季蘇娟 李甦雁 張正培 王新婷 王 維

黃斑裂孔（macular hole）是指黃斑的神經(jīng)上皮層局限性全層缺損，按發(fā)病原因分為繼發(fā)性和特發(fā)性黃斑裂孔。特發(fā)性黃斑裂孔（IMH）發(fā)生在老年人無(wú)其他誘發(fā)眼病的相對(duì)健康眼，多見(jiàn)于女性，病因不清。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為玻璃體后皮質(zhì)收縮對(duì)黃斑的切線方向的牽引力起到重要作用，近來(lái)的一些研究發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜局部血流的改變可能與黃斑部的一些疾病有關(guān)，增強(qiáng)深部成像的相干光斷層掃描（EDI-OCT）技術(shù)，使得活體觀察脈絡(luò)膜形態(tài)及結(jié)構(gòu)成為可能。我們利用EDI-OCT技術(shù)，對(duì)2013年間在我院就診的特發(fā)性黃斑裂孔患者進(jìn)行黃斑部脈絡(luò)膜厚度測(cè)量分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至12月間在我院眼科連續(xù)就診的30例單眼特發(fā)性黃斑裂孔患者。平均年齡（64.8±7.23）歲，其中男 3 人（10.00%），女 27 人（90.00%），右眼17例，左眼13例。選取性別、年齡、屈光度相匹配的正常對(duì)照組30例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

所有入選患者均常規(guī)行視力、驗(yàn)光、眼壓、B超、OCT、裂隙燈顯微鏡、前置鏡眼底檢查。屈光度為低度近視或遠(yuǎn)視，晶狀體透明或輕度混濁，眼壓正常范圍，經(jīng)眼底檢查及OCT檢查確診為特發(fā)性黃斑裂孔的患者。對(duì)照組為年齡、性別、屈光度均匹配的正常人。排除標(biāo)準(zhǔn)：高度近視或遠(yuǎn)視、屈光間質(zhì)明顯混濁、眼壓異常、有玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離、既往有外傷史、有高血壓病史、糖尿病病史。

1.3 檢查方法

采用 Cirrus HD-OCT（Carl Zeiss Meditec Inc）增強(qiáng)深度掃描（EDI）模式測(cè)定黃斑部中心凹下脈絡(luò)膜厚度。以6 mm線段對(duì)后極部黃斑中心凹進(jìn)行0度、90度掃描，同時(shí)利用系統(tǒng)自帶工具測(cè)量，以獲得水平、垂直兩個(gè)方向的中心凹脈絡(luò)膜厚度。脈絡(luò)膜厚度定義為RPE高反射線外緣至鞏膜內(nèi)層反射線的垂直距離（圖1～3）。所有測(cè)量由同一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生獨(dú)立完成，每個(gè)值分別測(cè)量3次，取平均值作為測(cè)量數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有數(shù)據(jù)以±s表示，患眼與對(duì)側(cè)眼比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，患者與正常人比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

脈絡(luò)膜厚度:特發(fā)性黃斑裂孔患眼SFCT均值為（182.03±38.28）μm，對(duì)側(cè)健眼為（214.97±43.74）μm，正常人眼為（232.60±26.74）μm。特發(fā)性黃斑裂孔患者黃斑部中心凹處脈絡(luò)膜厚度較正常人變薄，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t=-5.93，P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)側(cè)健眼較正常人變薄，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t=-1.88，P=0.066，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；佳勖}絡(luò)膜厚度較對(duì)側(cè)眼變薄，配對(duì)t檢驗(yàn)，t=-4.13，P=0.015，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。特發(fā)性黃斑裂孔患者按年齡分為65歲以下組14人，SFCT 均值為（189.44±18.28）μm，65 歲以上組 16人，SFCT 均值為（167.07±20.08）μm，其中 65 歲以上的SFCT較薄，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與正常人黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度隨年齡增長(zhǎng)而變薄的規(guī)律一致。

3 討論

脈絡(luò)膜為葡萄膜的后部，前起鋸齒緣，后止于視盤(pán)周圍，介于視網(wǎng)膜和鞏膜之間，有豐富的血管和黑色素，由3層血管組成，外側(cè)的大血管層，中間的中血管層，內(nèi)側(cè)的毛細(xì)血管層，借玻璃膜與視網(wǎng)膜色素上皮相連，血管豐富，血容量大，約占眼球血液總量的65%，在人眼內(nèi)起著重要的作用，它為視網(wǎng)膜色素上皮提供營(yíng)養(yǎng)及代謝支持，為視網(wǎng)膜及視神經(jīng)提供血供。它與許多眼底疾病密切相關(guān)。一旦脈絡(luò)膜萎縮變薄，便會(huì)造成光感受器損害和視力下降〔1，2〕。因而研究脈絡(luò)膜的形態(tài)與功能變化對(duì)于揭示相關(guān)疾病的病因及檢測(cè)疾病的發(fā)展具有重要意義。既往人們對(duì)脈絡(luò)膜厚度的認(rèn)識(shí)，主要來(lái)源于組織學(xué)研究的結(jié)果，并不能反映活體組織的實(shí)際情況。根據(jù)病理解剖研究，脈絡(luò)膜厚度約 170～220 μm〔3〕，但離體眼球由于組織的皺縮及水分的脫失，脈絡(luò)膜厚度與活體人眼脈絡(luò)膜厚度有一定的差別。FFA、ICGA可以幫助我們觀察脈絡(luò)膜血管的結(jié)構(gòu)，但卻無(wú)法提供脈絡(luò)膜的形態(tài)及厚度的測(cè)量。B超由于分辨率較低，也無(wú)法觀察脈絡(luò)膜的形態(tài)并精確地測(cè)量脈絡(luò)膜的厚度。近年來(lái)隨著OCT引進(jìn)眼科臨床，使得活體觀察脈絡(luò)膜形態(tài)及結(jié)構(gòu)成為可能。不斷發(fā)展的EDI-OCT技術(shù)，使更多的光線集中照射在脈絡(luò)膜內(nèi)部甚至更深層的脈絡(luò)膜水平，可以直接測(cè)量脈絡(luò)膜厚度，提供清晰的脈絡(luò)膜全層結(jié)構(gòu)截面圖，目前這一技術(shù)已經(jīng)用于多種眼底疾病特別是黃斑部疾病如AMD、CSC、高度近視、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等的研究中。臨床上使用EDI-OCT技術(shù)檢測(cè)脈絡(luò)膜厚度，可初步檢測(cè)脈絡(luò)膜血流情況，是一種簡(jiǎn)單、快捷、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的新方法，為臨床相關(guān)研究提供了依據(jù)。

