劉桂穎

（吉林省柳河縣醫(yī)院麻醉科，吉林 柳河 135300）

肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合患者自控靜脈鎮(zhèn)痛預(yù)防開胸術(shù)后全身麻醉蘇醒期躁動的效果觀察

劉桂穎

（吉林省柳河縣醫(yī)院麻醉科，吉林 柳河 135300）

目的觀察肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合患者自控靜脈鎮(zhèn)痛對開胸術(shù)后全麻蘇醒期躁動的預(yù)防效果。方法擇期開胸手術(shù)患者40例，均按相同麻醉方法進(jìn)行麻醉：誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖2 mg、舒芬太尼30 μg、丙泊酚1.5 mg/kg、苯磺酸順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。麻醉維持用1%～2%七氟烷吸入、丙泊酚2～3 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·h）泵注，術(shù)畢隨機(jī)分成對照組（A組，20例，即單純患者自控靜脈鎮(zhèn)痛組）和實(shí)驗(yàn)組（B組，20例，即肋間神經(jīng)阻滯+患者自控靜脈鎮(zhèn)痛組）。記錄并比較各組患者性別、年齡、體質(zhì)量和手術(shù)種類，觀察各組患者術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生情況，比較兩組間躁動發(fā)生例數(shù)及躁動程度。結(jié)果兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量及手術(shù)種類差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組蘇醒期躁動發(fā)生率與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組明顯少于B組（P＜0.05）。結(jié)論肋間神經(jīng)阻滯及術(shù)后聯(lián)合患者自控靜脈鎮(zhèn)痛可明顯減少開胸術(shù)后患者全麻蘇醒期躁動的發(fā)生。

開胸手術(shù)；肋間神經(jīng)阻滯；全身麻醉；躁動

全麻患者術(shù)后蘇醒期，由于傷口疼痛、麻醉藥及肌松藥的殘余作 用，各種管道的刺激，長時(shí)間強(qiáng)迫體位等因素的影響，患者常出現(xiàn)躁動不安、掙扎，并相應(yīng)帶來許多潛在風(fēng)險(xiǎn)及安全隱患[1]。特別是開胸手術(shù)麻醉時(shí)間長，胸壁創(chuàng)傷大，術(shù)后傷口疼痛劇烈，再加上胸腔引流管、尿管、胃管等刺激，開胸患者蘇醒期躁動發(fā)生率較高，明顯大于其他部位手術(shù)患者。蘇醒期躁動表現(xiàn)為興奮、躁動和定向障礙并存，不按指令行動，發(fā)生程度不同的不自主運(yùn)動，嚴(yán)重時(shí)可造成患者自身的意外傷害，如傷口裂開、出血、各種導(dǎo)管脫出、窒息、墜床等不良后果，處理不當(dāng)可導(dǎo)致手術(shù)失敗嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命安全[2]。為降低其發(fā)生率，我科對開胸手術(shù)患者采用肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）的方法來預(yù)防蘇醒期躁動，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以吉林省柳河縣醫(yī)院開胸手術(shù)患者為研究對象，入選患者標(biāo)準(zhǔn)：性別不限；年齡18～75歲；ASA為Ⅰ～Ⅱ級；均由同一胸外科醫(yī)師為主刀醫(yī)師完成的手術(shù)；排除標(biāo)準(zhǔn)：低通氣睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）；較嚴(yán)重心肺疾??；局麻藥過敏史；長期服用鎮(zhèn)痛藥物史；鼻竇炎等致鼻腔通氣障礙；既往腦梗死、腦出血等神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；各種原因不能配合等予以排除。

1.2 方法

兩組均采用靜吸復(fù)合雙腔支氣管內(nèi)插管全身麻醉，誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖2 mg、舒芬太尼30 μg、丙泊酚1.5 mg/kg、苯磺酸順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。麻醉維持用1%～2%七氟烷吸入、丙泊酚2～3 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·h）泵注。

