彭詩寒，桑曉梅，姚 ?。ㄋ拇ㄊo州市人民醫(yī)院：.婦產(chǎn)科；2.肝膽外科 646000）

經(jīng)臍入路腹腔鏡（TUES）手術(shù)是近年微創(chuàng)手術(shù)的研究熱點(diǎn)。本院于2010年開展這一手術(shù)方式，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)［1-3］，其優(yōu)點(diǎn)是腹部無疤痕，痛苦小，恢復(fù)快。目前該術(shù)式主要用于腹部單個(gè)器官的手術(shù)，而腹部遠(yuǎn)隔臟器聯(lián)合手術(shù)的報(bào)道甚少［4］。筆者近期探索了TUES行婦科手術(shù)與膽囊切除的聯(lián)合手術(shù)，效果滿意。此術(shù)式經(jīng)查新國(guó)內(nèi)未見報(bào)道，現(xiàn)將初步體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組5例女性，年齡34～50歲。其中2例因附件包塊，3例因子宮肌瘤入院擬行婦科手術(shù)治療。超聲檢查發(fā)現(xiàn)伴有膽囊結(jié)石。請(qǐng)肝膽外科會(huì)診后具備手術(shù)指征，患者及家屬同意TUES下婦科與膽囊聯(lián)合手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法附件包塊取平臥位，子宮肌瘤取膀胱截石位。經(jīng)臍上緣置入10mm Trocar觀察腹盆腔情況，在臍孔下緣4點(diǎn)及8點(diǎn)位分別置入5mm Trocar，呈品字形。先行膽囊切除術(shù)，取頭高足低左側(cè)斜位，用電凝鉤打開膽囊系膜前后層，解剖膽囊三角，充分游離膽囊動(dòng)脈、膽囊管，分別上鈦夾夾閉并切斷，將膽囊自膽囊床剝離。再行婦科手術(shù)：其中1例左側(cè)附件膿腫行切開引流術(shù)；1例右側(cè)卵巢畸胎瘤行腫瘤剝除術(shù)；3例子宮肌瘤行腹腔鏡輔助下陰式子宮全切除術(shù)。術(shù)畢置盆腔引流管一根，連同切除標(biāo)本從臍部引（?。┏觥？p合切口恢復(fù)臍部形態(tài)。

2 結(jié) 果

全組順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例。其中左側(cè)附件膿腫者（含膽囊切除，下同）手術(shù)時(shí)間50min，術(shù)中出血40mL；右側(cè)卵巢畸胎腫瘤者手術(shù)時(shí)間70min，術(shù)中出血50mL；3例子宮全切術(shù)者手術(shù)時(shí)間100～140min，術(shù)中出血100～200mL。術(shù)后無嘔吐、出血、膽漏、臨近臟器損傷、尿潴留、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。胃腸功能約24h恢復(fù)，術(shù)后48h拔除引流管。術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，術(shù)后3～6d均痊愈出院。術(shù)后1個(gè)月隨訪，臍部瘢痕隱蔽，美容效果理想。

3 討 論

腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，推動(dòng)了外、婦科手術(shù)向更加微創(chuàng)和更加美容的方向發(fā)展。自從Klloo［5］等提出自然腔道內(nèi)鏡術(shù)（NOTES）以來，腹部無疤痕（Noscar）手術(shù)成為了腔鏡醫(yī)師所努力探索的方向。近年來學(xué)者們注意到臍部具有便于隱藏手術(shù)瘢痕的特征，開始探索經(jīng)臍部手術(shù)的可行性和安全性。Podolsky等［6］完成了首例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）。朱江帆等［7］完成了國(guó)內(nèi)首例LC，效果滿意，并進(jìn)行了三通套管TUES LC的可行性研究［8］，首先提出了TUES概念。TUES手術(shù)是一種腹壁無疤痕手術(shù)，是現(xiàn)階段最為可行的經(jīng)自然腔道手術(shù)技術(shù)，可實(shí)現(xiàn)更加美觀、更加微創(chuàng)的目標(biāo)，創(chuàng)傷更小、切口隱匿于臍孔內(nèi)，更易被年輕女性患者接受。

