彭曉瓊,徐穎,王先進(jìn),鄭潔瓊,徐萍,端文婷,張怡,何威,沈周俊

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院泌尿外科,上海200025)

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達(dá)芬奇機器人輔助腹腔鏡行腎部分切除術(shù)患者的護(hù)理

彭曉瓊,徐穎,王先進(jìn),鄭潔瓊,徐萍,端文婷,張怡,何威,沈周俊

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院泌尿外科,上海200025)

目的 探討達(dá)芬奇機器人輔助腹腔鏡行腎部分切除術(shù)(robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy,RALPN)患者的護(hù)理措施。方法 回顧性分析2011年5月至2013年2月瑞金醫(yī)院泌尿外科治療的12例RALPN患者的臨床資料,所有患者術(shù)前重點進(jìn)行術(shù)前評估、心理護(hù)理、腸道準(zhǔn)備等,術(shù)后進(jìn)行心理護(hù)理、嚴(yán)密的生命體征監(jiān)測、切口護(hù)理、引流管護(hù)理、導(dǎo)尿管護(hù)理、呼吸道護(hù)理、活動訓(xùn)練、飲食護(hù)理,采取積極預(yù)防措施預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果 患者手術(shù)時間為(177.6±26.4)min,腎動脈阻斷時間為(30.7±8.6)min、失血量為(281.8±217.1)ml、肛門排氣恢復(fù)時間為(1.7±0.6)d、引流管留置時間為(9.0± 1.9)d、導(dǎo)尿管留置時間為(9.4±1.2)d、術(shù)后下床活動時間為(6.3±1.3)d、住院時間為(12.5±1.9)d。術(shù)后病理檢查示腎透明細(xì)胞癌8例、腎平滑肌脂肪瘤3例、多房囊性腎癌1例。結(jié)論 RALPN具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢,能明顯降低護(hù)理難度和提高護(hù)理質(zhì)量和效率,值得臨床推廣。

機器人;腎部分切除術(shù);護(hù)理

[Nurs J Chin PLA,2014,31(23):31-33]

達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)(Da Vinci surgical system,DVSS)是目前世界上最成熟、應(yīng)用最廣泛的機器人手術(shù)系統(tǒng)[1]。截至2013年6月30日,DVSS全球裝機2799臺,其中中國大陸裝機16臺,上海地區(qū)5臺(瑞金醫(yī)院、胸科醫(yī)院、中山醫(yī)院、華東醫(yī)院、長海醫(yī)院)。本院2011年5月至2013年2月采用最先進(jìn)的4臂DVSS開展了12例達(dá)芬奇機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)(robot-assisted laparoscopic partial ne-phrectomy,RALPN),療效確切,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年5月至2013年2月,瑞金醫(yī)院泌尿外科為12例患者實施RALPN。其中男9例、女3例;年齡42～64歲,平均(52.5±8.2)歲;腫瘤位于右側(cè)腎臟6例、左側(cè)腎臟6例;CT檢查示腫瘤直徑2.3～5.3 cm,平均直徑(3.2±0.7)cm。

1.2 治療方法 患者全身麻醉后取側(cè)臥位,常規(guī)消毒鋪巾,經(jīng)腹腔入路建立4個通道,置入達(dá)芬奇器械。分離解剖出腫塊。將腎動脈完全暴露后,以“哈巴狗”夾鉗阻斷腎動脈血供。沿腫瘤邊緣切除腫瘤。2-0薇蕎縫合基底,1-0薇蕎縫合創(chuàng)面。阻斷腎動脈約30 min,開放血管后創(chuàng)面無出血,置入引流管1根,關(guān)閉切口。

