★ 范芳偉 許遠
(浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 浙江 杭州 310000)
“輕可去實”首見于徐之才《藥對》,原意是輕清解表,指用麻黃、葛根等輕揚宣散之品祛除實邪。歷代醫(yī)家在結合臟腑生理病理、疾病病因病機的基礎上,用輕清靈動、輕靈活潑之品治療疾患,擴展了“輕可去實”的概念?!拜p”的含義不止于輕清解表,還包括輕平、輕靈、輕和、輕宣、輕淡、輕揚、輕補、輕化等;“實”,《內經(jīng)》有“邪氣壅則實”、“有者為實,無者為虛”、“血與氣并,則為實”,“輕可去實”中的“實”具體包括上焦疾病、外邪、有形實邪、脾胃病、虛實夾雜證(補即不可,攻之不能)等。
《內經(jīng)》:“因其輕而揚之”、“病在上,因而越之”,均是順應邪氣性質和病位特點,因勢利導,祛除病邪。葉天士“邪尚在肺,肺主氣,其合皮毛。故云在表,在表初用辛涼輕劑?!钡霸诜涡l(wèi)者,皆用辛散輕宣之品。清·吳鞠通在《溫病條辨》中指出:“治上焦如羽,非輕不舉”、“治上焦宜輕清,若用重劑藥過病所,不傷肺陰,必耗心陽”、“重邪上受,首先犯肺,治療惟輕清疏化”。其所創(chuàng)銀翹散取輕清宣透之品,以輕宣肺衛(wèi)之邪,故該方能純然清肅上焦,不犯中下,無開門揖盜之弊,有輕以去實之能?!秲冉?jīng)》謂:“補上治上制以緩,緩則氣味薄”。對于上焦疾病,藥力務須過重,重則反過病所,故藥量一般較輕,以取辛香輕清之氣,防止“過煎則味厚而入中焦”[1]。
火郁證是火熱郁結于內,氣機升降受阻,出入不利所致?!坝簟笔侵饕±?,治療當以宣散發(fā)越,開通郁閉為關鍵,郁開氣達,火熱之邪才能順遂其性,泄越外分。
李東垣以用藥輕巧量小見著,如其清胃散以黃連、生地、歸身各三分,丹皮五分,升麻一錢,治療胃有積熱之牙痛、齦腫出血等癥,方簡而效宏。方中之升麻,一取其清熱解毒,以治胃火牙痛;一取其輕清升散透發(fā),可宣達郁遏之伏火,有“火郁發(fā)之”之意。黃連得升麻,降中寓升,瀉火而無涼遏之弊;升麻得黃連,散火無升焰之虞。
《傷寒論》“濕家身煩疼,可與麻黃加術湯發(fā)其汗為宜……”的寒濕在表證,仲景用麻黃加術湯微微發(fā)汗,以輕宣在表之濕邪。方中麻、桂辛溫,氣味俱薄,體輕而上行,浮而升,使?jié)裥翱蓮谋硇ⅰB辄S得術,雖發(fā)汗而不致過汗;術得麻黃,能并行表里之濕,取微似汗而解。對于風濕在表的治法,仲師方用麻杏苡甘湯輕清宣化,取微汗以祛風除濕,風濕并治,此方實為麻黃湯以薏苡仁易桂枝,是變辛溫發(fā)散為辛涼清宣之法,全方共奏輕清宣化,祛風除濕之效[2]。
濕為陰邪,易阻遏氣機,倘若濕熱互結,則窒塞三焦氣機。程門雪用藥著以輕藥宣氣,俾令氣機通暢,氣化則濕化,首選藥如杏、蔻、橘、桔、藿、佩、樸等味。如春溫夾濕滯,見大邪已去,其以為余邪只需輕揚之品,對里濕亦只用芳香輕宣,以盡余波,無須再用重藥以耗體力[3]。
小兒的生理病理特點為稚陰稚陽、臟腑嬌嫩、易虛易實、易寒易熱。因此大苦大寒、大辛大熱、重鎮(zhèn)泄降之劑皆應慎用。小兒用藥宜力求精煉輕巧,方專效純?!兑坏眉分^:“小兒臟腑柔脆,藥入不能運化,是以用藥宜輕。如外感風寒之邪,解肌疏表之藥,每味幾分可矣。藥味亦不宜多,如藥多而重,則藥反過病,病必不能愈也”[4]。
裴學義教授治療小兒外感風寒所致風寒束表,往往用輕輕幾味解肌疏表藥,每味幾克,達到辛溫輕宣發(fā)散;反之藥多而重濁,發(fā)散太過,病非但不愈反加重病情。對于病證初起、病邪輕淺之證,如小兒偶傷飲食、偶感暑氣、偶感風熱、偶患腹瀉,邪未立足之時,用輕捷方藥去之,愈病于初萌階段,療效迅速[5]。
小兒疳積多由飲食失節(jié)或蟲積內聚而成,責之于脾胃。單氏認為:若未累及他臟,治療則以健脾助運和中為主,消導為輔,既不主張過用消導,孟浪攻伐,以免更傷脾胃;也反對濫用補益,膩滯脾胃,使運化益呆。若因蟲積而致者,必先驅蟲,然后再調脾胃收功。小兒氣血未充,臟腑嬌嫩,稚陽柔弱,若過用涼藥,則易傷陽。且鑒于小兒每多怕服藥,別出心裁地創(chuàng)造了劑量小、療效高的“和兒丸(散)”[6]。