兩組患者于術(shù)畢隨機(jī)分成A組（對照組）和B組（實(shí)驗(yàn)組）：其中B組于縫合胸腔前由手術(shù)醫(yī)師用0.6%甲磺酸羅哌卡因局部浸潤切口處肋間、切口上一肋間、切口下一肋間及胸腔閉式引流管處肋間共4條肋間神經(jīng)，穿刺點(diǎn)在切口脊柱側(cè)，每處浸潤局麻藥3 mL；拔管后連接患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配方：舒芬太尼25 μg/kg、格拉司瓊3 mg加生理鹽水至100 mL。鎮(zhèn)痛泵維持量2 mL/h，追加量0.5 mL、鎖定時(shí)間10 min；A組于拔管后連接患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配藥及設(shè)定同A組。為避免催醒劑引起躁動，兩組患者均未使用催醒劑，由麻醉藥物在體內(nèi)自然代謝。兩組患者中由于肌松藥的殘余作用而導(dǎo)致肌力未恢復(fù)者，均給予新斯的明2 mg、阿托品1 mg拮抗。術(shù)畢患者均被送入ICU病房，觀察并記錄兩組患者蘇醒期躁動發(fā)生例數(shù)及躁動程度。

1.3 躁動程度分級

輕度；拔管前、后在吸痰等強(qiáng)刺激下發(fā)生躁動，一旦刺激停止或拔管后言語安慰躁動即停止。中度；拔管前無刺激情況下發(fā)生躁動，拔管后意識欠清，言語安慰不能主動配合，需制動。重度；需藥物和物理方法制動[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 共完成40例擇期開胸手術(shù)患者，其中肺部腫瘤（F）20例，食管癌（S）17例，肺膿腫（FN）3例。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量及手術(shù)種類差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見表1。

表1 兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量及手術(shù)種類對照（

表1 兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量及手術(shù)種類對照（

注：組間比較（與A組比較）：P＞0.05

組別類別 性別(M/F) 年齡(歲) 平均體質(zhì)量(kg) 手術(shù)種類A組(20例) 12月8日 53.4±3.7 59.9±7.4 11F+9S+1FN B組(20例) 11月9日 52.6±2.3 58.7±6.7 9F+8S+2FN

2.2 兩組患者術(shù)后蘇醒期躁動情況見表2，B組與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組明顯優(yōu)于B組，A組蘇醒期躁動的發(fā)生率明顯降低。

表2 兩組患者術(shù)后蘇醒期躁動情況對照

表2 兩組患者術(shù)后蘇醒期躁動情況對照

注：組間與A組比較：aP＜0.05

組別/程度 輕度 中度 重度A組(20例) 3(15%) 3(15%) 4(20%) B組(20例) 1(5%)a 0(0%)a 0(0%)a

3 討 論

開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后呼吸運(yùn)動牽扯傷口疼痛，手術(shù)及麻醉時(shí)間長，蘇醒期易發(fā)生低氧血癥，術(shù)中及術(shù)后長時(shí)間被動體位等均可引起患者不適，導(dǎo)致躁動的發(fā)生[4]。胸科手術(shù)時(shí)均采用經(jīng)肋間隙進(jìn)胸的斜切口，需切斷肌肉，特別是切開肌間時(shí)會損傷肋間神經(jīng)或其分支，手術(shù)中又需牽開肋間隙，因此，術(shù)后疼痛較其他手術(shù)更為明顯[5]。麻醉誘導(dǎo)后插導(dǎo)尿管以及開胸手術(shù)中使用雙腔支氣管導(dǎo)管單肺通氣，使蘇醒期的患者感到不適，甚至難以忍受，術(shù)中暴露太久或大量輸液、輸血，全麻后患者多伴有體溫過低，有的出現(xiàn)寒顫，引起患者不適導(dǎo)致躁動的發(fā)生[6]。

一項(xiàng)調(diào)查顯示，超過1/5的全麻患者術(shù)后易發(fā)生躁動[7]。在眾多產(chǎn)生躁動原因中，疼痛是最主要原因。充分鎮(zhèn)痛可降低術(shù)后躁動發(fā)生的概率，有研究認(rèn)為術(shù)后疼痛評分（數(shù)字等級評分NRS）降至4分以下，會大大減少全身麻醉蘇醒期躁動的例數(shù)。充分鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢就是疼痛的聯(lián)合治療，后者包括鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合以及疼痛治療藥物的聯(lián)合等。鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合主要指能夠發(fā)揮止痛效果的藥物復(fù)合使用，起到協(xié)同作用并同時(shí)降低各自用藥因劑量過大產(chǎn)生的肝、腎毒性作用等相關(guān)不良反應(yīng)，最常見的是阿片類鎮(zhèn)痛藥物復(fù)合非甾體類抗炎藥物；而鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合是指采用不同機(jī)制的方法進(jìn)行鎮(zhèn)痛的聯(lián)合，最常見的就是神經(jīng)阻滯聯(lián)合患者自控鎮(zhèn)痛泵，能充分發(fā)揮神經(jīng)阻滯對全身影響小、鎮(zhèn)痛效果好的優(yōu)勢。肋間神經(jīng)阻滯屬于區(qū)域神經(jīng)阻滯范疇，因此對全身生理功能影響小，鎮(zhèn)痛效果好，而且操作不復(fù)雜，易掌握，但自第9肋起，肋間神經(jīng)不再位于肋溝內(nèi)，而位于下一肋骨上緣內(nèi)側(cè)。因此，在做第9、第10肋間神經(jīng)阻滯時(shí)，應(yīng)在下一肋骨上緣垂直進(jìn)針，至其深層注入藥液。穿刺時(shí)一定不能盲目穿刺，要有骨性標(biāo)志，以免發(fā)生氣胸。對于有嚴(yán)重心肺疾患，注射部位皮膚、軟組織有感染性疾病者，有嚴(yán)重出血傾向者應(yīng)慎用或不用肋間神經(jīng)阻滯。本次觀察所有患者采用相同的麻醉方法和類似的外科術(shù)式，產(chǎn)生躁動的原因兩組之間不存在差異性，即有可比性。

