒配合，肌力完全恢復(fù)，各項監(jiān)測指標均在正常范圍，可停用呼吸機，拔管后予鼻吸氧或面罩吸氧,按時霧化吸入并協(xié)助咳嗽排痰。本組38例病人使用呼吸機平均達21 h，呼吸機輔助期間，保證充分的氣道溫濕化，及時吸痰，及早拔管，按時霧化，無肺部并發(fā)癥發(fā)生。

由于體外循環(huán)心臟直視手術(shù)、血液稀釋、肝素未完全中和,使凝血機制障礙,引起術(shù)后大量滲血。如不及時處理可引起嚴重后果。因此,出血的防治是主動脈夾層病人術(shù)后康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。護士應(yīng)嚴密觀察記錄引流液的量、顏色和性狀,及時擠壓心包、縱隔引流管，保持通暢[4]。血壓穩(wěn)定，可抬高床頭15°～30°，以便引流。若胸液量大于100 mL/h,，連續(xù)3 min，心率增快,血壓下降，應(yīng)及時報告醫(yī)師，懷疑有活動性出血，應(yīng)再次開胸止血。

術(shù)后血管內(nèi)血栓形成、吻合口破裂及腦組織缺血再灌注損傷等均可致患者神志異常和肢體活動障礙,因此術(shù)后要嚴密觀察患者神志、雙側(cè)瞳孔大小及對光反射,及肢體活動情況，如有異常，及時報告醫(yī)師。因介入性操作頻繁，繼發(fā)感染概率高。因此我們應(yīng)重視感染的預(yù)防：加強空氣消毒，控制人員進出，避免交叉感染；嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則；嚴格掌握抗生素的劑量和用藥時間，以保持血液中藥物的有效濃度；加強口腔護理及營養(yǎng)支持以減少感染的發(fā)生。

[參考文獻]

[1] 段志泉，張 強.實用血管外科學(xué)[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1999：322-339.

[2] 邱安梅.主動脈夾層患者的護理體會[J].中國實用醫(yī)藥，2011，30 (6 )：196-197.

[3] 夏 梅，何 萍，吳 蔚.射頻改良迷宮手術(shù)治療風濕性心臟瓣膜病伴房顫患者圍術(shù)期管理[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2012，34(11)：1128-1129.

[4] 龐 芹.主動脈夾層患者12 例的護理[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29(2)：277-278.