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(四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心,四川 成都 610041)

在結(jié)腸鏡檢查中，掌握一種快速、安全的結(jié)腸鏡檢查方法, 是完善和發(fā)展大腸疾病診療工作的基本前提。目前，結(jié)腸鏡檢查的插入方法分為雙人操作法和單人操作法，其中單人操作法在國(guó)際上已成為結(jié)腸鏡插入法的主流趨勢(shì)[1-2]。我院在國(guó)內(nèi)開展單人操作法已十余年, 并在西部地區(qū)多家醫(yī)院通過(guò)進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)進(jìn)行了技術(shù)推廣，培訓(xùn)中的一個(gè)難點(diǎn)是從結(jié)腸鏡雙人操作法到單人操作法的技術(shù)轉(zhuǎn)變，現(xiàn)就相關(guān)問題報(bào)告如下。

1 操作法技術(shù)轉(zhuǎn)變的思想困惑或誤區(qū)

主要困惑或誤區(qū)有：①?gòu)碾p人法改為單人法是否有必要。結(jié)腸鏡雙人操作法引入中國(guó)已有多年歷史，由于腸鏡專家的不

斷探索研究和結(jié)腸鏡性能的提高，有經(jīng)驗(yàn)的雙人法操作醫(yī)師也能達(dá)到很高的操作水平，特別是對(duì)于較簡(jiǎn)單的A級(jí)和B級(jí)患者，雙人法也能很快插鏡至回盲部，這在很大程度上造成雙人法操作醫(yī)師的思想抵觸。②操作理念的轉(zhuǎn)變難度大。雙人法操作中以不斷帶襻進(jìn)鏡和解襻為主要特點(diǎn)[3]，操作者在技術(shù)轉(zhuǎn)變培訓(xùn)時(shí)極容易受技術(shù)習(xí)慣影響而出現(xiàn)“帶襻進(jìn)鏡”,特別是在通過(guò)直乙和降乙彎曲部時(shí)，不能理解和應(yīng)用單人法倡導(dǎo)的“軸保持短縮法”，很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)雖然是單人操作了，但仍然沿用雙人操作法“帶襻進(jìn)鏡”的理念，導(dǎo)致技術(shù)進(jìn)步慢，對(duì)單人法失去信心而放棄。③單人法操作難度更大。雙人法檢查時(shí)腸鏡醫(yī)師只需操作腸鏡旋鈕控制角度、送氣、吸引，腸鏡進(jìn)退可指揮助手進(jìn)行操作，而單人法都由一個(gè)人完成，加大了“工作量”，操作醫(yī)師會(huì)“更累”。也有部分醫(yī)師擔(dān)心自己手小，無(wú)法同時(shí)掌控操作部的左右小旋鈕而產(chǎn)生疑慮。④單人操作法減輕了助手護(hù)士的工作量。由于單人操作有腸鏡醫(yī)師獨(dú)立完成所有工作，助手護(hù)士似乎被“閑置”了，可以減少一個(gè)崗位的設(shè)置，這是部分內(nèi)鏡中心的管理人員熱衷推行單人操作法的初衷。但實(shí)際上為了有效實(shí)施單人操作法，助手護(hù)士的工作必不可少。

2 雙人操作法到單人操作法技術(shù)轉(zhuǎn)變的技術(shù)示范

與初學(xué)者不同，從雙人操作法到單人操作法技術(shù)轉(zhuǎn)變的醫(yī)師大部分都有腸鏡操作的基本技巧，有些甚至已經(jīng)是雙人操作法的資深專家，因此單人操作法培訓(xùn)醫(yī)師不能僅局限于技術(shù)展示，更要闡明技術(shù)轉(zhuǎn)變的必要性[4]。

2.1 要強(qiáng)調(diào)單人法的優(yōu)勢(shì)

與雙人法比突出的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)同等操作難度的患者，能取得事半功倍的效果，患者更安全，操作者更輕松。其原因是操作者可以隨時(shí)感知插鏡中的阻力，評(píng)估腸鏡的自由度, 對(duì)于所有A級(jí)和部分B級(jí)難度的患者，通過(guò)吸引、旋轉(zhuǎn)等多種技巧避免腸襻的形成，整個(gè)檢查過(guò)程中大部分時(shí)間腸腔處于短縮和直線狀態(tài)，同時(shí)腸鏡鏡身有較大自由度，因此能夠以極快的速度插鏡至回盲部(A級(jí)一般2～3 min，B級(jí)小于5 min)。同時(shí)，插鏡過(guò)程中沒有盲腔滑進(jìn)，視野顯示良好，患者痛苦小，可以給雙人操作醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)轉(zhuǎn)變一個(gè)很強(qiáng)的說(shuō)服力，起到“技改”培訓(xùn)前的思想轉(zhuǎn)變作用。

