宋潔富，荊志振，陳 斌，胡 偉，畢 博，姚秀峰

脊柱結(jié)核是骨與關(guān)節(jié)結(jié)核最常見(jiàn)的部位，約占50%，而腰骶椎結(jié)核所占比例較小，為2%～3%。目前，多采取外科手段行前路病灶清除，解除神經(jīng)壓迫，同時(shí)行植骨內(nèi)固定及重建脊柱穩(wěn)定性。由于腰骶段解剖復(fù)雜及其生物力學(xué)特性，廣泛顯露病灶困難，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。2004年3月～2012年11月，本院對(duì)18 例腰骶段結(jié)核患者采用經(jīng)腹膜外入路一期病灶清除，取髂骨植骨及骶骨釘內(nèi)固定重建脊柱穩(wěn)定性，取得滿意療效?；仡櫛窘M病例及查閱文獻(xiàn)，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組18個(gè)病例中，男10例，女8例；年齡21～56歲，平均41歲；病程8～20個(gè)月，平均12個(gè)月。患者均有不同程度腰骶部疼痛，3例伴下肢放射痛，2例鞍區(qū)麻木，8例伴有結(jié)核中毒癥狀。術(shù)前攝X線片，并行CT或MRI檢查，診斷為脊柱結(jié)核。X線顯示骨質(zhì)疏松，椎間隙變窄，終板塌陷，椎體破壞塌陷(6例)；CT或MRI顯示所有病例椎體破壞塌陷，椎旁、骶前或硬膜外膿腫。病變位于L4/L5/S16例，L4/L55例，L5/S17例。術(shù)前均使用異煙肼、鏈霉素、吡嗪酰胺、利福平四聯(lián)抗結(jié)核治療2～3周，并行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)支持治療，糾正貧血、低蛋白血癥，待結(jié)核中毒癥狀改善或血沉呈下降趨勢(shì)，即血沉22～72 mm/h，平均39 mm/h，并且肝腎功能基本正常后行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

采用全麻，氣管插管，患者取仰臥位，腰骶部墊高，身體束縛帶固定，手術(shù)床傾斜30°～45°，采用倒“八”字切口腹膜外入路，切口起自第12肋骨遠(yuǎn)端，向下內(nèi)至恥骨結(jié)節(jié)外上方。根據(jù)椎體破壞情況及膿腫大小決定單側(cè)或雙側(cè)切口，依次切開淺筋膜、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹橫筋膜，將腹膜及臟器、輸尿管輕輕向中線推移，直達(dá)椎體為止。充分顯露腰大肌和L4～S1椎體及椎體前外側(cè)血管，結(jié)扎并切斷L4/L5節(jié)段血管、腰靜脈。注意分離、結(jié)扎位于L5椎體和骶骨翼的髂腰靜脈，L5神經(jīng)根與其比鄰，注意識(shí)別以免損傷。沿骨膜下將椎體前外側(cè)的大血管向中線推移。充分顯露病灶，清除死骨及膿液、干酪樣物、壞死物、肉芽組織和壞死的椎間盤組織。如單側(cè)切口，則通過(guò)病灶清除骨缺損區(qū)處理對(duì)側(cè)椎旁，盡可能刮凈對(duì)側(cè)病灶，直至椎體骨面有新鮮的出血點(diǎn)，用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，修整殘損的椎體骨槽。升起手術(shù)床的腰橋使腰骶椎前方間隙增大，測(cè)量椎體間距后，更換手術(shù)器械，切取三面皮質(zhì)的自體髂骨2塊，修整后緊密嵌入骨槽內(nèi)，自L4或L5椎體(若L5殘余椎體尚有正常的1/2)側(cè)方置入1枚椎弓根釘，在骶骨岬前外側(cè)通過(guò)骶椎體向?qū)?cè)橫行置入另一枚螺釘，上聯(lián)接棒加壓固定。病灶內(nèi)放置鏈霉素粉劑1 g，穿過(guò)切口旁正常肌肉組織置負(fù)壓引流管于病灶最低處，緊密縫合后腹膜，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后48～72 h拔除引流管。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)給予抗生素及營(yíng)養(yǎng)支持治療。臥床6周后，在有效腰髂部支具保護(hù)下行功能鍛煉和康復(fù)，持續(xù)>6個(gè)月。術(shù)后經(jīng)病理檢查確診為結(jié)核，繼續(xù)給予異煙肼、鏈霉素、利福平和吡嗪酰胺四聯(lián)抗結(jié)核治療3個(gè)月，后改為異煙肼、利福平和毗嗪酰胺治療，總療程12～18個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

