周染云，孫靜，王國(guó)權(quán)，張敏，尹娜

(1.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院 護(hù)理部，北京 100071；2.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科)

顱腦外傷患者住院期間康復(fù)護(hù)理的研究進(jìn)展

周染云1，孫靜1，王國(guó)權(quán)1，張敏2，尹娜2

(1.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院 護(hù)理部，北京 100071；2.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科)

顱腦外傷約占全身?yè)p傷的15%～20%，僅次于四肢損傷，常與身體其他部位損傷復(fù)合存在，其致殘率及致死率均居首位[1]。顱腦外傷患者在恢復(fù)過(guò)程中，多伴有不同程度運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和認(rèn)知功能的障礙，生活質(zhì)量明顯下降，影響患者回歸家庭、回歸社會(huì)[2]。對(duì)于顱腦損傷患者實(shí)施康復(fù)護(hù)理及功能訓(xùn)練，有著藥物治療不可替代的作用[3]。如何做好顱腦外傷患者住院期間的康復(fù)護(hù)理，已經(jīng)成為神經(jīng)外科專(zhuān)科護(hù)理的重要組成部分，是降低患者傷殘率、提高患者生活質(zhì)量的重要手段。本文綜述了近年來(lái)顱腦外傷患者住院期間康復(fù)護(hù)理的進(jìn)展，以指導(dǎo)護(hù)士更全面地認(rèn)識(shí)和掌握顱腦外傷的康復(fù)護(hù)理。

1 顱腦外傷患者康復(fù)護(hù)理的時(shí)機(jī)

顱腦外傷患者存活的病例中，約85% 的患者留有偏癱、失語(yǔ)等功能障礙，其致殘率高，給患者心理造成極大的創(chuàng)傷、給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。多數(shù)情況下，患者的康復(fù)工作是從出院以后才開(kāi)始的，錯(cuò)失了促進(jìn)患者功能康復(fù)的最佳時(shí)機(jī)[3]?，F(xiàn)代康復(fù)理論認(rèn)為，顱腦外傷后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)在功能上具有重新組織的能力和可塑性，康復(fù)的目的就是促使其功能恢復(fù)或改善。早期的正規(guī)康復(fù)治療，不但可導(dǎo)致大腦皮層運(yùn)動(dòng)動(dòng)作定型的完成，在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中協(xié)調(diào)性也能得到訓(xùn)練；而且，肌肉和關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，反過(guò)來(lái)又向中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供了大量本體感覺(jué)及皮膚感覺(jué)的沖動(dòng)輸入，從而發(fā)揮促進(jìn)作用，并能有效地防止廢用綜合征的產(chǎn)生，避免肢體痙攣和肌肉萎縮，最大限度地使患者的運(yùn)動(dòng)功能得以恢復(fù)，提高生活自理能力[4]。因此，把握顱腦外傷患者住院期間的康復(fù)護(hù)理時(shí)機(jī)就顯得尤為重要。靳青等[5]報(bào)道，使患者在傷后2～7d接受早期康復(fù)干預(yù)，可以改善預(yù)后，能最大限度地恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)減輕致殘率、提高生命質(zhì)量有著積極的意義。盧智珍等[6]在對(duì)患者入院時(shí)評(píng)定言語(yǔ)功能后即予康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)入院后第(1.00±0.75)天、生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展的患者開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，顱腦外傷性失語(yǔ)患者在入院后第(5.00±1.27)天開(kāi)紹始訓(xùn)練，研究發(fā)現(xiàn)，顱腦外傷性失語(yǔ)在損傷之后康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間越早，效果越好。游洪等[2]在對(duì)90例重型顱腦損傷患者進(jìn)行臨床對(duì)照性研究發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷患者生命體征平穩(wěn)，24～72 h后早期介入個(gè)體化、程序化的綜合性康復(fù)治療與護(hù)理，對(duì)重型顱腦損傷患者運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知綜合功能的恢復(fù)有良好的促進(jìn)作用。目前，對(duì)于早期康復(fù)的時(shí)間界定，多指生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48 h后即可開(kāi)始。

