(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科 北京 100053)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)為常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位居世界第3～4位[1]。據(jù)國際癌癥研究中心報道，2008年世界新發(fā)結(jié)直腸癌患者約120萬，并且每年因癌癥死亡的760萬例患者中腸癌患者占60萬[2]。另據(jù)報道，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率也在逐年升高[3、4]。由于該病初起時并無明顯癥狀體征，故其早期診斷率只有5%，多數(shù)患者在明確診斷時已處于中晚期，其中約20%～25%患者確診時已出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，失去了最佳手術(shù)時機，這使得晚期結(jié)直腸癌患者的5年生存率小于10%[5～7]。合理的綜合性護理能夠明顯減輕晚期結(jié)直腸癌患者的痛苦與壓力、提高患者治療耐受性，進而提高其生存率。所以，晚期結(jié)直腸癌患者的臨終關(guān)懷護理一直是醫(yī)護人員及患者家屬不可避免的問題。

1 晚期結(jié)直腸癌患者護理過程中遇到的常見問題

1.1 護理人員的熱情度不高 由于中國傳統(tǒng)文化對死亡諱莫忌深，這直接導(dǎo)致大多數(shù)護理人員在面對患者臨終時會變的焦慮、失落及恐懼，易產(chǎn)生抵觸逃避心理。據(jù)統(tǒng)計，約46.38%的護士面對死亡時會產(chǎn)生負(fù)面情緒，腫瘤科護士由于感覺死亡話題沉重而不愿與患者及家屬談及死亡的占91.75%，這在一定程度上影響了臨終關(guān)懷的執(zhí)行，尤其不利于對患者及家屬心理護理的開展[8～10]。筆者認(rèn)為這種面對死亡的態(tài)度與我國臨終關(guān)懷教育的缺失密切相關(guān)。張杰等對全國135所醫(yī)學(xué)院、校進行問卷調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，開展臨終期醫(yī)療教育的大學(xué)僅12所，其中將臨終期醫(yī)療教育作為必修課的僅7所[11]。Eisenberger NI等深入分析文化程度與死亡態(tài)度的關(guān)系，得出低文化程度者易逃避與死亡相關(guān)的話題，高文化程度者更傾向于接受死亡[12～14]。因此，面對腸癌晚期的護理不僅需要有良好的心理素質(zhì)、崇高的職業(yè)道德、精湛的護理技能、豐富的專業(yè)知識，還應(yīng)樹立正確的生死觀、擁有靈活的應(yīng)對能力和心理護理能力[15]。

其次，由于我國護理編制欠合理，大多數(shù)護理人員以完成治療操作為中心，而且護理人員長期處于超負(fù)荷的工作環(huán)境中，身心疲憊，不僅影響護理熱情，而且影響了護理的質(zhì)量[16～18]。美國衛(wèi)生人事部門發(fā)現(xiàn)，護士人力資源配置與醫(yī)院感染肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、休克、上消化道出血及住院天數(shù)密切相關(guān)，隨著注冊護士的增加，影響護理質(zhì)量指標(biāo)的發(fā)生率隨之降低[19]。因此，我們在要求護士嚴(yán)格做好基礎(chǔ)護理的同時，也應(yīng)探究與腫瘤科護理相適應(yīng)的護理管理模式，完善我國護理編制，以提升護士的熱情度。

1.2 患者的基礎(chǔ)護理不重視 基礎(chǔ)護理作為護理工作的重要根基，其質(zhì)量的高低直接關(guān)系到患者治療的優(yōu)劣[20、21]。因此為晚期腸癌患者提供穩(wěn)固而堅實地基礎(chǔ)護理，提供舒適救治環(huán)境、控制疼痛等不適癥狀、保證患者營養(yǎng)對提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

1.3 心理護理不到位 腸癌患者經(jīng)過長期地治療，在身心均倍受煎熬的同時仍隨時可能面對死亡，故不可避免地會產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等消極悲觀情緒，如擔(dān)心自己將不久于人世、恐懼臨終病程的痛苦、擔(dān)心失去家人照顧及難以承受高額的治療費用等，這使其在身體上、精神上都承受著極大的壓力。這種焦慮抑郁狀態(tài)不僅會對患者心理產(chǎn)生重大影響，而且也會明顯影響患者的生理健康，加速癌癥的進程[22～24]。

