王雪松 張晉 洪雷 張輝 沈杰威 劉心 馮華

北京積水潭醫(yī)院運動損傷科（北京100035）

異位骨化（heterotopic ossification，HO）是常見于髖、 肘和肩關節(jié)的繼發(fā)于創(chuàng)傷和手術后的一種并發(fā)癥[1-8]。 膝關節(jié)HO 多見于骨折和關節(jié)置換術后[2，3，5]，會導致膝關節(jié)活動受限甚至關節(jié)僵直[9]。

目前關于HO 的相關報道少見 （關于發(fā)生率的研究），但是繼發(fā)于膝關節(jié)脫位及多發(fā)韌帶損傷后的HO 卻較為常見[1-3]。 Stannard 等[10]報告膝關節(jié)脫位后HO 發(fā)生率為26%，其將膝關節(jié)HO 分為5 度。 14 例膝關節(jié)脫位后HO 患者1、2 度的有7 例，3 度1 例，4度6 例。 由于膝關節(jié)韌帶損傷后發(fā)生HO 的幾率較低且癥狀較輕[2，3，5]，因此多數韌帶損傷后的HO 為低度（1、2 度）HO，而目前尚無針對低度HO 的相關研究。 本研究的目的是探討低度HO 在多發(fā)韌帶損傷重建術后的發(fā)生率、 發(fā)生位置以及低度HO 的臨床表現等。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性隨訪研究。 病例來源于我科2006 年1 月～2009 年6 月連續(xù)收住的72 例多發(fā)韌帶損傷并經手術重建患者。入選標準：1. 膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷并在我科手術治療；2. 隨訪時間大于1 年；3. 最終隨訪時有膝關節(jié)正側位X 線片，可用以評估異位骨化程度。 排除標準：1. 患側膝關節(jié)曾有手術史；2. 合并不可修復性下肢血管損傷導致最終截肢者；3. 合并嚴重顱腦或脊髓損傷導致患肢感覺運動功能障礙者。

最終有57 例患者滿足規(guī)定隨訪時間并入選病例組。 平均年齡29.3 歲（17 歲～44 歲）；男38 例、女19 例；右側30 例、左側27 例。 致傷原因：交通傷43例、高處墜落傷6 例、運動傷2 例、擠壓傷6 例。受傷至手術時間平均為378 天（7 天至10 年），損傷嚴重程度評分（injury severity scoring，ISS）平均為11.7 分（9 分～26 分）。

1.2 研究方法

1.2.1 分度方法

使用Stannard[10]對膝關節(jié)脫位后HO 的分度方法，將HO 分為0～4 度共五度。 其中，0 度最輕，為無HO；4 度最嚴重，為關節(jié)僵直。 每一度的具體分型及描述見圖1。

圖1 分度標準

1.2.2 手術技術

所有患者都進行MRI 檢查以輔助術前手術規(guī)劃。 麻醉下進行物理查體和Telos 檢測。 合并關節(jié)周圍骨折者早期進行切開復位內固定。 后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）損傷使用經脛骨隧道和鑲嵌骨塊兩種方法進行重建； 內側副韌帶（medial collateral ligament，MCL）損傷低于Ⅲ度進行保守治療， Ⅲ度進行修補治療； 后外側角（posterolateral corner,，PLC）損傷進行重建治療；前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷曠置（不做處理）或行韌帶重建術。 對于無骨折的患者，首先行韌帶修復和后交叉韌帶重建手術。 若合并半月板損傷，早期一并手術治療。

1.2.3 評估手段

回顧性分析患者的臨床表現，包括致傷原因、診斷、受傷至手術時間、PCL 重建的手術方法、最終隨訪時膝關節(jié)屈膝角度、疼痛評分（visual analog scale,VAS）、Lysholm 評分及損傷嚴重度評分[12]。 評估時間見入選標準。

1.2.4 麻醉下推拿（massage under anesthesia, MUA）

患者術后3 個月經康復鍛煉后屈膝角度＜60°，則進行MUA。 并統(tǒng)計最終行麻醉下推拿的患者例數在每組的比例。統(tǒng)計每組患者中行MUA 的例數可間接反映異位骨化嚴重程度。