1.3 結(jié)果 RALPN組患者手術(shù)時間為(177.6± 26.4)min,腎動脈阻斷時間為(30.7±8.6)min、失血量為(281.8±217.1)ml、肛門排氣恢復(fù)時間為(1.7± 0.6)d、引流管留置時間為(9.0±1.9)d、導(dǎo)尿管留置時間為(9.4±1.2)d、下床活動時間為(6.3±1.3)d、術(shù)后住院時間為(12.5±1.9)d。術(shù)后病理檢查示腎透明細(xì)胞癌8例、腎平滑肌脂肪瘤3例、多房囊性腎癌1例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 自2007年12月國內(nèi)開始開展RALPN以來,全國開展不足200例[2]?；颊哂捎陬檻]手術(shù)的安全性、有效性及費用,造成緊張、焦慮、恐懼等心理問題。因此,術(shù)前護(hù)士應(yīng)主動利用資料、圖片、手術(shù)錄像,向患者及家屬展示RALPN的基本過程、安全性、效果以及術(shù)中注意事項,術(shù)后恢復(fù)過程、生活質(zhì)量和護(hù)理重點等,并可安排成功患者現(xiàn)身說法,以解除患者及家屬顧慮,讓患者對RALPN有初步認(rèn)識,并積極主動配合治療。本組12例患者經(jīng)上述心理護(hù)理后,均克服了術(shù)前疑惑、焦慮心理,能積極配合治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 了解患者的生活習(xí)慣,如吸煙史、飲酒史。對患者進(jìn)行全面的術(shù)前檢查,了解全身情況。對合并心肺疾病及高血壓患者,認(rèn)真做好心肺功能檢查。指導(dǎo)患者合理補充營養(yǎng);床旁指導(dǎo)腹式呼吸、有效咳嗽練習(xí)、床上使用大小便器等;指導(dǎo)患者掌握腓腸肌鍛煉法,預(yù)防下肢靜脈血栓形成。術(shù)前晚口服恒康正清做腸道清潔準(zhǔn)備,術(shù)前禁食12 h,禁飲6 h。患者術(shù)區(qū)備皮部位與腹腔鏡相同,因RALPN需在臍部作小切口穿刺氣腹針或置入套管針,所以要徹底清潔該處,若有積垢以松節(jié)油或石蠟油棉球覆蓋約5 min,清水清洗后用聚維酮碘消毒2遍。洗澡更衣,要注意保暖,預(yù)防感冒。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 因手術(shù)應(yīng)用CO2氣體和全身麻醉,部分手術(shù)時間較長,可引起術(shù)后患者腹脹疼痛,從而加重其恐懼心理。術(shù)后護(hù)士應(yīng)耐心安慰患者,教會陪護(hù)正確使用止痛泵,及時協(xié)助患者取舒適的體位來減輕術(shù)后不適感,請家屬陪護(hù)在身邊,及時給予患者精神上的鼓勵,使其增強戰(zhàn)勝疾病的信心,早日康復(fù)。

2.2.2 監(jiān)測生命體征 術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征的變化,常規(guī)低流量吸氧8 h,持續(xù)心電監(jiān)護(hù)48 h。RALPN術(shù)中大量吸收CO2可能會造成高碳酸血癥,術(shù)后患者需要一段時間通過呼吸加深加快排除集聚的CO2,因此要特別注意監(jiān)視呼吸頻率和深度,保持呼吸通暢。術(shù)后3 d內(nèi)每日監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)和血常規(guī)的變化。患者腸蠕動恢復(fù)前,每日記錄24 h出入量,及時補充血容量。

2.2.3 呼吸道護(hù)理 術(shù)后6 h內(nèi)因麻醉藥物的作用、人工氣腹的刺激及鎮(zhèn)痛泵的影響,部分患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐?；颊咝枞フ砥脚P,護(hù)士應(yīng)密切觀察患者神志、面色。嘔吐時要指導(dǎo)患者頭偏向一側(cè),及時清理口腔分泌物,遵醫(yī)囑給予止吐藥物,防止嘔吐物吸入氣管引起窒息或吸入性肺炎。注意應(yīng)予以低流量氧氣吸入,避免持續(xù)高濃度吸氧,以免抑制呼吸中樞使呼吸變慢、變淺,不利于CO2排除。

2.2.4 切口和引流管護(hù)理 RALPN切口一般為3～4個,均為8～12 mm的小切口,除引流管口處需隔日更換敷料外,其余手術(shù)切口一般只用小號敷貼即可,降低了感染的概率,同時切口愈合快,局部美觀,減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)[3]。腎部切術(shù)后留置的管道包括腎窩旁負(fù)壓引流管、導(dǎo)尿管、靜脈輸液管、氧氣輸入管等,術(shù)后各管道的護(hù)理尤為重要,要明確標(biāo)明各引流管的名稱,妥善固定,有序擺放。保持各引流管引流通暢,防止扭曲、受壓。嚴(yán)密觀察和記錄引流液的顏色、量和性質(zhì),記錄動態(tài)變化。如有異常,應(yīng)及時留取標(biāo)本并報告醫(yī)生處理。