1.4 患者家屬的護理被忽視 臨終患者家屬作為向患者提供基本社會支持的重要力量，其焦慮恐懼或積極樂觀等情緒將明顯影響患者，從而對患者的治療產(chǎn)生負(fù)面或正面的影響。由于臨終患者的家屬不僅要承擔(dān)大量的照護工作還要承受精神和經(jīng)濟上的巨大負(fù)擔(dān)，因此極易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒[15]。Stenberg U等通過復(fù)習(xí)文獻指出癌癥患者家屬的經(jīng)歷和常見問題有很多共同點，如對于心理健康、社會支持及信息的需要，護理情緒障礙等[25]。張秀霞等通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，癌癥患者家屬焦慮、抑郁等負(fù)性情緒得分均高于正常人，社會心理疾病發(fā)生率等于或大于癌癥患者，健康狀況不容樂觀[26]。因此臨床工作中不可忽視家屬這一重要的影響因素，在做好患者身心護理的同時也要關(guān)注家屬的身心問題

2 護理方式轉(zhuǎn)變

2.1 加強臨終關(guān)懷系統(tǒng)培訓(xùn) 在歐美等一些發(fā)達國家已將臨終關(guān)懷課程納入醫(yī)護人員的學(xué)位培養(yǎng)中，從事臨終關(guān)懷的護士必須在接受嚴(yán)格系統(tǒng)的培訓(xùn)后，通過考試并獲得?？茍?zhí)業(yè)資格證書后方可上崗，而我國目前尚未開展此項工作。Wong對中國香港大學(xué)的學(xué)生進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)學(xué)生面對死亡的態(tài)度并不理想，在接受了死亡教育課程后其態(tài)度得到顯著改善，因此Wong認(rèn)為死亡教育對死亡態(tài)度有正面且持續(xù)的影響[27]。因此，除了在醫(yī)學(xué)院校增設(shè)臨終關(guān)懷課程之外，各級醫(yī)院還應(yīng)對醫(yī)護人員采取多形式的死亡教育及臨終關(guān)懷教育，以使其更好地適應(yīng)臨終關(guān)懷服務(wù)的需求。

2.2 轉(zhuǎn)變護理心態(tài) 轉(zhuǎn)變護理人員心態(tài)的前提應(yīng)為提高護理人員地位。我們認(rèn)為平衡護理人員勞動量與勞動價值之間的關(guān)系，制定與護士勞動價值相符合的基礎(chǔ)護理收費標(biāo)準(zhǔn)，提高分級護理收費，使護理人員的勞動得到尊重，從而使護理人員轉(zhuǎn)變護理心態(tài)。

第一，應(yīng)變被動護理為主動護理。護理人員要多站在患者角度思考問題，變“要我做”為“我要做”，而且發(fā)揚慎獨的工作作風(fēng)，無論何時工作態(tài)度都始終如一，為難以自理的患者做好頭面部、口腔、外陰等基本護理[28]。由于晚期腸癌患者各項生理機能退化以及疾病的消耗性、復(fù)雜性、猝死率高等特點，使得其成為醫(yī)院風(fēng)險管理的高危人群，這要求醫(yī)護人員應(yīng)密切關(guān)注患者病情變化，及時做出相應(yīng)處理。據(jù)報道約33.8%的心力衰竭患者早期可表現(xiàn)為淡漠、倦怠、意識改變等不典型癥狀[29]，這要求護理人員應(yīng)以主動護理的心態(tài)，細致認(rèn)真的護理臨終患者，及時發(fā)現(xiàn)問題處理問題。

第二，應(yīng)提供多方位綜合護理。田麗華等認(rèn)為大部分護士由于欠缺行為醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)、康復(fù)鍛煉、合理膳食、合理用藥和健康保健等方面的知識，致使其對整體護理理念理解不透徹，不能滿足患者對健康教育的需求，使患者對護士在健康宣教方面服務(wù)的滿意程度降低[30]。轉(zhuǎn)變護理理念后，醫(yī)護人員不僅要提高專業(yè)技能水平，夯實專業(yè)知識，還應(yīng)廣泛涉獵其他學(xué)科，以求更好地從多方面指導(dǎo)患者，從而減輕其痛苦。

