★ 黃小燕 劉中勇

(1.江西中醫(yī)藥大學2012級碩士研究生 江西 南昌 330006；2.江西省中醫(yī)院 江西 南昌 330006)

冠心病心絞痛(Coronary heart disease angina pectoris)是在冠狀動脈固定性嚴重狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征[1]。中醫(yī)將其歸屬于"心痛"范疇[2]，屬于本虛標實，虛實夾雜之證；本虛以心、肝、脾、腎為主，標實多為氣滯、痰濁、血瘀；病位在心，但與肝臟密切相關。其中氣滯血瘀證是其主要證型，氣滯可致血行失暢，脈絡不利，胸陽不振，心脈痹阻，不通則痛，發(fā)為胸痹；提示氣機失調(diào)、血脈瘀滯是冠心病心絞痛發(fā)生和發(fā)展的病機關鍵。中醫(yī)認為肝主疏泄，有調(diào)節(jié)和暢達臟腑經(jīng)絡氣機的作用，以保持臟腑經(jīng)絡氣血運行和輸布[3]；而肝失疏泄，肝郁氣滯則是導致氣血瘀滯的最主要因素。臨床上常見肝失疏泄導致心主血脈功能失常，產(chǎn)生心絞痛、心肌梗塞等心血管病變。因此在臨床上心病從肝論治往往可收到較好的效果,正如《薛氏醫(yī)案》云：“凡心臟得病,必先調(diào)其肝”。

1 從肝論治的理論探討

1.1 肝與心生理功能相互聯(lián)系 中醫(yī)認為，肝為剛臟，主疏泄，五行屬木，喜調(diào)達，惡抑郁，以血為本，以氣為用，既疏泄無形之氣，又貯藏有形之血。心藏神，主血脈，五行屬火，既行血，而又生血。古代醫(yī)家很早就認識到肝和心關系密切，從五行關系上看，肝屬木，心屬火，木能生火，系為母子關系，正如《素問·陰陽應象大論篇》中提出“東方生風，風生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心”；“筋生心”，說明兩者相互資生、相互助長的關系。從氣血調(diào)節(jié)方面看，肝主疏泄，通調(diào)人體一身之氣機而藏血，氣血流通，則血脈充盈，心有所主，《血證論》說：“以肝屬木，木氣沖和調(diào)達，不致遏郁，則血脈通暢”。同時，在情志方面，心藏神，肝藏魂，心主神志，肝主疏泄，正常的情志活動有賴于氣血的運行，說明情志活動不僅是心的生理功能體現(xiàn)，亦與肝臟關系密切。中醫(yī)學的這一理論啟發(fā)人們認識到社會、心理因素對疾病的發(fā)生發(fā)展起著重要作用，眾多研究表明精神因素是冠心病心絞痛發(fā)生發(fā)展的主要誘因。

1.2 肝與心經(jīng)絡上相互關聯(lián) 肝膽為表里臟腑，心與肝(膽)為相生臟。心與肝膽之間通過經(jīng)絡聯(lián)系，《靈樞·經(jīng)別》云：“足少陽之正，繞髀入毛際，合于厥陰，別者入季脅之間，循胸里屬膽，散之肝，上貫心；手少陽三焦經(jīng)，起于小指次指之端，交出足少陽之后，入缺盆，布膻中，散落心包，其絡脈注胸中，合心主”。說明足厥陰肝(足少陽膽)經(jīng)與手少陰心(手厥陰心包)經(jīng)及其絡脈、經(jīng)別、經(jīng)筋在諸多部位有交互貫通，使得肝與心的關系愈加密切。中醫(yī)很早就認識到，胸痹心痛發(fā)作時，在肝經(jīng)循行的胸、脅、肩、背等部位有放射痛，正如《素問·臟氣法時論》說：“心病者,胸中痛,脅支滿,脅下痛,膺背肩胛間痛,兩臂內(nèi)痛”，這與現(xiàn)代醫(yī)學研究冠心病心絞痛的胸痛部位不謀而合，說明了心病的發(fā)生與肝臟循行經(jīng)絡密切相關。

1.3 肝和心病理上相互影響 由于肝和心在生理上密切聯(lián)系，其病理也相互影響。首先，肝和木為母子關系，假如這種關系失去了平衡，就會出現(xiàn)“母病及子”、“子病犯母”的病理表現(xiàn)，如肝失疏泄，瘀血停滯心脈，則會出現(xiàn)胸脅肋刺痛，心胸絞痛等表現(xiàn)。其次，心主血、肝藏血，肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，若肝氣(陽)血(陰)失常，氣血運行不暢而致心病；反之心血不足，則肝血被耗，疏泄失調(diào)，則可相互影響，引發(fā)氣滯、痰飲、瘀血，出現(xiàn)心悸、胸痛、脈結(jié)代或促而無力等一系列冠心病心絞痛的表現(xiàn)。肝主調(diào)節(jié)情志，若情志不遂，則氣機失暢，氣亂血必亂，影響心行血、供血的正常生理活動，臨床上可見胸悶、心痛、脅肋不舒、舌質(zhì)稍紫或隱現(xiàn)瘀點、脈弦細等病理變化。當今伴隨著各種壓力，因為情志失暢導致的心臟疾病也日益增多。綜上可見肝和心不僅在生理上休戚相關，在病理上也互相影響。