2 顱腦外傷康復(fù)護(hù)理的形式

2.1 分階段早期康復(fù)護(hù)理 張?zhí)m等[7]報(bào)道，通過(guò)對(duì)非手術(shù)重型顱腦損傷患者，實(shí)施分階段早期康復(fù)護(hù)理，有助于促進(jìn)患者康復(fù)和改善生活質(zhì)量。分階段早期康復(fù)護(hù)理方法為第一階段，時(shí)間為入院至1周，內(nèi)容包括心理護(hù)理、催醒療法和早期功能鍛煉。第二階段，時(shí)間為入院后第1周至第2周，從被動(dòng)過(guò)渡到主動(dòng)功能鍛煉。第三階段，時(shí)間為入院后第3周開(kāi)始，對(duì)患者進(jìn)行日常生活動(dòng)作等訓(xùn)練。

2.2 綜合護(hù)理干預(yù)方法 綜合護(hù)理干預(yù)方法包括：定時(shí)體位變換和良好肢位的擺放、按摩和被動(dòng)活動(dòng)各關(guān)節(jié)、體位變化訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、起站及站位平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、日?；顒?dòng)能力訓(xùn)練、心理干預(yù)和音樂(lè)療法等9種訓(xùn)練方法[8-9]。

2.3 組織化醫(yī)療模式下康復(fù)護(hù)理干預(yù) 把康復(fù)看作是對(duì)每一位患者24 h的管理或生活方式[10]。在生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)癥狀學(xué)不再發(fā)展后，患者能立即得到康復(fù)治療師和專(zhuān)業(yè)護(hù)士的針對(duì)性治療和護(hù)理，并為后期肢體功能恢復(fù)和生存質(zhì)量的提高提供良好的康復(fù)環(huán)境。

3 顱腦外傷康復(fù)護(hù)理的措施

3.1 急性期的康復(fù)護(hù)理

3.1．1 維持合理的體位 顱腦外傷早期，患者常因病情需要嚴(yán)格臥床，但多數(shù)患者不能自己完成體位的轉(zhuǎn)換，從入院第1天起就應(yīng)注意做好患者臥床體位的擺放[11]。此期強(qiáng)調(diào)采取仰臥位、患側(cè)臥位和健側(cè)臥位等三種不同臥位交替的良肢位擺放方法[12-13]。早期昏迷時(shí)，患者以被動(dòng)活動(dòng)為主，以預(yù)防肌肉萎縮，可通過(guò)各種刺激方式激活運(yùn)動(dòng)通路上的神經(jīng)元，給予偏癱肢體關(guān)節(jié)痛范圍內(nèi)的屈、伸、內(nèi)旋、外展等保持患者肢體及關(guān)節(jié)的正常位置，防止關(guān)節(jié)僵硬[14]。

3.1.2 催醒療法 嚴(yán)重顱腦損傷的患者會(huì)有時(shí)間長(zhǎng)短不一的昏迷或昏睡階段，除應(yīng)用藥物降低顱內(nèi)壓、改善顱內(nèi)血液循環(huán)外，常采用信心刺激的方法，其包括音樂(lè)療法、親人呼喚、肢體被動(dòng)按摩、皮膚按摩、針灸等[7]。

3.2 穩(wěn)定期的康復(fù)護(hù)理

3.2.1 心理康復(fù)護(hù)理 顱腦損傷患者的高致殘率及長(zhǎng)時(shí)間的臥床，加上患者多為中青年人，傷后和傷前的巨大反差，患者可出現(xiàn)消極、抑郁、悲觀甚至輕生的念頭[13]。應(yīng)建立良好的護(hù)患關(guān)系，堅(jiān)持每天在良好的環(huán)境和氣氛中與患者談心10 min[12]，向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)和康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃及成功的病例，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)康復(fù)的信心[8]。

3.2.2 運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)護(hù)理 主要包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和體位變化訓(xùn)練。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練是從近端關(guān)節(jié)至遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的順序訓(xùn)練，每天做2組，每個(gè)關(guān)節(jié)10次左右。體位變化訓(xùn)練即床頭抬高30°坐位，患者承受的最長(zhǎng)時(shí)間超過(guò)30 min后，隔天床頭再增高10°后再訓(xùn)練，直到能維持90°、超過(guò)30 min，以后開(kāi)始訓(xùn)練床邊健側(cè)、患側(cè)起坐練習(xí)[8]。