第三，要主動參與創(chuàng)新研究，完善護理體制。長期以來由于護理工作的服務(wù)性和常規(guī)性較強，使其科學(xué)性遭到掩蓋，然而護理作為獨立的學(xué)科，護理工作者應(yīng)以職業(yè)的敏感性去探究護理工作中的科學(xué)內(nèi)涵。護理人員可以從不同角度去思考，在日常工作中探究應(yīng)用性及護理模式研究，從基礎(chǔ)護理操作中不斷尋求更簡便、更省力的護理方法，對護理操作流程、程序進行創(chuàng)新完善和修改，使護理工作更流暢，減輕護理負(fù)擔(dān)，提高護理質(zhì)量。

2.3 提供舒適環(huán)境，做好基礎(chǔ)護理

2.3.1 應(yīng)滿足臨終患者身體舒適需求 Marin認(rèn)為“舒適是所有癌癥病人的主要需求”[31]。我們應(yīng)盡量為患者提供一個清潔、安靜、溫度適宜的病房環(huán)境，并協(xié)助患者采取舒適的體位，盡可能減少其身體上出現(xiàn)的失眠、喘憋、疼痛、惡心及嘔吐等的多種不適癥狀，從而保證患者的良好睡眠，使其盡可能處于一個舒適的狀態(tài)中。人造肛門作為腸癌患者舒適缺失的最大誘因，我們應(yīng)注重造瘺口護理。①應(yīng)依據(jù)患者情況及造瘺口大小選擇合適的造口袋，并且注意治療護理集中進行，以保護患者隱私。②應(yīng)積極處理造瘺口狹窄、造瘺口周圍感染、糞便嵌塞、腸管脫出等并發(fā)癥[32]。

2.3.2 應(yīng)控制和減輕各種不適癥狀 據(jù)報道，約64%的晚期癌癥患者會經(jīng)歷中至重度疼痛，在生命的最終階段重度疼痛發(fā)生率更會高達89～90%[33, 34]。而且疼痛作為繼呼吸、心率、體溫、血壓之后已被列為第五大生命體征[35]。目前臨床多采用WHO建議的三階梯止痛方案，由于個體對止痛藥的敏感度差異大，現(xiàn)普遍認(rèn)為能控制病人疼痛的劑量即為正確的劑量。并且給藥途徑選擇應(yīng)依據(jù)患者的實際情況，口服給藥作為操作方便、不良反應(yīng)小的給藥途徑最易被患者接受，若不能口服者可采用經(jīng)透皮貼、直腸、靜脈泵或肌注給藥等。此外，長期應(yīng)用止痛藥物易產(chǎn)生便秘、嗜睡、惡心、嘔吐、呼吸抑制、藥物依賴等不良反應(yīng)，應(yīng)密切關(guān)注并給予相應(yīng)處理。也可適當(dāng)應(yīng)用某些非藥物療法控制疼痛，如松弛術(shù)、音樂療法、催眠意向療法、針刺療法和神經(jīng)阻滯等。

2.3.3 應(yīng)注重患者營養(yǎng)支持 據(jù)統(tǒng)計，癌癥患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達40%～80%[36]，腸癌晚期患者惡病質(zhì)發(fā)生機制復(fù)雜，常見原因包括：①腫瘤生長易導(dǎo)致消化道梗阻及出血，致使腹脹、進食困難及貧血；②腫瘤代謝產(chǎn)生的各種代謝產(chǎn)物(如腫瘤壞死因子、γ-干擾素等)可引起厭食及機體代謝異常；③放化療及手術(shù)等治療方式易導(dǎo)致厭食、異味感、惡心嘔吐等；④患者焦慮、恐怖等負(fù)面情緒易致使食欲下降[37]。隨著臨床營養(yǎng)支持的深入研究與進展，對患者營養(yǎng)支持的要求也從單純提供熱能、維持機體的氮平衡，發(fā)展到要維持細胞的代謝，保持組織器官的結(jié)構(gòu)與功能正常，進而調(diào)控免疫、內(nèi)分泌等功能及促進組織修復(fù)等。若患者胃腸功能尚可，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)，對難以進食者可行外周中心靜脈置管或深靜脈置管，以保證病人深靜脈營養(yǎng)。

