李程 徐明 高峰 吳偉強 金剛

（蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院干四科 甘肅蘭州 730000）

手術(shù)是外科疾病的主要治療手段，術(shù)后并發(fā)癥及死亡風(fēng)險一直是每個術(shù)者關(guān)注的問題。隨著外科醫(yī)生對手術(shù)風(fēng)險的認識，一些關(guān)于手術(shù)風(fēng)險的評估系統(tǒng)便相繼派生，其中較為常見的有POSSUM評分、P-POSSUM 評分、ACPGBI評分、Cr-POSSUM評分等。隨著外科學(xué)向?qū)I(yè)化發(fā)展，臨床上將外科分為普外科、骨科、神經(jīng)外科、泌尿外科、胸外科、心血管外科等，各?？埔哺鶕?jù)自身的特點對已有的評分系統(tǒng)進行改進，尤其是基于POSSUM評分系統(tǒng)的改良最為多見。本文對臨床較常見的手術(shù)風(fēng)險評分系統(tǒng)的應(yīng)用及展望等予以綜述。

1 POSSUM評分系統(tǒng)及基于POSSUM改良評分系統(tǒng)的臨床應(yīng)用

POSSUM評分系統(tǒng)（并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的生理學(xué)和手術(shù)侵襲度評分系統(tǒng)，The physiological and operative severity score for the enumeration of mortality andmorbidity，POSSUM）是 Copeland等［1］建立的，它包括12個術(shù)前生理指標(biāo)及6個手術(shù)侵襲度指標(biāo)，根據(jù)不同程度分為1、2、4、8分，其計算死亡率回歸方程為：LN［R1／（1-R1）］＝-7.04＋0.13×PS＋0.16×OSS，R1為死亡率。計算并發(fā)癥發(fā)生率的回歸方程為：LN［R2／（1-R2）］＝-5.91＋0.16×PS＋0.19×OSS，R2為并發(fā)癥發(fā)生率，PS（Physiological score）為術(shù)前生理學(xué)總分，OSS（Operative severity score）為手術(shù)侵襲度總分。

POSSUM評分系統(tǒng)自建立以來普遍應(yīng)用于臨床，Campillo-Soto等［2］使用POSSUM評分系統(tǒng)在8個月的時間對105例患者進行手術(shù)風(fēng)險評估，研究結(jié)果表明該評分系統(tǒng)對預(yù)測死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率具有一定臨床價值。國內(nèi)的張群華等［3］回顧性分析84例胰腺癌手術(shù)患者的病例資料，其中老年組的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.2%和19.4%，中青年組為5.5%和20.8%，采用POSSUM評分系統(tǒng)預(yù)測得出老年組死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率分別為12.5%和25.5%，中青年組為11.4%和25%。證明POS-SUM評分系統(tǒng)能較好的反映出胰腺癌患者的病情，并能指導(dǎo)選擇適宜的手術(shù)方式。周密等［4］使用POSSUM評分系統(tǒng)對行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及單側(cè)雙極股骨頭關(guān)節(jié)置換術(shù)的186例患者進行并發(fā)癥發(fā)生率預(yù)測，預(yù)測32例并發(fā)癥發(fā)生患者，實際28例，兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明POSSUM評分系統(tǒng)對骨科的人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率有較準(zhǔn)確的評估。祝利等［5］通過對101例手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者采用POSSUM評分系統(tǒng)，預(yù)測其并發(fā)癥發(fā)生率為58.03%，死亡率為11.15%，實際并發(fā)癥發(fā)生率為40.59%，死亡率為2.97%，證明POSSUM評分系統(tǒng)對結(jié)直腸癌患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率有準(zhǔn)確的評估，但對其死亡率的預(yù)測偏高。姚華雄等［6］對38例行胰十二指腸切除術(shù)的高齡患者（年齡≥80歲）使用POSSUM評分系統(tǒng)進行評估，結(jié)果實際術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率與預(yù)測值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明該評分系統(tǒng)對高齡患者的胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)風(fēng)險可以作出準(zhǔn)確評估。楊立偉等［7］將手術(shù)時間作為評估指標(biāo)加入POSSUM的手術(shù)侵襲度評分部分，并給予賦值（手術(shù)時間＜4h評4分，手術(shù)時間≥4h評8分）。改良后的評分系統(tǒng)命名為T-POSSUM評分，并建立了新的計算方程式：LN［R1／（1-R1）］＝-6.18＋0.24×PS＋0.15×OSS；LN［R2／（1-R2）］＝-7.92＋0.15×PS＋0.13×OSS，R1為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，R2為死亡率。使用POSSUM與T-POSSUM評分系統(tǒng)對胸外科術(shù)后患者的死亡及并發(fā)癥發(fā)生進行預(yù)測對比發(fā)現(xiàn)T-POSSUM對手術(shù)死亡的預(yù)測較POSSUM更加準(zhǔn)確，而對并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)測兩者無差異。