1.3 統(tǒng)計學方法

（1） 統(tǒng)計HO 總發(fā)生率以及各種程度的HO 發(fā)生率；（2）相關因素分析：對于連續(xù)的且符合正態(tài)分布的變量資料，采用單因素方差分析（ANOVA）進行統(tǒng)計分析；若差異有顯著性，則進一步通過兩兩比較計算組間差異。 對于非連續(xù)變量資料，采用卡方檢驗進行統(tǒng)計分析。 所有統(tǒng)計分析均采用SPSS 18.0 軟件包進行計算。結果以平均值±標準差（±s）表示。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料和HO 發(fā)生率

57 例患者（79.2%）獲得隨訪，平均隨訪28.4 個月（12～51 個月）。 21 例患者發(fā)生異位骨化（36.8%），其中男14 例，女7 例；平均年齡29.9 歲（18～44 歲）。1 度7 例 （12.2%），2 度9 例 （15.8%），3 度5 例（8.8%），4 度0 例。 2 度以下（低度）HO 共16 例，占HO 患者的76.2%。 16 例低度HO 患者中，HO 單純發(fā)生在內上象限者13 例 （81.2%）， 只有3 例 （占18.8%）發(fā)生在其他象限（1 例發(fā)生在后下，2 例發(fā)生在內下象限）。 詳見表1。

表1 1～4 度HO 發(fā)生率、屈膝角度、MUA 例數和ISS 評分

2.2 相關因素分析

將患者分為低度（1、2 度）HO 組（16 例）、高度（3、4 度）HO 組（5 例）和非HO 組（36 例）。 三組患者致傷原因、受傷至手術時間、診斷、PCL 重建手術方法均無顯著性差異 （P ＞0.05）（表2）。 另外，ISS 評分、 膝關節(jié)屈膝角度、VAS 評分、Lysholm 評分和MUA 比例在低度HO 組和非HO 組之間差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），但高度HO 組與這兩組之間的差異均有統(tǒng)計學意義（P1& P2＜0.05）（表3）。

3 討論

3.1 膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷術后HO 分度

Mills 等[11]將膝關節(jié)脫位后HO 按照發(fā)生部位分為5 度：0 度無HO；1 度內側和/或外側副韌帶或關節(jié)囊HO；2 度內側和/或外側副韌帶或關節(jié)囊HO 和股骨后側HO；3 度內側和/或外側副韌帶或關節(jié)囊HO 和脛骨后側HO；4 度關節(jié)僵直，膝關節(jié)HO 跨越內側、外側或者后側。 Stannard 等[10]也將膝關節(jié)脫位后HO 按照累及范圍分為5 度。 本研究采用了Stannard 的分度方法，原因如下：（1）該分度方法描述簡單，容易理解；（2）Mills 使用內側、外側和后側作為分度標準過于籠統(tǒng)， 也容易受到X 線片拍攝方向的制約。

3.2 多發(fā)韌帶損傷術后低度HO 發(fā)生率

膝 關 節(jié) 脫 位 后 的HO 較 少 見 文 獻 報 道[1，13，14]。Mills 等[11]報告了35 例膝關節(jié)脫位術后患者HO 發(fā)生率為43%。 按照Mills 分度方法，3 度以下（低度）HO 共9 例（25.8%），占所有HO 患者的60%（9 例/15 例）。 Stannard[10]報告膝關節(jié)脫位后HO 發(fā)生率為26%， 按照Stannard 即本研究的分度方法，2 度以下（低度）HO 共7 例（13%），占所有HO 患者的50%。本研究發(fā)現57 例患者中21 例出現HO， 發(fā)生率為36.8%。 而2 度HO 以下16 例，發(fā)生率為28.1%，占所有HO 患者的76.2%。 以上結果表明，膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷術后的患者HO 為常見的疾病， 且膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷術后患者的HO 多為低度。