特發(fā)性黃斑裂孔是指黃斑部神經(jīng)上皮層局限性全層組織缺損，是引起患者中心視力喪失的一種病因不明的常見(jiàn)眼底病，發(fā)病率約為8.69/10萬(wàn)，多見(jiàn)于老年人，發(fā)病的高峰年齡為65歲左右，以女性為主〔4，5〕。 根據(jù) Gass〔6〕的理論，其發(fā)病機(jī)制與玻璃體視網(wǎng)膜界面的切線方向和垂直方向的牽引力有關(guān)。但并不能解釋所有臨床現(xiàn)象，其他因素如黃斑變薄、黃斑囊樣變性、視網(wǎng)膜色素上皮病變、體內(nèi)激素水平影響和全身性血管病變等與黃斑裂孔發(fā)病之間有一定的聯(lián)系。有研究表明，隨著年齡增加，脈絡(luò)膜血流速度逐漸下降〔7〕，脈絡(luò)膜血管的管徑和密度均逐漸下降，黃斑部脈絡(luò)膜厚度逐漸降低〔8〕。同年齡組男女間脈絡(luò)膜厚度差異，男性SFCT值較女性為厚。因此，我們?cè)O(shè)立了年齡和性別相匹配的正常對(duì)照組，目的在于去除年齡和性別因素對(duì)脈絡(luò)膜厚度影的干擾。匹配年齡和性別后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示：IMH患眼黃斑部脈絡(luò)膜厚度較對(duì)側(cè)眼及正常對(duì)照組均明顯變薄，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示脈絡(luò)膜血管代謝功能下降，可能與其發(fā)病機(jī)制有關(guān)，如果這些結(jié)果證實(shí)，我們建議對(duì)于黃斑部脈絡(luò)膜厚度明顯變薄者，可能會(huì)發(fā)生特發(fā)性黃斑裂孔，應(yīng)加強(qiáng)隨訪。本研究對(duì)特發(fā)性黃斑裂孔患者無(wú)癥狀的對(duì)側(cè)健眼進(jìn)行了觀察，并將對(duì)側(cè)眼與正常眼相比較，結(jié)果顯示：對(duì)側(cè)鍵眼黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度變薄，說(shuō)明單眼發(fā)病的特發(fā)性黃斑裂孔患者，即使其對(duì)側(cè)眼臨床上無(wú)癥狀，其脈絡(luò)膜血管、脈絡(luò)膜血流速度或者灌注壓也存在差異，這種解剖學(xué)或者血流動(dòng)力學(xué)上的差異可能是特發(fā)性黃斑裂孔發(fā)病的易感因素。因此，對(duì)于這部分患者的對(duì)側(cè)眼也應(yīng)該進(jìn)行密切隨訪，必要時(shí)給予及時(shí)治療，可以預(yù)防疾病的發(fā)展及可能的視功能損害。

然而，本研究?jī)H是小樣本的初步探討，下一步還需要大樣本的臨床研究來(lái)證實(shí)特發(fā)性黃斑裂孔的發(fā)病與脈絡(luò)膜厚度之間的相關(guān)性，這對(duì)于預(yù)測(cè)和預(yù)防特發(fā)性黃斑裂孔都具有深遠(yuǎn)的臨床意義。

[1]Duke-Elder S，Abrams D.Pathologieal myopia[M]//Duke-Elder S，Ahrams D.System of ophthalmology：ophthalmic optics and refraction.5th eds.London：Henry Kimpton，1970：300-362.

[2]Harris A，Bingaman D，Ciulla TA，et al.Retina and ehoroidal blood flow in health and disease[M]//Ryan SJ.Retina.4th eds.Philadelphia：Elsevier，2006：83-102.

[3]Guyer DR，Schachat AP，Green WR.The choroid：structural con—siderations[M]//Ryan SJ.Retina.4th ed.Philadelphia：Elsevier，2006：34-42.

[4]Tanner V，Chauhan DS，Jackson TL，et al.Optical coherence tomography of the vitreoretinal interface in macular hole formation[J].Br J Ophthalmol，2001，85（9）：1092-1097.

[5]Armegioiu M.Pathogenesis of idiopathic macular hole-trend.opinions，discussions[J].Oftalmologia，2003，56（1）：6-10.

[6]Gass J.Reappraisal of biomicmscopic classification of stages of development of a macular hole[J].Am J Ophthalmol，1995，119（6）：752-759.

[7]Spaide RF，Koizumi H，Pozzoni MC.Enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography[J].Am J Ophthalmol，2008，146（4）：496-500.

[8]曾婧，丁小燕，李加青，等.中國(guó)人黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度值及其影響因素分析[J].中華眼底病雜志，201l，27（5）：403-406.