記錄手術(shù)顯露中血管神經(jīng)損傷情況，術(shù)后傷口愈合情況，神經(jīng)功能評(píng)估采用Frankel分級(jí)[1]。術(shù)后每個(gè)月復(fù)查血沉、肝腎功能，每6個(gè)月行CT檢查，直到確認(rèn)發(fā)生骨性融合。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，每個(gè)月門診復(fù)查；3～12個(gè)月，每隔3個(gè)月復(fù)查；術(shù)后1年后，每半年復(fù)查1次。

2 結(jié) 果

手術(shù)分離過(guò)程中出現(xiàn)髂腰靜脈損傷2例，給與結(jié)扎；有3例患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或神經(jīng)癥狀加重，給與營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后完全恢復(fù)；未出現(xiàn)腹腔臟器、大血管及輸尿管損傷。有1例患者術(shù)前雙側(cè)髂窩寒性膿腫，膿腫少的一側(cè)術(shù)中沒(méi)有清理，術(shù)后該側(cè)形成竇道，再次手術(shù)引流后愈合，其他病例傷口均Ⅰ期愈合。術(shù)后植骨均骨性愈合，愈合時(shí)間平均為10個(gè)月，無(wú)鈦板、螺釘斷裂或松動(dòng)發(fā)生。

3 討 論

目前腰骶區(qū)結(jié)核手術(shù)治療多采用前路病灶清除、植骨及前路固定或前路病灶清除、植骨結(jié)合后路固定，手術(shù)目的在于清除病灶、 解除神經(jīng)壓迫、恢復(fù)和重建脊柱的生理功能。由于腰骶段脊柱解剖結(jié)構(gòu)較特殊，手術(shù)操作過(guò)程中可以出現(xiàn)副損傷，包括血管損傷、出血、血栓形成、神經(jīng)損傷、輸尿管損傷；術(shù)后并發(fā)癥包括結(jié)核復(fù)發(fā)、血腫形成、內(nèi)置物的松動(dòng)或斷裂。

以往報(bào)道脊柱前路手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)證是血管損傷[2]，發(fā)生率1.7%～15.6%[3],大多數(shù)的血管損傷是左髂總靜脈分支的撕裂；動(dòng)脈損傷發(fā)生率較低0.45%～1.5%[4]，主要表現(xiàn)為血栓和血管痙攣。動(dòng)脈撕裂發(fā)生罕見(jiàn)，但后果嚴(yán)重，需要術(shù)中即刻修補(bǔ)。靜脈損傷大多發(fā)生在髂總靜脈推移過(guò)程中，預(yù)先識(shí)別、分離和結(jié)扎髂腰靜脈非常重要。髂腰靜脈橫跨L5椎體從外向內(nèi)注入髂總靜脈，顯露骶骨前要預(yù)先結(jié)扎此靜脈，否則向?qū)?cè)推移髂總血管時(shí)，髂腰靜脈必因受牽拉而撕裂，若血管撕斷因彈性回縮，出血將難以控制。術(shù)中血管損傷原因主要是沒(méi)有正確的解剖、預(yù)先識(shí)別和處理血管。本組2例髂腰靜脈損傷，發(fā)生在手術(shù)的早期，主要是對(duì)髂腰靜脈認(rèn)識(shí)不足。由于顯露L5/S1時(shí)要預(yù)先結(jié)扎髂腰靜脈，在向?qū)?cè)推移大血管時(shí)不容易損傷靜脈，而顯露L4/L5時(shí)一般髂腰靜脈不做預(yù)先處理，把血管大范圍向?qū)?cè)推移時(shí)反而容易出現(xiàn)靜脈損傷[5]。

腰骶叢神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為短暫的下肢麻木或無(wú)力，多繼發(fā)于腰大肌或腰骶叢的牽拉傷，屬于不全損傷，可以逐漸恢復(fù)。腰骶叢來(lái)源于T12～S4的腹側(cè)神經(jīng)分支，穿過(guò)腰大肌的后內(nèi)，逐漸走行于前外側(cè)。因此，外科入路應(yīng)在腰大肌的內(nèi)側(cè)緣。神經(jīng)損傷起于對(duì)腰大肌的過(guò)度牽拉和電凝肌肉穿支血管的熱灼傷[6]。預(yù)防的方法是術(shù)中避免使用齒狀拉鉤、適度牽引及克氏針協(xié)助顯露。術(shù)中體位也和神經(jīng)損傷相關(guān)，任何導(dǎo)致腰大肌及神經(jīng)張力增高的體位，都增加術(shù)中神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)的屈曲可以降低張力，降低神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)損傷也可見(jiàn)于清除病灶或植骨過(guò)程中對(duì)馬尾神經(jīng)的直接損傷，術(shù)中仔細(xì)操作、測(cè)量間隙及植骨的高度、植骨床開槽，可以預(yù)防此類損傷。若采取經(jīng)腹腔骶前入路，有損傷腹下交感神經(jīng)叢可能，在主動(dòng)脈分叉上方正中線切開后腹膜，然后經(jīng)骶骨岬縱行向下延長(zhǎng)，骨膜下潛行分離椎前組織，以避免損傷腹下神經(jīng)叢。