2.2.5 飲食護(hù)理 待患者肛門排氣后即可進(jìn)少量流質(zhì)飲食,但禁食牛奶、豆類等易產(chǎn)氣的食物,少量多餐,循序漸進(jìn),逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食、普通飲食。合理的腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持術(shù)后患者的腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,保護(hù)腸黏膜屏障,明顯減少腸道細(xì)菌易位及腸源性感染的發(fā)生。防止一次進(jìn)食量過多,造成腹脹、腹腔壓力增加,加重切口疼痛及腸梗阻的發(fā)生。

2.2.6 活動指導(dǎo)和護(hù)理 腎部分切除術(shù)的患者術(shù)后需絕對臥床休息7 d。臥床期間要密切觀察皮膚情況,做好一切生活護(hù)理,翻身時需注意腰背部要保持成直線。臥床期間在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行關(guān)節(jié)的主、被動活動,避免增加腹壓的運動,以防止術(shù)后出血;給予患者雙下肢交替肌肉按摩可促進(jìn)血液循環(huán),同時使用抗血栓壓力帶,可防止形成下肢靜脈血栓。開始活動時,在護(hù)士指導(dǎo)下先在床上做雙下肢蹬車等輕微的活動,以促進(jìn)肌肉張力恢復(fù)。待病情允許后,在家屬參與下,進(jìn)行床旁站立活動。當(dāng)代護(hù)士應(yīng)及時轉(zhuǎn)變觀念,適應(yīng)微創(chuàng)術(shù)后患者恢復(fù)快的特點,督促、鼓勵患者早期活動,使其積極參與到治療、護(hù)理過程中[4]。

2.2.7 早期并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理 (1)高碳酸血癥。機器人腹腔鏡手術(shù)由于氣腹的建立,CO2潴留,術(shù)后患者易發(fā)生酸中毒、皮下氣腫等癥狀。因此,護(hù)士要密切觀察患者神志、呼吸頻率、深淺度,加強呼吸道管理,以促進(jìn)CO2排出。RALPN組1例術(shù)后發(fā)生高碳酸血癥,經(jīng)加強呼吸道管理后消失。(2)出血:術(shù)后應(yīng)密切觀察傷口滲血情況,若腎窩引流管引流液l h內(nèi)＞300 ml或24 h＞500 ml且為純血性,血壓下降,心率加快,尿液顏色變?yōu)檠?首先考慮手術(shù)側(cè)腎臟是否有出血,需立即通知醫(yī)生[5]。(3)氣胸與皮下氣腫。若術(shù)者操作不當(dāng)或患者原有肺部疾患,可致氣胸發(fā)生。術(shù)后應(yīng)密切注意聽診、叩診,觀察患者呼吸情況,一旦患者出現(xiàn)胸悶、氣急及呼吸變淺癥狀,應(yīng)予半臥位,低流量吸氧,癥狀仍不緩解者應(yīng)及時攝片,經(jīng)證實氣胸可給予胸腔穿刺或閉式引流。由于切口部位下肌肉及壁層胸膜等組織分離較亂、皮下組織較松等因素可引起胸壁下及頸前區(qū)皮下腫脹,一般術(shù)后數(shù)天會逐步吸收消退,護(hù)士應(yīng)向患者作好解釋,避免患者緊張。(4)急性腎功能衰竭:術(shù)后護(hù)士應(yīng)注意觀察尿管是否通暢,并注意尿液顏色,尿量,記錄液體24 h出入量。如異常,應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。尿量的多少,反映了術(shù)后腎功能的情況。如尿量較少、液體出入量差距較大,應(yīng)及時報告醫(yī)生并處理,避免術(shù)后電解質(zhì)紊亂,甚至水中毒、急性腎功能衰竭、心力衰竭的發(fā)生。

2.3 出院宣教 指導(dǎo)患者術(shù)后1周逐漸增加活動量,注意休息,1個月內(nèi)不做彎腰動作,3個月內(nèi)避免負(fù)重、增加腹壓及劇烈運動。指導(dǎo)患者進(jìn)食富營養(yǎng)、易消化的食物,多食蔬菜、水果,以利于大便通暢。同時避免手術(shù)側(cè)腎臟受碰撞。1個月后門診復(fù)查,定期隨診。