本院開展TUES范圍涉及普外、婦科、泌尿，已逾百例。并成功實(shí)施了膽囊與腎臟的同期聯(lián)合切除［9］，患者快速康復(fù)。本文報(bào)道的膽囊與婦科聯(lián)合切除，也獲滿意效果。筆者體會(huì)該種聯(lián)合手術(shù)方式，具有將兩個(gè)手術(shù)合二為一，可同時(shí)處理兩種腹盆腔病灶，避免多次手術(shù)，從而降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用，并更加微創(chuàng)等特點(diǎn)，具有很好的探索前景。本術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式相比，有以下不同點(diǎn)：（1）器械沖突：腹腔鏡操作通道的建立及器械的置入一直是經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)的難點(diǎn)，因?yàn)樵谀毑开M小范圍內(nèi)多器械操作難免發(fā)生器械沖突。這關(guān)系到手術(shù)操作的靈活性，甚至決定了手術(shù)的成功與否，這就需要術(shù)者合理搭配器械入口位置。筆者采用10mm常規(guī)Trocar及較短的尾端去除進(jìn)氣螺栓的Trocar，3個(gè)穿刺點(diǎn)上下左右能相互錯(cuò)開，盡量在臍緣邊上，形成“正三角”法。器械也采用加長(zhǎng)與常規(guī)器械相結(jié)合，這樣操作相對(duì)靈活，可減少或避免器械間的沖突。（2）視野局限：因經(jīng)臍腹腔鏡鏡頭與操作通道集中，使操作角度受限，手術(shù)視野往往被與之平行走向的操作器械所遮擋，很難確定操作器械的方向與活動(dòng)幅度，故這也成為TUES的另一障礙。筆者采用30°鏡頭，通過旋轉(zhuǎn)鏡頭平面與操作器械配合，以獲得較好的術(shù)野影像。經(jīng)反復(fù)訓(xùn)練、摸索，可以達(dá)到嫻熟的操作效果。筆者曾報(bào)道應(yīng)用3D高清腹腔鏡的手術(shù)體會(huì)［10］，由于具有立體感，手術(shù)時(shí)更精準(zhǔn)，克服了傳統(tǒng)腹腔鏡缺乏深度感知的困擾，可使TUES手術(shù)變得容易，值得推廣。

TUES手術(shù)由于其相對(duì)于NOTES技術(shù)難度低，同樣能達(dá)到術(shù)后腹壁無可見瘢痕的目的，近年得以快速發(fā)展。筆者探索的聯(lián)合手術(shù)，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，無出血、膽漏、臨近臟器損傷、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生，取得較好的效果。隨著手術(shù)器械的進(jìn)步，經(jīng)驗(yàn)的積累，3D技術(shù)的應(yīng)用，此術(shù)式將會(huì)有很大的拓展空間。

［1］姚健，羅黔，朱敏.懸吊式經(jīng)臍入路腔鏡下腹盆腔臟器同期切除的初步體會(huì)［J］.醫(yī)學(xué)信息：上旬刊，2010，23（12）：4763-4764.

［2］朱敏，楊景芳，姚健.懸吊式經(jīng)臍入路腹腔鏡婦科手術(shù)的臨床探討［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7（15）：1546-1547.

［3］羅黔，姚健，賴俊諭.經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)25例臨床分析［J］.西部醫(yī)學(xué)，2011，23（3）：501-502.

［4］馬沖，張濤，吳晶.經(jīng)臍入路腹腔鏡腹部聯(lián)合手術(shù)的體會(huì)［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（22）：3688-3689.

［5］Kalloo AN，Singh VK，Jagannath SB，et al.Flexible transgastric peritioneoscopy：a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity［J］.Gastrointest Endosc，2004，60（1）：114-117.

［6］Podolsky E，Curcillo IP，Rottman SJ，et al.Single port access（SPA）surgery intial experience of a novel minmal access approach applied across surgical speciatlties［J］.Surg Endosc，2008，22（1）：172.

［7］朱江帆，胡海，馬穎璋，等.經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)的初步臨床報(bào)告［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8（1）：75-77.

［8］朱江帆.腹壁無瘢痕手術(shù)：從NOTES到TUES［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7（9）：844-846.

［9］王寧，姚健，羅黔，等.經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊與腎臟聯(lián)合切除初步體會(huì)［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2012，18（18）：167-168.

［10］姚健，桑曉梅，羅黔.3D高清腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用探討［J］.西部醫(yī)學(xué)，2013，25（4）：513-514.