經(jīng)腹膜后手術(shù)入路中，輸尿管位于腰大肌的前方，在顯露病灶過(guò)程中容易推移到內(nèi)側(cè)，并不在術(shù)野中，一般不容易損傷。若術(shù)前炎癥導(dǎo)致輸尿管和周圍組織粘連，通過(guò)特殊的管狀結(jié)構(gòu)、豐富的血管及蠕動(dòng)給與識(shí)別，連同周圍少量組織分離后牽向內(nèi)側(cè)。術(shù)中過(guò)度牽引，引起輸尿管扭曲，可以導(dǎo)致術(shù)后腎積水，應(yīng)予以注意[7]。

腰骶段結(jié)核采取前方入路，可以充分的顯露病灶，直視下操作，病灶可以徹底清除，同時(shí)一期植骨和前方內(nèi)固定，術(shù)后規(guī)范抗結(jié)核化療，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，植骨融合率高，內(nèi)固定的并發(fā)癥少[8-9]。采取前路病灶清除后路固定手術(shù)方式，術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)率低，但有植骨塊滑脫、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂的報(bào)道[10-11]，后路內(nèi)固定對(duì)椎體前、中柱穩(wěn)定性較差，采用前路內(nèi)固定在重建脊柱前、中柱穩(wěn)定性和支撐功能的同時(shí)，可給植骨床與植骨塊之間提供壓應(yīng)力，促進(jìn)植骨融合。因此，在病灶清除、植骨的同時(shí)采用前路內(nèi)固定完成脊柱穩(wěn)定性重建，在病灶清除、畸形矯正、脊柱穩(wěn)定性維護(hù)和植骨融合時(shí)間方面比后路更好[12]。

參考文獻(xiàn)

[1] Frankel HL, Hancock DO, Hyslop G, et al. The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. I[J]. Paraplegia, 1969, 7(3):179-192.

[2] Ikard RW. Methods and complications of anterior exposure of the thoracic and lumbar spine[J]. Arch Surg, 2006, 141(10):1025-1034.

[3] Brau SA, Delamarter RB, Schiffman ML, et al. Vascular injury during anterior lumbar surgery[J]. Spine J, 2004, 4(4):409-412.

[4] Kulkarni SS, Lowery GL, Ross RE, et al. Arterial complications following anterior lumbar interbody fusion: report of eight cases[J]. Eur Spine J, 2003, 12(1):48-54.

[5] Sasso RC, Best NM, Mummaneni PV, et al. Analysis of operative complications in a series of 471 anterior lumbar interbody fusion procedures[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2005, 30(6):670-674.

[6] McAfee PC, Bohlman HH, Yuan HA. Anterior decompression of traumatic thoracolumbar fractures with incomplete neurological deficit using a retroperitoneal approach[J]. J Bone Joint Surg Am, 1985, 67(1):89-104.

[7] Cleveland RH, Gilsanz V, Lebowitz RL, et al. Hydronephrosis from retroperitoneal fibrosis after anterior spine fusion. A case report[J]. J Bone Joint Surg Am, 1978, 60(7):996-997.

[8] 王文軍, 全必春, 劉利樂(lè)，等. 前路病灶清除、植骨和U形鈦板固定治療腰骶段脊柱結(jié)核[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2005, 15(12):729-731.

[9] 肖聯(lián)平，江毅，田永剛，等. 結(jié)前路經(jīng)腹腔一期病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療腰骶段脊柱結(jié)核[J]. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2009,23(8):913-916.

[10] 高延征，王紅強(qiáng)，劉繼軍. 雙入路聯(lián)合手術(shù)治療腰骶段脊柱結(jié)核58例[J]. 鄭州大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版, 2007，42(7):1206-1207.

[11] 李晶，呂國(guó)華，康益軍，等. 后路經(jīng)椎弓根固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合治療腰骶脊柱結(jié)核[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2003，13(11)：681-682.

[12] Faraj AA. Anterior instrumentation for the treatment of spinal tuberculosis[J]. J Bone Joint Surg Am, 2001, 83-A(3):463-464.