3 討論

機器人手術(shù)系統(tǒng)經(jīng)歷了伊索系統(tǒng)(AESOP, 1994年)、宙斯系統(tǒng)(Zeus,1999年)、達(dá)芬奇系統(tǒng)(Da Vinci,2000年)3代的發(fā)展。DVSS屬于主仆機器人系統(tǒng),它是美國FDA批準(zhǔn)的第1個可在手術(shù)室使用的機器人手術(shù)系統(tǒng),目前已廣泛應(yīng)用于泌尿外科、普外科、心臟外科、普胸外科、婦科等。DVSS優(yōu)點是提供放大10～15倍的三維立體手術(shù)視野;每機械臂具有6關(guān)節(jié)7個方向自由度,可精確模擬人手進(jìn)行靈活操作;人機分離,遠(yuǎn)程遙控,極大降低術(shù)者疲勞度;有利于縮短腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。由于DVSS的工作手臂具有6關(guān)節(jié)7方向自由度,并可提供10～15倍的三維立體手術(shù)視野,因此RALPN可更有效地進(jìn)行腫瘤切除和腎臟重建,并在完成此操作的同時擁有＜30 min的安全熱缺血時間。研究[6]認(rèn)為,RALPN的手術(shù)時間、出血量、熱缺血時間比開放手術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)有優(yōu)勢,且在肛門排氣恢復(fù)時間、引流管留置時間、導(dǎo)尿管留置時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。另外,RALPN適應(yīng)證較廣,甚至包括治療復(fù)發(fā)性腎癌[7]、并發(fā)靜脈癌栓的患者都有成功的報道。同時注意到,DVSS也存在一些需要改進(jìn)之處,如設(shè)備的購置、維護(hù)和升級費用都非常昂貴;缺乏觸覺反饋;龐大的機器需要較大存儲空間和大型手術(shù)室;系統(tǒng)技術(shù)的較為復(fù)雜;人體內(nèi)操作空間小,機器手器械之間容易發(fā)生碰撞等。相信隨著技術(shù)的改進(jìn),費用的降低,機器人手術(shù)包括RALPN開展會越來越普遍。

[1]沈周俊,王先進(jìn).達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(8):505-506.

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(本文編輯:郁曉路)

Nursing of Robot-assisted Laparoscopic Partial Nephrectomy

Peng Xiaoqiong,Xu Ying,Wang Xianjin,Zheng Jieqiong,Xu Ping,Duan Wenting,Zhang Yi,He Wei,Shen Zhoujun
(Department of Urology,Ruijin Hospital Affiliated to School of Medicine of Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200025,China)

Shen Zhoujun,E-mail:shenzj6＠sina.com

Objective To summarize the nursing strategy of patients undergoing robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy(RALPN).Methods The clinical data of 12 patients undergoing RALPN were analyzed retrospectively.RALPN group patients had postoperative assessment,psychological nursing,bowel preparation before the surgery,and had psychological nursing,strict monitoring of vital signs,operative incision and drain tube nursing, urethral catheter nursing,respiratory care,early functional exercise,diet nursing after surgery to prevent the postoperative complications.Results The surgery time was(177.6±26.4)min,renal artery block time was(30.7±8.6) min,blood loss(281.8±217.1)ml,passage of gas by anus recovery time(1.7±0.6)d,drainage tube indwelling time (9.0±1.9)d,urethral catheter indwelling time(9.4±1.2)d,off bed activity time was(6.3±1.3)d,postoperative hospitalization time was(12.5±1.9)d.Postoperative pathological examination showed that 8 cases of patients had renal clear cell carcinoma,3 cases of renal angiomyolipoma,1 case of multilocular cystic renal cell carcinoma.Conclusion

RALPN have obvious advantages with fewer traumas,faster postoperative recovery.It can significantly reduce the difficulty and workload of nursing care and improve the quality and efficiency of nursing care,which is worthwhile for clinical trial.

robotics;partial nephrectomy;nursing

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.23.010

R473.6

A

1008-9993(2014)23-0031-03

2014-04-27

2014-07-28

彭曉瓊,本科,護(hù)師,主要從事泌尿外科圍術(shù)期的臨床護(hù)理與研究工作

沈周俊,E-mail:shenzj6＠sina.com