陳燕華 胡竹林

患者女，56 歲，因“突發(fā)右眼紅痛伴視力下降3天”于2011 年5 月9 日收入我院。 患者起病第2 天曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，病歷記錄當時測右眼眼壓46 mmHg，左眼眼壓17 mmHg，診斷為“右眼急性閉角型青光眼”，建議患者住院治療，患者拒絕，次日來我院門診就診并收入院。 既往史：“糖尿病”病史半年，服用降血糖藥物控制血糖；“乙肝小三陽”病史5 年；起病前曾有咽痛、流涕等感冒樣癥狀，未予治療，自行緩解。 否認既往類似眼紅痛發(fā)作史。 入院檢查：血壓120/80 mmHg，體重52 kg，隨機血糖6.5 mmol/L，全身檢查未見異常。 眼部檢查：視力：右眼CF/20 cm，左眼0.8；眼壓：右眼49.5 mmHg，左眼18.0 mmHg。右眼結(jié)膜混合充血++，角膜上皮霧狀水腫，上皮完整，基質(zhì)水腫增厚，后彈力層廣泛皺褶，內(nèi)皮面粗糙、混濁（圖1-2），角膜內(nèi)皮面中央偏下方可見中等大小灰白色KP（+），前房軸深約3.5CT，周邊0.5CT，房水閃輝及房水細胞窺不清，瞳孔直徑2 mm，對光反射遲鈍，虹膜無后粘連，晶狀體輕度混濁，眼底窺不清。左眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房軸深約4CT，周邊0.5CT, 房水閃輝（-），房水細胞（-），瞳孔直徑3 mm，對光反射靈敏，晶狀體輕度混濁。 眼底：視盤色淡紅，邊界清，C/D=0.3，黃斑中心凹反光清晰，未見出血、滲出，視網(wǎng)膜平伏。 前段光學相干斷層成像（OCT）示：右眼中央前房2.00 mm，角膜內(nèi)皮面粗糙，左眼中央前房2.36 mm，雙眼房角全開放。 房角鏡檢查：左眼W（開放），右眼因角膜水腫窺不清。 角膜厚度：右眼913 μm，左眼543 μm。 入院診斷：1.右眼彌漫性角膜內(nèi)皮炎；2.右眼繼發(fā)性青光眼；3.右眼虹膜睫狀體炎。 治療經(jīng)過：患者入院后予積極的降眼壓（局部及全身應用）、抗炎（局部及全身應用）、散瞳及口服阿昔洛韋抗病毒治療，入院第2 天右眼眼壓降至27 mmHg，隨后幾天右眼眼壓波動于25～30 mmHg，角膜水腫逐漸減輕，入院第7 天患者因癥狀緩解，要求出院繼續(xù)用藥治療，出院時右眼情況：視力0.04，眼壓24 mmHg，右眼結(jié)膜混合充血++，角膜水腫較入院時減輕，后彈力層皺褶（圖3-4），KP（-），前房軸深約3.5CT，周邊0.5CT，房水閃輝及房水細胞窺不清，瞳孔藥物性散大，直徑6 mm，對光反射遲鈍，晶狀體輕度混濁，眼底窺不清。

圖1～2 患者入院時角膜基質(zhì)水腫增厚，后彈力層廣泛皺褶，內(nèi)皮面粗糙、混濁。 圖3～4 治療1 周后角膜水腫明顯減輕，后彈力層皺褶減少。

討論

自從1982 年Khodadoust 等〔1〕首次報道了2 例角膜內(nèi)皮炎病例，臨床上陸續(xù)有該病病例報道且并不少見，但由于對本病的認識不足以及缺乏可靠的實驗室診斷依據(jù)，臨床上誤診、漏診的情況時有發(fā)生，常容易誤診為角結(jié)膜炎、急性閉角型青光眼、青睫綜合征、急性虹膜睫狀體炎、白內(nèi)障術(shù)后炎性反應等。該病最突出的臨床特征為角膜基質(zhì)水腫、內(nèi)皮面粗糙及水腫區(qū)域的角膜后KP。 Holland 等〔2〕將角膜內(nèi)皮炎分為三種類型，包括盤狀角膜內(nèi)皮炎、彌漫性角膜內(nèi)皮炎和線樣角膜內(nèi)皮炎。 該病的病因目前尚不完全明確，一般認為與自身免疫和病毒感染有關。多數(shù)研究提示本病與單純皰疹病毒感染有關并且得到實驗證據(jù)支持〔3-6〕，研究還發(fā)現(xiàn)單純皰疹病毒除感染角膜內(nèi)皮外還可感染小梁網(wǎng)導致小梁網(wǎng)炎，從而引起眼壓升高〔5，6〕。 近年來陸續(xù)有文獻報道，除單純皰疹病毒外，水痘帶狀皰疹病毒〔7〕、巨細胞病毒〔8〕及腮腺炎病毒〔9〕也可引起本病。

本病例全角膜水腫且合并顯著的高眼壓，因此在外院被誤診為急性閉角型青光眼，鑒別要點如下：（1）留意對側(cè)健眼情況。急性閉角型青光眼往往對側(cè)眼同樣具有前房淺、虹膜膨隆、房角窄等閉角型青光眼的解剖特點，而本例對側(cè)眼房角為寬角?；佳鄯拷晴R檢查窺不清，但借助前段OCT 可判斷患眼房角無關閉；（2）急性閉角型青光眼高眼壓下角膜水腫多為上皮水腫，而本例患者除上皮水腫外，角膜基質(zhì)明顯水腫增厚同時伴角膜內(nèi)皮粗糙、混濁及廣泛的后彈力層皺褶；（3）急性閉角型青光眼發(fā)作后KP 為色素性，而本例患者的KP 為灰白色；（4）急性閉角型青光眼發(fā)作時瞳孔是散大的，而該例患者的瞳孔沒有散大反而是縮小的。

治療方面主要是局部及全身應用糖皮質(zhì)激素抗炎的同時需聯(lián)合口服阿昔洛韋抗病毒治療，本例患者合并青光眼及虹膜睫狀體炎，所以還需聯(lián)合降眼壓及散瞳治療。 需要注意的是如果此例患者誤診為急性閉角型青光眼，則有可能使用毛果蕓香堿縮瞳從而加重炎癥反應，同時由于錯誤的診斷使醫(yī)師只關注眼壓控制而不能同時行積極的抗炎及抗病毒治療，延誤病情，甚至有角膜內(nèi)皮失代償?shù)目赡?。另外，本例患者角膜厚度測量示角膜顯著增厚，在評估患者眼壓時應該考慮到角膜厚度的影響。

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[9] Singh K，Sodhi PK.Mumps-induced corneal endotheliitis[J].Cornea，2004，23（4）：400-402.