2 P-POSSUM評分系統(tǒng)的臨床應(yīng)用及與POSSUM評分系統(tǒng)的臨床對比

P-POSSUM評分系統(tǒng)（Portsmouth死亡率和并發(fā)癥率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)，Portsmouth physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity，PPOSSUM）是在1996年 Whiteley［8］的臨床研究發(fā)現(xiàn)POSSUM評分系統(tǒng)對患者手術(shù)死亡率的預(yù)測結(jié)果比實際結(jié)果偏高，通過進一步研究［9］，仍沿用POS-SUM系統(tǒng)的評分指標(biāo)，得出了新的計算死亡率的回歸方程式為：LN［R／（1-R）］＝-5.91＋0.16×PS＋0.19×OSS，其對并發(fā)癥發(fā)生率的評估仍沿用原POSSUM的并發(fā)癥發(fā)生率的回歸方程。

國內(nèi)外的研究報告不斷出現(xiàn)POSSUM評分系統(tǒng)對手術(shù)死亡率過高預(yù)測的現(xiàn)象，針對這一問題，基于POSSUM改良的P-POSSUM評分系統(tǒng)能否對手術(shù)死亡率作出相對準(zhǔn)確的預(yù)測，P-POSSUM也在接受著臨床應(yīng)用的考驗。李珂等［10］通過對382例60歲以上的肝癌切除患者進行P-POSSUM評估發(fā)現(xiàn)，使用該評分系統(tǒng)預(yù)測的死亡率為7.59%，并發(fā)癥發(fā)生率為43.71%，實際死亡率為4.97%，并發(fā)癥發(fā)生率為38.22%，實際數(shù)據(jù)與預(yù)測數(shù)據(jù)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明P-POSSUM評分系統(tǒng)能準(zhǔn)確的預(yù)測60歲以上的肝癌手術(shù)患者的手術(shù)風(fēng)險。寧以才等［11］對213例前列腺增生癥手術(shù)的患者進行POSSUM和P-POSSUM評分的對比研究，結(jié)果表明兩個評分系統(tǒng)對患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及死亡率都能做出較準(zhǔn)確的預(yù)測，但P-POSSUM對死亡率的預(yù)測更優(yōu)于POSSUM。張志強等［12］使用POSSUM與P-POSSUM對133例肝臟部分切除患者的手術(shù)風(fēng)險進行評估，將預(yù)測結(jié)果與實際結(jié)果進行對比研究表明，兩種評分系統(tǒng)均能對術(shù)后的死亡風(fēng)險做出較準(zhǔn)確的評估，但相比較而言，P-POSSUM評分系統(tǒng)更為準(zhǔn)確（POSSUM預(yù)測死亡率的ROC曲線下面積為0.974，P-POSSUM 為0.982），POSSUM預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較實際發(fā)生率高，且兩者對比數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。吳云峰等［13］對191例老年髖部骨折手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥率和死亡率進行統(tǒng)計，統(tǒng)計結(jié)果與POSSUM及P-POSSUM評分系統(tǒng)預(yù)測所得結(jié)果進行對比，發(fā)現(xiàn)POSSUM評分對預(yù)測并發(fā)癥的發(fā)生率較準(zhǔn)確，但對死亡率預(yù)測偏高，P-POSSUM在預(yù)測術(shù)后死亡率方面較準(zhǔn)確。

3 ACPGBI評分系統(tǒng)的相關(guān)臨床應(yīng)用

ACPGBI評分（英國結(jié)直腸協(xié)會，Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland，ACPGBI）是在2003年由 ParisP Tekkis［14］提出的關(guān)于結(jié)直腸癌手術(shù)死亡率的評分系統(tǒng)，它包括年齡、腫瘤已切除、腫瘤未切除、腫瘤病理分期、手術(shù)急緩5個評估指標(biāo)，其死亡率計算公式為：LN［R／（1-R）］＝-4.859＋ACPGBI評分。新的評分系統(tǒng)提出后，在歐洲的多個臨床研究中證實了它的效果［15，16］。Richards CH［17］通過使用修訂后的ACPGBI評分及原ACPGBI評分對423例結(jié)直腸癌手術(shù)的患者進行術(shù)后死亡率預(yù)測對比研究，結(jié)果表明改良后的ACPGBI模型更能準(zhǔn)確地預(yù)測結(jié)直腸癌根治術(shù)之后的死亡率。國內(nèi)關(guān)于ACPGBI評分系統(tǒng)的研究相對較少，曹霖等［18］使用ACPGBI評分系統(tǒng)對67例結(jié)直腸癌手術(shù)患者的病例進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該評分系統(tǒng)適用于單中心的研究，但預(yù)測結(jié)果存在偏高的現(xiàn)象，考慮是地域差異及人文區(qū)別的影響，有在一定的局限性。