表2 三組致傷原因、受傷至手術時間、診斷及PCL 重建手術方法比較

表3 三組一般資料、ISS 評分、屈膝角度、VAS 評分、Lysholm 評分及MUA 例數比較

3.3 低度HO 發(fā)生部位

Shapiro 等[13]報告后側和內側是HO 最常見發(fā)生部位，Ogilvie-Harris 等[7]報道了4 例前交叉韌帶重建術后患者發(fā)生外側HO。 Patton 等[1]也報道了3 例患者HO 發(fā)生于膝關節(jié)的后側、外側和內側。本研究16例低度HO 患者中，HO 單純發(fā)生在內上象限者13例（81.2%），只有3 例（占18.8%）發(fā)生在其他象限（1例發(fā)生在后下，2 例發(fā)生在內下象限）。 本研究結果顯示內上象限為膝關節(jié)低度HO 最易累及的部位。

3.4 膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷術后HO 與ISS 評分

HO 一旦發(fā)生，就無法停止[15]，因此重點應放在預防方面。 Mills 等[11]報告ISS 評分≥26 分是4 度HO（關節(jié)僵直）的預期危險因素。 Stannard 等[10]報告的55 例56 側膝關節(jié)脫位患者ISS 評分平均為19 （9～41）分，其中14 例患者出現HO。本研究結果表明，低度HO 患者ISS 評分為（13.2±4.8）分，高度HO 患者ISS 評分為（14.2±5.0）分，HO 兩組與非HO 組ISS 評分差異有統(tǒng)計學意義（P = 0.039）。 因此ISS 評分可以作為HO 的預測指標，即ISS 評分越高，多發(fā)韌帶損傷患者發(fā)生HO 的幾率越大。Mills 等[11]提出，如果ISS 評分≥26 分，患者發(fā)生膝關節(jié)僵直幾率很大，而ISS 評分≥26 分的患者使用活動度鍛煉儀和麻醉下推拿無法阻止膝關節(jié)僵直的發(fā)生和進展。 根據本研究結果分析，ISS 評分≥13 分的膝關節(jié)脫位術后患者發(fā)生HO 的幾率為ISS 評分＜13 分者的49 倍，即對于ISS 評分≥13 分的患者要重點預防， 盡量避免導致HO 的危險因素， 早期使用藥物或者小劑量局部放射治療預防。

3.5 低度HO 的臨床表現

3.5.1 VAS 評分和Lysholm 評分

很多文獻報道膝關節(jié)周圍骨化常伴有明顯疼痛[2-4，8，16]。 本研究低度HO 組VAS 疼痛評分[（0.9±1.0）分]和Lysholm 評分[（92.4±5.4）分]與非HO 組[VAS：（0.7±0.9）分，Lysholm：（91.9±5.7）分]差異無統(tǒng)計學意義， 而高度HO 組 [VAS：（3.2±0.7） 分，Lysholm：（81.0±5.5）分]與這兩組比較有顯著差異。因此，低度HO 組與非HO 組在Lysholm 評分和疼痛上并無差別，即低度HO 相比非HO 而言，既不會顯著降低膝關節(jié)功能，也不會增加膝關節(jié)疼痛感，而高度HO 卻伴有明顯的膝關節(jié)疼痛和臨床功能的降低。

3.5.2 膝關節(jié)活動度

Cosgarea 等[17]報道了51%發(fā)生關節(jié)纖維化的患者有明顯的活動度喪失， 該文獻除了報道病例屈膝活動受限外還報道了其平均伸膝受限14 度。Charnley 等[2]也報道了HO 病例中常見伸膝活動受限的情況。本研究中無1 例出現伸膝活動受限，這可能與我們的康復計劃著重于獲得完全伸直有關。 非HO 組患者平均屈膝角度為（132.5±5.0）度，低度HO組患者平均屈膝角度為（128.5±9.2）度，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義， 但高度HO 組患者平均屈膝角度為（113.2±8.7）度，與非HO 和低度HO 有顯著差異（P < 0.05）。 低度HO 不會影響患者的屈膝角度，但高度HO 會使患者出現屈膝活動受限， 這與HO 蔓延超過關節(jié)間隙的50%有直接關系。

