許 靜

（河南省南陽市中心醫(yī)院 婦一科，河南 南陽473000）

難治性產(chǎn)后出血干預(yù)性治療方法的對(duì)比研究

許 靜

（河南省南陽市中心醫(yī)院 婦一科，河南 南陽473000）

目的探討干預(yù)性治療難治性產(chǎn)后出血的對(duì)比研究。方法本次共選擇100例難治性產(chǎn)后出血患者作研究對(duì)象，均為我院婦產(chǎn)科2012年3月至2013年3月收治，依據(jù)出血情況、誘因，行針對(duì)性干預(yù)措施。結(jié)果產(chǎn)程停滯或延長(zhǎng)24例，巨大兒15例，前置胎盤14例，妊娠高血壓疾病10例，宮腔感染10例，盆血9例，多胎妊娠5例，胎盤早剝4例，胎盤嚴(yán)重粘連、植入4例，羊水栓塞3例，巨大子宮肌瘤2例。應(yīng)用1種方案或多種方案治療后，無死亡病例，均有效控制出血。短時(shí)內(nèi)發(fā)生MODS 2例，DIC 3例，無其他并發(fā)癥。結(jié)論針對(duì)難治性產(chǎn)后出血誘發(fā)原因，采取針對(duì)性干預(yù)方案治療，可獲得良好預(yù)后，保障患者生命安全。

難治性；產(chǎn)后出血；干預(yù)性；治療方法；對(duì)比

臨床婦產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥類型中，難治性產(chǎn)后出血占有一定發(fā)生比例，指娩出胎兒1 h內(nèi)，出血量＞1500 mL，經(jīng)保守治療無效，出現(xiàn)凝血功能障礙，或有多器官功能衰竭的產(chǎn)后出血類型，是引產(chǎn)產(chǎn)婦首要死亡因素[1]。近年來，醫(yī)療科技取得巨大進(jìn)步，公眾對(duì)健康的要求顯著提高，選擇有效的救治難治性產(chǎn)后出血的方法，是保障患者預(yù)后，提高整體產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵。本次共選擇100例難治性產(chǎn)后出血患者作研究對(duì)象，均為我院婦產(chǎn)科2012年3月至2013年3月收治，依據(jù)出血情況、誘因，行針對(duì)性干預(yù)措施，現(xiàn)將預(yù)后報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次共選擇研究對(duì)象100例，年齡22～38歲，平均（29.4±2.9）歲，均與下列診斷標(biāo)準(zhǔn)符合：①出血速度快：出血量在娩出胎兒1 h內(nèi)＞1500 mL；②應(yīng)用保守方案無效：熱鹽水子宮濕敷、按摩子宮、鈣劑靜脈推注、縮宮素注射止血無效；③合并癥：誘出血影響，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）或凝血功能障礙（如DIC）者。上述①、②或①、③同時(shí)符合即可診斷。經(jīng)陰道分娩25例，剖宮產(chǎn)75例，平均孕周（40.2±1.8）周，平均產(chǎn)次（1.5±0.3）次。

1.2 方法

①藥物止血：取卡前列素氨丁三醇做止血藥物，娩出胎兒后，剖宮產(chǎn)者取250 μg子宮體注射，陰道分娩者取250 μg肌內(nèi)注射。觀察出血在用藥15 min后的變化，依據(jù)需要，15 min后取卡前列素氨丁三醇同等劑量再次注射。②宮腔塞紗：針對(duì)剖宮產(chǎn)者，宮腔各段自上而下取消毒沙條填塞，并對(duì)子宮切口行連續(xù)縫合。陰道分娩者宮腔用三腔二囊管堵塞或手取紗條，術(shù)后對(duì)陰道情況加以觀察，記錄脈搏、血壓情況，停止出血者，放置紗條24 h后再行取出。③子宮動(dòng)脈結(jié)扎：進(jìn)針位置選擇子宮下段，達(dá)肌層2/3后，再經(jīng)后壁完成穿出操作，與子宮闊韌帶貼緊并打結(jié)，對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎方法同。④子宮背帶式縫合：由外向內(nèi)于子宮下緣切口右側(cè)位置1/3處進(jìn)針，出針位置為同側(cè)上緣切口處。拉縫線至子宮背部，并對(duì)應(yīng)子宮下段切口，由右向左、向外向內(nèi)斜進(jìn)針，使子宮全層貫穿。后縫合左側(cè)，出針自左側(cè)下緣切口處完成，縫線拉緊并打結(jié)，以縮小宮體。患者為前壁胎盤時(shí)，先8字縫合胎盤剝離面，對(duì)出血情況加以觀察，腹腔在控制出血后關(guān)閉。⑤經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管栓塞術(shù)：局麻下，應(yīng)用Seldinger法，對(duì)一側(cè)股動(dòng)脈穿刺，髂內(nèi)動(dòng)脈插入插管，取造影劑注入，對(duì)其外溢部位進(jìn)行了解，注明膠海顆粒對(duì)外溢部位行栓塞操作，對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞方案同。⑥子宮切除術(shù)：手術(shù)指征明確者，行子宮次全切除術(shù)；部分或中央性前置胎盤者，行子宮全切除術(shù)，注意盆腔組織在術(shù)中的防護(hù)，術(shù)后陰道殘端用消毒紗條填充[2，3]。

1.3 出血量估計(jì)

血液質(zhì)量為帶血會(huì)陰墊質(zhì)量與本身會(huì)陰墊質(zhì)量之差。依據(jù)血液1.05相對(duì)密度，換算血液質(zhì)量為體積數(shù)，即可得到陰道出血量。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)后出血誘因