2 從肝論治的臨床探討

2.1 治療原則確立的依據(jù) 上述可見，冠心病心絞痛與肝失疏泄關系密切。肝主疏泄，主藏血，以血為體，以氣為用，氣行則血行，則氣血和調(diào)，經(jīng)絡通利，臟腑器官功能正常；反之則易郁易滯，氣滯則血瘀，若瘀血停滯心脈，則會出現(xiàn)胸脅部悶痛、刺痛、憋氣、短氣等病理變化。同樣，長期惱怒、憂思、精神緊張易造成高級神經(jīng)活動紊亂，直接引起交感中樞一系列情緒應激反應，使血管運動功能紊亂，亦促使瘀血產(chǎn)生。《臨證指南醫(yī)案·郁證》中有云：“情懷失暢，肝脾氣血多郁”。肝為心之母，二臟以經(jīng)脈相連，故肝病及心，影響肝氣的條達，產(chǎn)生各種病理產(chǎn)物，諸如瘀血、痰濁、濕熱等，各種病邪交織，心氣行血不利，心脈痹阻，多發(fā)胸痹心痛。由此可認為，多種病因?qū)е赂沃栊共患盎蛱^是冠心病心絞痛發(fā)生的主要因素，為“心病從肝治”的治療大法提供了確切的理論依據(jù)。

2.2 治則治法的選擇 鑒于肝失疏泄是冠心病心絞痛發(fā)病的根本，“心病肝治”，從而確立疏肝活血為治療冠心病心絞痛的主要治則治法。鑒于肝之疏泄不及或疏泄太過而致心脈瘀阻或攣急發(fā)為胸痹心痛，遵循“疏其氣血令其條達而致和平”的治則[4]，治療的基本大法在于疏之以剛克柔，柔之以柔克剛；疏肝可使肝木條達，肝體柔和，柔肝可使肝氣沖和，肝體充實；其中疏肝包括疏肝理氣、行氣活血、疏肝健脾和胃、除濕化痰等法，柔肝包括清肝瀉火、養(yǎng)陰柔肝解痙等法。陳鏡合教授以疏肝解郁為大法，結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理學研究成果，組成治療冠心病的有效方劑——開心方，開展了“心病治肝”的理論與臨床研究[5]?；钛赏ㄐ醒}、散瘀化結(jié)、行氣止痛，據(jù)現(xiàn)代藥理研究表明[6]，疏肝理氣活血通過改善心肌供血供氧從而緩解心絞痛的發(fā)作。由此可以看出，其治則治法不僅具有理論基礎，臨床療效，也有一定的藥理學基礎。因而，治瘀先治氣，胸痛徹背，背痛徹胸之胸痹心痛病癥，治療可從肝論治。

2.3 選方用藥具體運用

2.3.1 以氣滯為甚選用柴胡疏肝散 臨床辨證論治應區(qū)分冠心病心絞痛氣滯、血瘀的偏頗，靈活用藥。冠心病心絞痛以肝郁氣滯為主，癥見心脈不暢，胸悶，善太息，情志抑郁，胸痛不甚，納呆，每因情志刺激發(fā)作或加重，舌質(zhì)暗，脈弦，治宜疏肝理氣，方選柴胡疏肝散。柴胡疏肝散出自《醫(yī)學統(tǒng)旨》，為疏肝理氣之代表方劑，由四逆散加香附、川芎、陳皮組成，四逆散能疏肝理氣；據(jù)現(xiàn)代藥理研究[7]柴胡可以顯著降低小鼠血清總膽固醇、甘油三脂，低密度脂蛋白膽固醇的實驗性升高，作用程度優(yōu)于已知的降脂藥物，能抑制小鼠實驗性高脂血癥的形成，其有效成分為柴胡皂苷d(SSd)[8]；香附、陳皮增強理氣之功；川芎為血中之氣藥．既可活血，又可調(diào)暢氣機，加延胡索、丹參可增強活血止痛，共奏疏暢氣機，和血舒脈之功。周桃元[9]以柴胡疏肝散為主方治療冠心病心絞痛氣滯心胸證，其結(jié)果認為柴胡疏肝散隨證加減、標本兼治對肝郁氣滯型冠心病心絞痛具有顯著的療效。由于冠心病心絞痛的病因病機及治療都與肝關系密切，故疏肝理氣法可貫穿于治療的始終，但在臨床運用中應注意過度行氣容易耗氣、傷氣導致氣虛，亦可導致血瘀的產(chǎn)生，故治療過程中不忘益氣，可加黃芪、茯苓、黨參等補益氣機藥。