2.4 重視患者及家屬的心理護理

美國Kubier Ross醫(yī)學(xué)博士對400例臨終患者進行觀察研究，指出臨終患者的心理過程通常經(jīng)歷否認(rèn)期、憤怒期、協(xié)議期、憂郁期、接受期個心理階段，并且由于患者的年齡、性別、職業(yè)、經(jīng)濟、文化程度、政治地位、宗教信仰和人生經(jīng)歷等不同而有明顯的差異[38]。國內(nèi)研究表明，中國癌癥患者憤怒期不明顯。在否認(rèn)期前有一個明顯的回避期，或以回避期代替憤怒期，回避期是指患者家屬及其醫(yī)務(wù)人員均知道真實病情，但互相隱瞞，故意回避的階段。但較多研究表明，告知患者癌癥診斷不但對患者有積極的作用，而且能減輕醫(yī)護人員及家屬的負(fù)擔(dān)[39]。

直腸癌患者行Miles手術(shù)后一般心理上難以接受現(xiàn)實，患者不僅要對抗癌癥折磨，還要妥協(xié)接受人工肛門，所以他們會長時間感受焦慮、恐懼和無助等不良情緒。面對這些患者首要的為傾聽，傾聽患者身體及心理的不適感受，讓患者感覺到溫暖以減輕恐懼感受；其次要尊重臨終患者的選擇，不僅要尊重患者對自己治療方案的選擇，也要尊重其死亡方式、死亡地點的選擇，但要注意引導(dǎo)他們避免激進的選擇；另外醫(yī)護人員可為患者提供恰當(dāng)?shù)男睦碇С峙c咨詢，幫助臨終患者尋找有效的情感支持，鼓勵家屬借助身體語言與患者進行情感交流，尤其對于低收入的臨終患者，家屬要不離不棄；同時，還應(yīng)重視晚期腸癌患者及家屬的死亡教育，在綜合考慮患者的病史、文化程度、性格及其承受能力的基礎(chǔ)上，最終幫助他們建立成熟智慧的生死觀，提高臨終期的生存質(zhì)量減輕對死亡的恐懼感和不安情緒；最后，我們在為臨終患者實施心理護理同時，也應(yīng)對家屬進行心理輔導(dǎo)，患者去世前后，對親屬提供情感上的支持。

患者離世后對其尸體進行料理，使其干凈、整潔，并尊重患者的宗教信仰，讓患者有尊嚴(yán)的離開人間，同時，護理人員應(yīng)對其親屬進行心理疏導(dǎo)，減輕悲痛，并協(xié)助家屬做好死者的殯葬事宜[40]。

3 臨終關(guān)懷的原則

臨終關(guān)懷(Hospice Care)是以減少患者痛苦及引起痛苦的各種癥狀、增加舒適度、提高患者的生命質(zhì)量為宗旨，同時兼顧患者及其家屬心理需求，并為其提供精神支持[41]。其中“Hospice”一詞最初是指設(shè)立于修道院附近為朝圣者和旅行者提供中途休息和獲得給養(yǎng)的場所，隨著英國的Cicely Saunders博士于1967年創(chuàng)辦世界第一所臨終關(guān)懷機構(gòu)——ST. Christopher’s Hospice，臨終關(guān)懷服務(wù)實踐和理論研究也隨之在歐美等許多國家和地區(qū)陸續(xù)開展。Beth A.Vimig等人的研究，1996年美國因癌癥而死亡的病人中，接受臨終關(guān)懷服務(wù)的比例已經(jīng)達到43.4%[42]。