產(chǎn)程停滯或延長(zhǎng)24例，巨大兒15例，前置胎盤14例，妊娠高血壓疾病10例，宮腔感染10例，盆血9例，多胎妊娠5例，胎盤早剝4例，胎盤嚴(yán)重粘連、植入4例，羊水栓塞3例，巨大子宮肌瘤2例。

2.2 治療及預(yù)后

應(yīng)用1種方案或多種方案治療后，無死亡病例，均有效控制出血。短時(shí)內(nèi)發(fā)生MODS 2例，DIC 3例，無其他并發(fā)癥。見表1。

表1 干預(yù)性治療方法及療效 [n（%）]

3 討 論

目前臨床尚未定論難治性產(chǎn)后出血原因，但就誘因而言，以軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素、宮縮乏力為主，故產(chǎn)前準(zhǔn)確評(píng)估出血誘因，采取有效措施止血，是保障預(yù)后的關(guān)鍵。

本次采用的干預(yù)性治療方案包括。①藥物止血：產(chǎn)后出血以往多采用縮宮素治療，但藥效持續(xù)性差，半衰期較短。且有個(gè)體差異性存在，因?qū)m縮素結(jié)合子宮相應(yīng)受體才可起效。應(yīng)用劑量在受體位點(diǎn)飽和時(shí)，加大易出現(xiàn)中毒反應(yīng)。應(yīng)用卡前列素氨丁三醇，止血效果優(yōu)于縮宮素[4]。卡前列素氨丁三醇通過抑制腺甘醇幻化酶作用及促進(jìn)鈣離子釋放，加快子宮收縮，發(fā)揮止血效果。另外，卡前列素氨丁三醇與前列腺素機(jī)制一致，對(duì)血管收縮及血小板聚集有促進(jìn)作用，使血管缺口堵塞，本次研究藥物止血成功率為90%。②宮腔塞紗：此種干預(yù)方法為壓迫止血，控制出血率為66.7%。雖應(yīng)用療效一般，但仍主張?jiān)陔y治性產(chǎn)后出血中應(yīng)用，以使出血速度得以延緩，為其他措施的應(yīng)用贏得時(shí)間。在指征把握方面，針對(duì)剖宮產(chǎn)患者產(chǎn)后出血時(shí)，若子宮口呈未開狀態(tài)，可行宮腔塞紗方案。若子宮口呈打開狀態(tài)，采用宮腔塞紗預(yù)后不佳，且對(duì)內(nèi)出血掩蓋。而產(chǎn)婦為陰道分娩者，可行三腔二囊管處理[4]。因?qū)m腔塞紗易誘導(dǎo)繼發(fā)感染，故藥物止血有效者，宮腔塞紗盡量不用。同時(shí)需加強(qiáng)患者觀察，及時(shí)將紗條在出血控制后取出。③子宮動(dòng)脈結(jié)扎：對(duì)盆腔動(dòng)脈行結(jié)扎操作，以降低動(dòng)脈內(nèi)壓，使出血速度減緩，行局部加壓操作，誘導(dǎo)血栓形成，以達(dá)到止血目的。在選擇盆腔動(dòng)脈時(shí)，有學(xué)者的觀點(diǎn)為結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈有較高失敗率，而失敗后，盆腔動(dòng)脈造影無法實(shí)施，需行子宮切除術(shù)，故易行選擇結(jié)扎子宮動(dòng)脈治療，本次子宮動(dòng)脈結(jié)扎成功率為59.1%。因結(jié)扎盆腔動(dòng)脈，而非對(duì)動(dòng)脈血供完全阻斷止血，故在胎盤血管床出血的患者中應(yīng)用，止血效果不佳。④子宮背帶式縫合：此干預(yù)方法效果確切、操作簡(jiǎn)單，一般方法止血無效者，應(yīng)用子宮背帶式縫合，可防范子宮切除。本次研究中應(yīng)用此方案為100%成功率。⑤經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)：此干預(yù)方法通過造影，使出血部位及血管走行明確，可應(yīng)用明膠海綿顆粒，完成栓塞止血。⑥子宮切除術(shù)：以往難治性產(chǎn)后出血中，此方案應(yīng)用率較高，應(yīng)用其他措施止血無效時(shí)，實(shí)施子宮切除術(shù)，效果確切，可救治患者生命[5，6]。但子宮切除使患者失去生育能力，影響患者內(nèi)分泌及卵巢血供，使冠心病病發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，加快圍絕經(jīng)綜合征出現(xiàn)。本次研究中，止血成功率為100%。結(jié)合本次研究結(jié)果顯示，產(chǎn)程停滯或延長(zhǎng)24例，巨大兒15例，前置胎盤14例，妊娠高血壓疾病10例，宮腔感染10例，盆血9例，多胎妊娠5例，胎盤早剝4例，胎盤嚴(yán)重粘連、植入4例，羊水栓塞3例，巨大子宮肌瘤2例。應(yīng)用1種方案或多種方案治療后，無死亡病例，均有效控制出血。短時(shí)內(nèi)發(fā)生MODS2例，DIC3例，無其他并發(fā)癥。

綜上所述，針對(duì)難治性產(chǎn)后出血誘發(fā)原因，采取針對(duì)性干預(yù)方案治療，宮腔塞紗可延緩出血或壓迫止血，卡前列素氨丁三醇藥物可取代縮宮紗應(yīng)用，達(dá)到救治宮縮乏力出血效果，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)及子宮背帶式縫合可替代子宮切除術(shù)及子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，但必要時(shí)需行子宮切除術(shù)治療，以挽救患者生命。

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