3.6 HO 與手術相關因素分析

Ogilvie-Harris 等[7]報告了4 例ACL 重建術后發(fā)生HO 患者，HO 均出現在股骨隧道外口處， 認為與術中骨屑存留有關。 許多學者提出有些HO 的出現與手術的操作和方式的選擇有關[4，6，18]。 本研究比較兩種PCL 重建的手術方法與HO 的發(fā)生并沒有統(tǒng)計學關系。 但本組中有3 例患者采用Transtibial 方法重建PCL 后，在膝關節(jié)后方象限出現HO，這3 例患者術后即刻攝片可見脛骨隧道出口處附近有骨屑影， 考慮后方象限出現骨化可能與鉆取脛骨隧道后少量骨屑殘留有關。雖然病例數較少，無法進行統(tǒng)計學分析，但仍提示骨屑殘留與HO 有一定關系，應于術中仔細將骨屑沖洗徹底以預防HO 的發(fā)生。

Stannard 等[10]報告后內側角（posteromedial corner，PMC）的手術并未影響和增加HO 的發(fā)生。 與上述研究類似，本研究結果顯示MCL 的損傷和手術對HO 的發(fā)生并無影響（表1）。 已有文獻報道股骨遠端內側是HO 的最常見發(fā)生部位[10，11，13]，本文低度HO在內上象限發(fā)生率高達81.2%。 有文獻分析HO 發(fā)生的原因為軟組織止點損傷處硬化、MCL 止點撕脫骨折后骨膜下增生等[19]，但這些無法解釋無MCL 損傷和手術的患者發(fā)生內側HO 的原因。

本研究HO 組進行麻醉下推拿的患者明顯高于非HO 組。HO 組的7 例麻醉下推拿患者推拿前的X線片示均出現不同程度的HO，7 例推拿前、 后HO的程度和范圍并無明顯變化。 本研究中8 例行麻醉下推拿患者屈膝活動度明顯改善 （51.3°至126.3°）。Ivey[20]提出麻醉下推拿是全膝關節(jié)置換術后HO 的致病原因之一。 但Dalury 等[21]報告HO 的發(fā)病率并沒有因為麻醉下推拿而增加。 本研究結果也印證了麻醉下推拿與HO 的發(fā)生并無相關性。 因此，雖然麻醉下推拿對HO 的進展是否存在影響尚有爭論，但根據本研究結果建議如下：（1）麻醉下推拿對HO 患者屈膝活動度的改善作用毋庸置疑；（2）發(fā)生HO 后仍可進行麻醉下推拿；（3） 麻醉下推拿并不會加重HO。

3.7 HO 的治療

對于開放型膝關節(jié)脫位的患者、 其他部位出現過HO 的患者以及需要灌洗和清創(chuàng)的患者應予以心理干預對抗HO，但既往文獻都無法確定心理干預的最佳形式。 吲哚美辛（Indocin）和小劑量放射治療是現今常用的治療HO 的方法。本研究所有患者術后均服用2 個月的吲哚美辛，21 例出現HO 的患者中沒有出現關節(jié)纖維化的病例， 而Stannard 和Mills[10，11]分別報道了6 例（15 例HO）和4 例（14 例HO）4 度的骨化患者。 原因除以上兩位作者的病例系列損傷較重外（ISS 評分較高），可能與本研究患者均服用吲哚美辛有關。 已有很多學者報道吲哚美辛可以降低HO 發(fā)生率和減輕HO 的嚴重程度[22-26]， 本研究中HO 的發(fā)生率和以往文獻報道的膝關節(jié)脫位后HO發(fā)生率并無明顯差異，但HO 的嚴重程度有所降低。

小劑量局部放射治療也可以有效防止HO 切除術后的復發(fā)。 有文獻報道[27，28]單次劑量500～800 cGy或者2 次250 cGy 放療可以有效阻止HO 復發(fā)。 放射治療應該在術前24 小時或者術后72 小時內進行。 而有些3 度或者4 度的HO 可以通過手術切除的方法進行治療[29，30]，本系列中5 名高度HO 的患者中有1 位行HO 切除術治療。

4 總結

HO 是膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷的較常見并發(fā)癥，發(fā)生率為36.8%， 且膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷術后多為低度HO，占HO 患者的76.2%。 低度HO 患者疼痛評分、Lysholm 評分和屈膝活動度與非HO 患者無顯著差異，即低度HO 對膝關節(jié)功能無顯著影響。

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