黃文東教授治胃痛以輕靈、流通為特點。胃屬腑,六腑以通為用,不論在氣、在血、偏虛、偏實,用藥都要流通。所謂輕靈、平和,黃老認為“胃為市”,水液、食物出入其中,治胃痛用藥首要平和,以減少對胃黏膜的直接刺激。否則,過涼則傷陽,過熱則傷陰,偏燥則耗津,偏潤則礙運[7]。
“用藥輕靈”和“顧護脾胃”是相輔相成的。用藥輕靈則能顧護脾胃,而顧護脾胃在很大程度上需要用藥輕靈來體現(xiàn)。孟河醫(yī)家常以病者的脾胃納運情況揣度病情的深淺進退。故在組方用藥中,不違法度,輕藥味淡,重投不猛,使脾胃充分吸收,充分發(fā)揮其療效。孟河醫(yī)家對于脾胃病的治療在用藥上處處以維護脾胃升降之生理特性為原則,力求調氣復平,勿使中焦壅滯,寒熱溫涼,不予偏頗。理氣重在升降,謹防香燥之品傷陰,方選多用輕靈之品,少用或不用重濁厚味、剛勁強烈之屬,常用的理氣藥也遵“忌剛用柔”之旨,選佛手、綠萼梅、陳皮、枳殼、香附等理氣不傷陰之品;補益脾胃藥也以恢復脾胃功能為先,選用黨參、白術、薏苡仁、山藥、生黃芪等甘平微溫益氣健脾之品和南沙參、北沙參、百合、麥冬、玉竹等柔潤養(yǎng)陰不礙脾胃之品[8]。
積聚癥瘕之癥,因病因復雜,癥情頑固,難能速愈,醫(yī)家歷來視為痼疾。仲景對于有形或難以速消之實邪,治療時宜緩宜曲,以徐徐圖治。投以桂枝茯苓丸祛瘀化瘕,使瘀去血止。丸者緩也,劑量既小,藥力又薄而不峻,下癥之力頗輕且緩,長期服用以圖緩攻其癥,全方藥性平和,寒溫相宜,祛瘀不耗血,攻堅不傷正,確屬漸消緩散、輕治緩調之劑。又如“心下悸者,半夏麻黃丸主之”,方中麻黃、半夏一宣一降,以蠲飲邪,麻黃宣發(fā)陽氣,半夏蠲飲降逆。但陽氣不能過發(fā),停飲不易速消,故用丸劑小量緩緩圖之,且蜜與米飲皆為補正益氣生津之品,輕緩祛實,令邪去而正不傷。
葉天士善于辨證,精于審因,用藥能“靈機法眼,藥不妄投”。葉氏主張“宿邪緩攻”,指出:“緩圖為宜,急攻必變脹病”,攻積除堅之品,多有耗津傷血之弊,久服多能導致陰血虧損。葉氏為此獨創(chuàng)“辛潤通絡法”,常以小茴香、青蔥、韭根、桂枝木、烏藥、白蒺藜通泄氣機,以桃仁、歸須、山楂肉、降香汁活血通痹,以延胡索、川楝子泄肝止痛??傊幧跗胶停岳須獠辉?,活血不峻為度[9]。
治療復雜疾病,補之不受,攻之不除,往往絞盡腦汁,瞻前顧后,前人比如成理絲,緩則可清其緒,急則愈堅其結?!秲冉?jīng)》:“粗工兇兇,以為可攻,故病未已,新病復起”,就鑒于此而言。治宜輕清宣化,極平淡之神奇,既不傷害正氣,又不助長邪氣,更不犯“毋虛虛,毋實實”的法則[10]。
費伯雄以和法緩治為宗旨,提出“天下無神奇之法,只有平淡之法,平淡之極為神奇。否則炫異標新,用違其度,俗之求近效,反速危亡,不和不緩故也”的證治原則。金子久處方用藥擅長輕宣疏解,推崇“輕可去實”,熱病長于時方,輕靈透達,別具匠心,嘗謂:“用藥非難,貴在變化”[11]。
回首中醫(yī)千年發(fā)展,深感其淵遠與魅力,它與中國五千年文化息息相關。其陰陽、五行等理論基礎皆源于古代哲學,又縱橫于中醫(yī)學的每一個角落。不論中醫(yī)何種學說、學派,不離陰陽、五行,皆宗《內經(jīng)》“治病求本,本于陰陽”。“輕可去實”在臨床上被許多醫(yī)家應用,并在此基礎上加以發(fā)揮和創(chuàng)新,但都不離中醫(yī)的辨證施治。
“輕可去實”是以輕平、輕靈、輕和、輕宣、輕淡、輕揚、輕補、輕化之法,涉及方藥的選用、劑量增選、服藥方法、治療原則上的輕清靈動,順應疾病病理特性、臟腑生理功能的基礎上的辨證施治,是中醫(yī)學治療用藥的一個分支,雖然被廣泛應用,但是依舊具有其局限性。本文只對“輕可去實”理論在臨床中的應用進行大概論述,旨在拋磚引玉,希望給讀者更多的啟迪和思考。
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