2.3.2 以血瘀為甚選用丹參飲 臨床辨證冠心病心絞痛以血瘀為主，癥見胸痛，痛處固定，胸痛徹背，胸脅刺痛，胸悶心悸，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)代，治宜活血化瘀、行氣止痛，方選丹參飲。丹參飲來源于清·《時方歌括》，由丹參、檀香、砂仁組成，其中丹參味苦微寒，化瘀止痛而不傷氣血為君藥；檀香、砂仁溫中行氣止痛，全方氣血并治，突出強調(diào)其止痛、活血、化瘀之功效，通而不傷正，兼養(yǎng)氣血，溫而不耗液，兼行其氣，使瘀化氣暢則心痛自止，胸痹乃治。據(jù)現(xiàn)代實驗研究表明[10]，丹參飲可擴張冠狀動脈，使冠脈流量增加，對周圍血管也有擴張作用，而致血壓降低；可改善血脂水平，降低血液粘度，抑制脂質(zhì)氧化。丁斗[11]利用加味丹參飲治療冠心病心絞痛，觀察加味丹參飲治療冠心病心絞痛臨床效果及對心電圖的影響，結(jié)果研究表明加味丹參飲在改善心絞痛癥狀及心電圖方面均有顯著性差異，認為加味丹參飲對冠心病心絞痛有顯著療效。導師認為在臨床活血化瘀治療血瘀癥的過程中，要兼養(yǎng)血柔肝，可選用紅景天、當歸、枸杞等活血養(yǎng)血藥。

2.3.3 氣滯血瘀并重者選用合方 在臨床實際辨證論治過程中，癥見心前區(qū)刺痛，或悶痛，其痛或作或止，胸脅脹痛，夜甚，舌質(zhì)黯紅，脈弦等，屬于肝氣郁滯、心脈瘀阻型冠心病心絞痛，應疏肝理氣、活血化瘀并重為治法。焦氏[12]理論治療胸痹心痛氣滯心胸證，認為疏肝理氣活血標本兼治，較之單純采用活血化瘀方藥具有明顯的優(yōu)越性。名老中醫(yī)田乃庚教授[13]認為肝與心關系密切，胸痹心痛治宜疏肝解郁，行氣和血，方用柴胡疏肝散合丹參飲；賀敬波[14]從肝論治冠心病心絞痛氣滯血瘀證，表現(xiàn)為心前區(qū)刺痛，胸悶，兩脅脹痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦，用柴胡疏肝散合丹參飲治療。另外還注意，冠心病心絞痛分型除了從肝論治的氣滯血瘀證外，還可以從脾胃論治分為中氣不足證、濕濁痹阻證等；從腎論治分為陽虛血瘀等證；治療上當心肝同治，心脾同治，心腎同治，突出體現(xiàn)了中醫(yī)學的整體觀念和辨證論治思想。

綜上，柴胡疏肝散、丹參飲作為疏肝活血法治療冠心病心絞痛的常用方劑，其有中醫(yī)和西醫(yī)的理論基礎，故認為二者在治療冠心病心絞痛方面能取得較理想的效果。

3 臨床典型病例舉驗

張某，女性，54歲，2011年10月14日初診?；颊咭?年前與家人爭吵導致情志不遂，誘發(fā)胸悶、胸脅脹痛、心悸等癥狀并逐漸加重，就診當?shù)蒯t(yī)院，行冠脈造影檢查未見血管明顯狹窄，予對癥治療好轉(zhuǎn)后未系統(tǒng)服藥。近1個月病情多因勞累、惱怒后復發(fā)，胸悶憋氣，心前區(qū)時有疼痛，自服速效救心丸后癥狀可緩解。昨夜出現(xiàn)胸悶憋氣、心悸，伴心前區(qū)及后背痛，向左肩放射，自服硝酸甘油0.5mg，3分鐘后癥狀緩解。癥見：胸悶憋氣，時有心前區(qū)及后背針刺樣痛，向左肩放射，氣短乏力，伴兩脅脹滿不舒，夜甚，納少，夜寐欠安，二便調(diào)，舌質(zhì)紫暗，脈弦澀。輔助檢查排除急性心血管疾患。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬氣滯血瘀，予以活血化瘀、理氣通絡之法。方用丹參飲合柴胡疏肝散加減：丹參15g，檀香l0g，砂仁6g，柴胡20g，枳殼15g，白芍20g，香附10g，川芎15g，桃仁15g，紅花15g，茯苓15g，郁金12g，炙甘草6g。服用5劑后，胸背部疼痛減輕，脅肋脹滿好轉(zhuǎn)。訴寐差，加遠志12g，炒酸棗仁15g，夜交藤30g，又服10劑，無明顯不適癥狀。隨訪2個月，無復發(fā)。

4 結(jié)語

綜上，肝與心在生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響，肝失疏泄、氣滯血瘀被認為是引起冠心病心絞痛發(fā)病的根本原因，大量臨床實踐證實，柴胡疏肝散合丹參飲具有疏肝理氣兼以活血通脈止痛的作用，能夠緩解心絞痛癥狀，改善心肌供血，提高硝酸甘油減停率，具有一定的中西醫(yī)理論基礎及其臨床療效，為冠心病心絞痛的中醫(yī)藥治療提供了新的思路和方法。

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