隨著傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向現(xiàn)代的生物心理社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，結(jié)合筆者多年工作臨床實踐，發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌晚期患者的臨終關(guān)懷原則應(yīng)包括：(1)舒緩護理原則，即對晚期結(jié)直腸癌患者的護理應(yīng)以"減輕痛苦、提高生存質(zhì)量"為主要目標(biāo)，延長患者生命可略居其次；(2)全方位護理原則，即不僅注重患者的基礎(chǔ)護理，還應(yīng)注重其心理護理，以及患者家屬的護理，最終達到改善患者心態(tài)，幫助患者及其家屬樹立適當(dāng)?shù)纳烙^、苦樂觀等；(3)人道主義原則，即尊重他們“做人”的權(quán)利與尊嚴(yán)，醫(yī)護人員不僅要尊重他們選擇舒適生存的權(quán)利，也應(yīng)尊重其選擇死亡時安樂狀態(tài)的權(quán)利，并且尊重患者的信仰及宗教，離世后嚴(yán)肅認(rèn)真地做好尸體料理，使其能舒適、安詳、有尊嚴(yán)地走完人生最后的旅程[43]。

總之，臨終關(guān)懷護理不同于一般的醫(yī)療服務(wù)，其對腫瘤科的醫(yī)護人員心理承受和社會道德感有著更高的要求。醫(yī)護人員自主應(yīng)樹立正確的臨終關(guān)懷護理觀，嚴(yán)格把握臨終關(guān)懷原則，主動為腸癌晚期患者提供無微不至的關(guān)懷，讓其在生命的最后階段滿意地達到生命終點。

[1] Jemal A, Siegel R, Xu J,et al. Cancer statistics[J]. CA Cancer J Clin, 2010, 60(5): 277-300.

[2] 韓向北,孫玉紅.腫瘤生物治療患者的臨終護理[J].中國實用醫(yī)藥,2013,(04):198-199.

[3] 李洲宇,梁啟廉,周圓,等.1290例大腸癌臨床流行病學(xué)特征的比較分析[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2012,(08):73-76.

[4] Wan DS. Epidemiologic trend of and strategies for colorectal cancer[J]. Ai Zheng,2009,28(9): 897-902.

[5] Meyerhardt JA, Mayer RJ. Systemic therapy for colorectal cancer[J]. N Engl J Med, 2005,352(5): 476-487.

[6] 劉雅娟,王燕.大腸癌篩查研究進展[J].上海醫(yī)藥,2013,(18):30-33.

[7] 曲利園,王亞東,王貴齊,等.國內(nèi)外大腸癌篩查現(xiàn)狀分析及對我國大腸癌篩查的建議[J].中國全科醫(yī)學(xué),2007,(19):1584-1586.

[8] 熊瓊.湖南省三級綜合性醫(yī)院醫(yī)護人員死亡態(tài)度與生命意義感及職業(yè)倦怠的相關(guān)性研究[D].2011：52-53.

[9] 陸宇晗,國仁秀,劉莉.腫瘤科護士對照顧終末期癌癥患者的職責(zé)認(rèn)同與負(fù)性感受研究[J].中國護理管理,2011,(02):84-86.

[10] 俞素卿,徐慧敏.臨終關(guān)懷的倫理問題探討[J].護理與康復(fù),2005,(02):139-141.

[11] 張杰,平川仁尚,吳錦屏,等.全國醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)專業(yè)臨終關(guān)懷教育的調(diào)查[J].云南醫(yī)藥,2008,(05):508-509.

[12] Eisenberger NI, Jarcho JM, Lieberman MD, et al. An experimental study of shared sensitivity to physical pain and social rejection[J]. Pain，2006，126(1-3): 132-138.

[13] 董詩圓,曹新妹,董佩芳,等.住院老年患者對死亡的接受態(tài)度及其影響因素[J].上海護理，2004，(01):11-14.

[14] 董佩芳,沈曉如,金莉莉,等.216例老年住院患者死亡態(tài)度的調(diào)查分析[J].中華護理雜志，2008，(01):84-86.

[15] 楊斐敏,葉志弘,湯磊雯,等.腫瘤科護士臨終關(guān)懷護理執(zhí)行要求及影響因素[J].護理與康復(fù)，2013，(07):636-638.

[16] 李平,田曉麗,王仙園,等.以工作量為基礎(chǔ)配備護理人力的研究[J].護理學(xué)報，2006，(01):78-79.

[17] 李金娜,朱云霞,周曉榮,等.國內(nèi)護理人力資源配置的研究進展[J].現(xiàn)代護理，2004，(07):657-658.