3.2.3 認(rèn)知功能康復(fù)護(hù)理 豐富環(huán)境是促進(jìn)顱腦外傷后認(rèn)知功能障礙恢復(fù)的有效方法之一[17]，主要包括記憶、綜合分析能力、書(shū)寫(xiě)和計(jì)算4種訓(xùn)練方法。記憶訓(xùn)練法是指日常生活記憶法、圖片記憶法，每日按時(shí)訓(xùn)練，回答正確后逐漸延長(zhǎng)間隔時(shí)間，并增加數(shù)量進(jìn)行強(qiáng)化；綜合分析能力訓(xùn)練法，1次/d，30 min/次，5次/周，采取一對(duì)一的訓(xùn)練方式，要求家屬一起參與訓(xùn)練；書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練法即每日按時(shí)給患者布置書(shū)寫(xiě)作業(yè)，20～50字/d,采用描寫(xiě)、抄寫(xiě)、聽(tīng)寫(xiě)等方法，同時(shí)注意手眼協(xié)調(diào)的訓(xùn)練；計(jì)算訓(xùn)練法就是口算與筆算相結(jié)合，由易而難，逐漸完成100以?xún)?nèi)的各種運(yùn)算[15-17]。

3.2.4 語(yǔ)言功能康復(fù)護(hù)理 顱腦外傷性失語(yǔ)分為運(yùn)動(dòng)性、感覺(jué)性和完全性失語(yǔ)3種，在損傷之后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間越早，效果越好。運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，以語(yǔ)音訓(xùn)練為主，輕度者主要讓其反復(fù)訓(xùn)練常用語(yǔ)，掌握語(yǔ)言速度；感覺(jué)性失語(yǔ)，以提高理解能力訓(xùn)練為主，讓患者聽(tīng)廣播、聽(tīng)音樂(lè)、聽(tīng)他人讀報(bào)，刺激患者的聽(tīng)覺(jué)，強(qiáng)化應(yīng)答能力，刺激思維，增加語(yǔ)言的理解力，反復(fù)訓(xùn)練其聽(tīng)語(yǔ)、指字、指圖、指物等；完全性失語(yǔ)，在康復(fù)指導(dǎo)中，讓患者說(shuō)出物品名稱(chēng)，反復(fù)訓(xùn)練[6]。

3.2.5 日常生活能力康復(fù)護(hù)理 包括穿脫衣服、洗漱、進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、入廁等的訓(xùn)練，由他人協(xié)助到其獨(dú)立完成，循序漸進(jìn)，使患者生活能自理或把生活依賴(lài)性降低到最低限度，使其能獨(dú)自或借助最少幫助進(jìn)行日?；顒?dòng)，并可逐漸到社區(qū)進(jìn)行社會(huì)活動(dòng)[8]。如進(jìn)食不能用筷子時(shí)，可用湯匙代替，放在桌上的茶水可用吸管吸飲或用健手代償[4]。 尤小剛等[18]報(bào)道，腦挫裂傷患者輔助高壓氧治療，能夠幫助改善其認(rèn)知功能，加快患者傷后生活活動(dòng)能力的恢復(fù)。

4 小結(jié)

顱腦外傷患者的預(yù)后與受傷情況、早期救治和是否經(jīng)過(guò)有效的康復(fù)治療有關(guān)[19]。在臨床救治顱腦外傷患者過(guò)程中，由于患者病情較重，我們往往將注意力集中于患者生命的搶救，而忽視對(duì)患者的康復(fù)護(hù)理，患者的系統(tǒng)康復(fù)也會(huì)放在出院后或康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行，而康復(fù)護(hù)理越早、效果越好[20]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該把握康復(fù)護(hù)理的時(shí)機(jī)，把康復(fù)護(hù)理的觀念貫穿于患者整個(gè)的住院救治過(guò)程中并融入到每個(gè)護(hù)理操作中。神經(jīng)外科應(yīng)設(shè)置專(zhuān)職的康復(fù)護(hù)理人員，在患者住院時(shí)就對(duì)患者的情況進(jìn)行評(píng)估，制定出具體的、個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練。

顱腦外傷；住院期間；康復(fù)；護(hù)理

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(本文編輯：陳曉英)

2013-04-24

2013-10-04

“十二五”軍隊(duì)面上課題(CWS11J293)；“十二五”軍隊(duì)保健課題重點(diǎn)項(xiàng)目(11BJZ28)

周染云，本科，副主任護(hù)師，主要從事護(hù)理管理工作

王國(guó)權(quán)， E-mail:zhoury307yyhlb@163.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.05.013

R651.1+5；R493

A

1008-9993(2014)05-0041-03