4 Cr-POSSUM評分系統(tǒng)的由來及其臨床應(yīng)用概況

Cr-POSSUM評分（結(jié)直腸手術(shù)死亡率和發(fā)病率生理學(xué)和手術(shù)侵襲度評分系統(tǒng)，Colorectal physiologic and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity，Cr-POSSUM）［19］是在2004年由PP.Tekkis在POSSUM評分的基礎(chǔ)上提出的針對結(jié)直腸癌手術(shù)死亡率預(yù)測的評分系統(tǒng)，相比POSSUM評分，它的評估指標(biāo)更為簡單，其死亡率的計算公式為：LN［R／（1-R）］＝-9.167＋0.338×PS＋0.308×OSS。隨著Cr-POSSUM評分系統(tǒng)的問世，臨床出現(xiàn)較多的研究則是在POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM 及 ACPGBI之間的對比研究。Leung E［20］對619例結(jié)直腸手術(shù)的患者使用POSSUM、P-POSSUM及Cr-POSSUM分別進行前瞻性的應(yīng)用研究，對患者死亡率的預(yù)測結(jié)果表明POSSUM的預(yù)測值偏高，P-POSSUM的預(yù)測結(jié)果偏低，Cr-POSSUM評分系統(tǒng)的預(yù)測結(jié)果最準(zhǔn)確。Ferjani AM［21］對618例結(jié)直腸癌手術(shù)的患者分別使用POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM 及ACPGBI四個評分系統(tǒng)進行死亡風(fēng)險評估，結(jié)果表明POSSUM評分系統(tǒng)有高估死亡率的現(xiàn)象，Cr-POSSUM對死亡率的預(yù)測比POSSUM和P-POSSUM都更為準(zhǔn)確，但在亞組分析中，ACPGBI評分的預(yù)測結(jié)果更準(zhǔn)確。張建生［22］使用POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM、APGBI四個評分系統(tǒng)對120例結(jié)直腸癌手術(shù)的患者進行術(shù)后死亡率的評估，與實際死亡率比較結(jié)果表明，APGBI及Cr-POSSUM評分系統(tǒng)對結(jié)直腸癌患者的手術(shù)死亡風(fēng)險預(yù)測較準(zhǔn)確。由此可見，國內(nèi)外關(guān)于此類評分系統(tǒng)的對比研究結(jié)果均表明Cr-POSSUM評分系統(tǒng)對結(jié)直腸癌患者的術(shù)后死亡率預(yù)測更為準(zhǔn)確。

5 相關(guān)問題討論及展望

目前對于手術(shù)風(fēng)險評估的各個評分系統(tǒng)，無論國內(nèi)還是國外均不完善，主要存在問題有以下幾點：第一，采用各個評分系統(tǒng)對手術(shù)患者進行評分的時間不一致；第二，無論是回顧性研究還是前瞻性的應(yīng)用研究，樣本量較小，且多中心的研究少，不同區(qū)域，人文環(huán)境不同，醫(yī)療條件不同，人體基本體質(zhì)不同，必然導(dǎo)致預(yù)測結(jié)果的偏差；第三，對于單一的大樣本的手術(shù)風(fēng)險評估結(jié)果沒有一個明確的風(fēng)險分級，如低、中、高的風(fēng)險分級。隨著科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，對外科疾病的治療方案也在不斷變化，如腫瘤患者術(shù)前行輔助放療或化療，這對其后期的手術(shù)風(fēng)險是否有所影響，仍需要進一步研究考證，所以，對于手術(shù)風(fēng)險的評估，仍需要不斷的完善。此類評分系統(tǒng)對于手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的計算頗為復(fù)雜，國外已開發(fā)了相關(guān)的網(wǎng)站及軟件，國內(nèi)相關(guān)研發(fā)較少，將計算過程程序化，更能方便臨床應(yīng)用?？傊?，對于手術(shù)風(fēng)險的評估系統(tǒng)仍需要不斷的改進及較大樣本量的驗證。

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