[18] 方芳,程云,周劍英,等.實施護士分層級管理對基礎(chǔ)護理質(zhì)量影響的研究[J].中華護理雜志，2009，(02):114-117.

[19] 劉華平.國外護士人力配置及護理工作量測量研究的進展[J].中國護理管理，2003，(01):51-55.

[20] 劉玉瑩,張亞卓,翟曉紅,等.基礎(chǔ)護理是護理專業(yè)的重要根基[J].現(xiàn)代護理，2007，(04):1122-1124.

[21] 孔憲娟.夯實基礎(chǔ)護理在促建和諧護患關(guān)系中的作用[J].中國醫(yī)藥指南，2011，(24):134-135.

[22] 鄒然,楊輝,伍俊玲.臨床心靈關(guān)懷對晚期癌癥患者心理干預(yù)研究[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，(25)：419

[23] 高敏英,吳勝其.癌癥病人抑郁狀態(tài)的相關(guān)因素調(diào)查與護理對策[J].護理學(xué)雜志，2002，(07):540-542.

[24] 曾文捷,田菲,高萌嬪.臨終患者的心理護理分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，(12):66-67.

[25] Stenberg U, Ruland CM, Miaskowski C. Review of the literature on the effects of caring for a patient with cancer[J]. Psychooncology，2010，19(10): 1013-1025.

[26] 張秀霞.癌癥患者家屬心理健康狀況及護理干預(yù)的研究現(xiàn)狀[J].中國護理管理，2007，(10):30-32.

[27] Wong WY. The growth of death awareness through death education among university students in Hong Kong[J]. Omega (Westport)，2009，59(2): 113-128.

[28] 付春華,裘小霞,張俊紅.我國臨床護士基礎(chǔ)護理認(rèn)知狀況的研究進展[J].解放軍護理雜志，2009，(04):41-42.

[29] 喻平.高齡心力衰竭患者的臨床觀察及護理[J].護士進修雜志，2009，(12):1115-1116.

[30] 田麗華,李鳳先,阮明琴.我院住院患者護理服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)況調(diào)查與分析[J].護理管理雜志，2005，(04):13-15.

[31] 賴金滿,蟻銳娟.癌癥病人的疼痛護理[J].北方藥學(xué)，2014，(02):188-189.

[32] 李遠惠.直腸癌手術(shù)人造肛門的護理[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，(12):128-129.

[33] Costantini M, Ripamonti C, Beccaro M, et al. Prevalence, distress, management, and relief of pain during the last 3 months of cancer patients' life. Results of an Italian mortality follow-back survey[J]. Ann Oncol， 2009， 20(4): 729-735.

[34] Gao W, Gulliford M, Bennett MI,et al. Managing cancer pain at the end of life with multiple strong opioids: a population-based retrospective cohort study in primary care[J]. PLoS One， 2014， 9(1): 0079266.

[35] 王婷,王維利,洪靜芳,等.疼痛信念及其相關(guān)評估工具的發(fā)展與展望[J].中華護理雜志，2014，(01):94-98.

[36] 葉彩仙,謝淑萍.惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的原因及護理進展[J].護理與康復(fù)，2012，(12):1123-1126.

[37] 李樹霞,劉井利,史麗民,等.營養(yǎng)支持治療胃腸道惡性腫瘤營養(yǎng)不良患者230例療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2011，(16):93-95.

[38] 羅斯,謹(jǐn).論死亡和瀕臨死亡[M].廣州：廣東經(jīng)濟出版社，2005.

[39] Elwyn TS, Fetters MD, Sasaki H,et al. Responsibility and cancer disclosure in Japan[J]. Soc Sci Med.，2002，54(2): 281-293.

[40] 韓向北,孫玉紅.腫瘤生物治療患者的臨終護理[J].中國實用醫(yī)藥，2013，(04):198-199.

[41] 王穎麗,金其林,陳風(fēng)華,等.晚期腫瘤患者臨終關(guān)懷服務(wù)的現(xiàn)狀分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，(28):3198-3199.

[42] Virnig BA, Marshall MA, Kind S, et al. Hospice use before death: variability across cancer diagnoses[J]. Med Care,2002, 40(1): 73-78.