麻醉蘇醒期有相當(dāng)多的患者訴傷口疼痛難忍，特別是在意識未完全恢復(fù)的情況下，患者就會出現(xiàn)躁動，因此有效控制術(shù)后疼痛是降低蘇醒期躁動的關(guān)鍵，單純靠患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），為使患者達(dá)到無痛就得靠增加鎮(zhèn)痛藥的用量，如芬太尼、舒芬太尼等，常導(dǎo)致呼吸抑制、嗜睡、惡心、嘔吐等并發(fā)癥，進(jìn)而引起缺氧、心率增快、血壓升高、術(shù)后出血等不良后果，嚴(yán)重可能危機(jī)生命，并且很難使患者達(dá)到完全無痛。本文采用肋間神經(jīng)阻滯與患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）聯(lián)合的方法，鎮(zhèn)痛效果顯著提高，蘇醒期躁動的發(fā)生率明顯降低，同時(shí)關(guān)胸前行肋間神經(jīng)阻滯又可減少全身麻醉藥用量，利于患者更徹底的蘇醒，從而也可降低蘇醒期躁動的發(fā)生[8]。B組患者肋間神經(jīng)阻滯后，痛覺被完全阻斷，呼吸時(shí)不會牽扯傷口產(chǎn)生疼痛，并且清醒后即可有意識的咳嗽，因此通氣功能及排痰情況也明顯好于A組，這也降低了蘇醒期躁動的發(fā)生。此外及時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，注意保溫，預(yù)防低體溫及寒顫的發(fā)生，對蘇醒期躁動的預(yù)防也很重要[9]。總之，開胸術(shù)后行肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合患者自控靜脈鎮(zhèn)痛進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，方法簡單、可操控性強(qiáng)、不增加患者創(chuàng)傷，可以達(dá)到完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，能有效降低開胸術(shù)后的蘇醒期躁動，值得在臨床上應(yīng)用。

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Effect of Preventing Restlessness by Intercostal Nerve Block Combinded PCIA During General Anesthesia Recover Post Thoracotomy

LIU Gui-ying
(Department of Anesthesiology, Liuhe Hospital, Liuhe 135300, China)

ObjectiveTo observe the effect of preventing restlessness by intercostal nerve block combined PCIA during general anesthesia recover post thoracotomy.Methods40 selected patients were divided randomly into groupA(n=20, control group, only PCIA), groupB(n=20, experimental group, intercostal nerve block+PCIA)after operation.The same anesthesia induction and maintenance in two groups. Induction: Intravenous midazolam 2mg, sufentanil 30μg, propofol 1.5mg/ kg and cisatracurium0.15mg/kg; maintenance: inhalated 1%-2%sevoflurane, intravenous propofol 2-3mg/(kg·h)and remifentanail 0.1-0.3μg/(kg·h). To observe and record the patient’s sex, age, weight and types of operation; To observe the patient’s restlessness during general anesthesia recover after operation. To compare the cases of restlessness and restless degree between two groups.ResultsThere were no significant difference between two groups of age, weight, sex and types of operation(P＞0.05); As compared with groupA, there was obviously difference of restlessness in groupB(P＜0.05).ConclusionThe method of intercostal nerve block combined PCIA can decrease risk of restlessness during general anesthesia recover post thoracotomy.

Thoracotomy; Intercostal nerve block; General anesthesia; Restlessness

R614.2

B

1671-8194（2014）11-0034-03