2.2 要強(qiáng)調(diào)單人法的技術(shù)理念

即“軸保持短縮法”，盡量不使腸管過(guò)度伸展, 要特別強(qiáng)化一個(gè)概念，即整個(gè)檢查過(guò)程中始終見到結(jié)腸袋囊存在，一旦袋囊有消失的征象或進(jìn)鏡有阻力感，必須進(jìn)行適當(dāng)處理，不能帶襻進(jìn)鏡，尤其是腸鏡視野中不能出現(xiàn)“水管征”。

2.3 要強(qiáng)調(diào)單人法的技術(shù)要領(lǐng)

首先是旋轉(zhuǎn)進(jìn)鏡，配合上下角度鈕(大旋鈕)及負(fù)壓吸引等通過(guò)結(jié)腸直乙、降乙等生理彎曲部。旋轉(zhuǎn)需由控制操作部的左手手腕和控制腸鏡鏡身的右手協(xié)調(diào)完成，和單純使用角度鈕來(lái)控制腸鏡方向的雙人法相比，不但操作更簡(jiǎn)單，而且對(duì)進(jìn)鏡方向的調(diào)控范圍更大更準(zhǔn)確。其次是要及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸襻，利用降乙等生理彎曲部作為支點(diǎn)解襻，解襻時(shí)要結(jié)合腸腔走行旋轉(zhuǎn)鏡身，在短縮腸腔的同時(shí)不掉腔或少掉腔。最后，必須明確助手護(hù)士的工作是實(shí)現(xiàn)單人法的技術(shù)理念必不可少的輔助環(huán)節(jié)，特別是對(duì)于左半結(jié)腸彎曲松弛的患者，助手護(hù)士的腹部固定或按壓才能有效維持“軸保持短縮法”。

3 雙人操作法到單人操作法技術(shù)轉(zhuǎn)變的技術(shù)培訓(xùn)

3.1 培訓(xùn)前結(jié)腸解剖知識(shí)復(fù)習(xí)

和初學(xué)者不同，雙人操作醫(yī)師對(duì)結(jié)腸在腹腔內(nèi)的走行、生理彎曲等已有很好的了解，但單人操作應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)對(duì)不同解剖結(jié)構(gòu)的應(yīng)對(duì)。因?yàn)閱稳瞬僮鞣ǖ慕怦岚殡S旋轉(zhuǎn)技巧，腸腔的走行方向?qū)Q定解襻的旋轉(zhuǎn)方向。另一個(gè)重點(diǎn)是了解腸襻的彎曲和固定程度，這對(duì)防襻和解襻尤為重要。

3.2 雙人操作法到單人操作法技術(shù)轉(zhuǎn)變的培訓(xùn)要領(lǐng)

由于雙人操作醫(yī)師對(duì)腸鏡操作的基本技巧，如循腔、跟腔、注氣、吸引、鉤拉短縮等已有掌握，因此培訓(xùn)重點(diǎn)是對(duì)“軸保持短縮法”的應(yīng)用。雖然教科書對(duì)該法有詳細(xì)說(shuō)明，但實(shí)際應(yīng)用中要準(zhǔn)確理解和掌握其要領(lǐng)有較大難度，雙人操作醫(yī)師極易習(xí)慣性帶襻進(jìn)鏡并誤以為掌握單人操作法技巧。因此在培訓(xùn)初期，首先要選A級(jí)患者進(jìn)行操作，強(qiáng)調(diào)鏡身旋轉(zhuǎn)—通過(guò)彎曲部和退鏡要多用旋轉(zhuǎn)技巧[5]，其次是“視野袋囊化”—操作中結(jié)腸袋囊始終存在[6]。其目的是要做到無(wú)襻進(jìn)鏡—腸鏡通過(guò)降乙彎曲短縮后長(zhǎng)度保持在40 cm、通過(guò)結(jié)腸肝曲短縮后保持在60 cm。操作熟練后可選難度較大的B級(jí)患者進(jìn)行帶襻和實(shí)時(shí)解襻訓(xùn)練。

3.3 雙人操作法到單人操作法轉(zhuǎn)變后的技術(shù)評(píng)估

對(duì)技術(shù)轉(zhuǎn)變有初步成效的醫(yī)師，應(yīng)加強(qiáng)技術(shù)提高的培訓(xùn)，包括技術(shù)的準(zhǔn)確性、流暢性、鏡身持握、旋轉(zhuǎn)應(yīng)用等，但每個(gè)操作醫(yī)師有其個(gè)性化特點(diǎn)，因此評(píng)估要把3個(gè)95%作為長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)，使操作者的技術(shù)逐步從1級(jí)進(jìn)步到3～4級(jí)：即95%的患者要能插鏡至回盲部、95%的患者操作中不翻身(方便無(wú)痛腸鏡術(shù)開展)、95%的患者5 min內(nèi)能插鏡至回盲部。

結(jié)腸鏡操作改為單人是消化內(nèi)鏡醫(yī)師提高操作技術(shù)的必經(jīng)之路[7],對(duì)于已有結(jié)腸鏡基本技巧的醫(yī)師，只要勤加練習(xí)、認(rèn)真堅(jiān)持,必能很快提高，對(duì)結(jié)腸鏡診療工作產(chǎn)生積極作用。

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