方 楊 謝學軍 秦學維 王篤親

2成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院眼科

1 病史資料

患者男，73歲，因“右眼視力下降2個月”于2013年10月9日至我院門診就診?；颊?個月前突然出現(xiàn)右眼視力下降，遂至當?shù)刈≡海枰曰钛鏊幬铮ň唧w不詳）治療后效果不佳。既往高血壓病史10+年，最高血壓200/120 mmHg，現(xiàn)口服苯磺酸氨氯地平片（施慧達）及烏拉地爾各1片，每日1次，患者自述血壓控制可。?？茩z查：右眼視力0.04（矯無助），左眼視力0.8+2（矯無助）。雙眼前節(jié)無明顯異常；右眼玻璃體混濁（+），視盤邊界清，杯盤比0.2，視網(wǎng)膜鼻上、鼻下、顳下火焰狀出血，視盤下方可見棉絨班，靜脈迂曲，A/V=1∶2，顳上象限見動靜脈壓跡（圖 1～2）；左眼眼底見視盤處視網(wǎng)膜血管明顯扭曲，一支靜脈出視盤后分出兩個分支，分別支配顳上近黃斑象限及鼻下象限，可見明顯動靜脈壓跡及靜脈拱橋（圖3），余（-）。 眼壓：右眼 14.8 mmHg，左眼 12.0 mmHg。熒光素眼底血管造影示：右眼視網(wǎng)膜鼻上、鼻下及顳下支靜脈管壁熒光著染明顯，鼻上、鼻下及顳下象限見大片毛細血管無灌注區(qū)、毛細血管擴張滲漏以及出血遮蔽熒光（圖4），顳上支靜脈距視盤大約2DD處可見動靜脈壓跡，其遠端可見小片毛細血管無灌注區(qū)、毛細血管吻合支及毛細血管擴張滲漏（圖5）；黃斑區(qū)下半部見出血遮蔽熒光以及毛細血管擴張滲漏；視盤在造影后期呈邊界欠清的輕度強熒光。左眼視網(wǎng)膜靜脈迂曲，其余在可視范圍內(nèi)未見明顯異常熒光改變。診斷：右眼半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞合并小分支靜脈阻塞（缺血型）。

2 討論

該患者視網(wǎng)膜半側(cè)靜脈阻塞累及視網(wǎng)膜的三個象限，臨床較為少見，曾有報道考慮其發(fā)生與解剖變異相關，本應于近視盤處由兩支匯合為一支的中央靜脈未匯合，并且其分布不同于通常所見的半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞分為上下或左右兩個半側(cè)，而是其中一支靜脈分布三個象限，該支靜脈發(fā)生阻塞從而形成這一特殊類型的半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞〔1〕。該患者另一眼一支靜脈的兩個分支分別支配顳上近黃斑象限及鼻下象限這一解剖變異能更進一步表明患者其雙眼均存在解剖變異的情況。

雖然半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞屬于視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的一類，但有報道表明缺血型中央靜脈阻塞發(fā)生眼前節(jié)新生血管遠多于眼后節(jié)，相反，缺血型半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞最常見的為視網(wǎng)膜新生血管，而發(fā)生新生血管性青光眼的風險最小〔2〕。另有報道表示缺血型中央及半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞的阻塞部位更趨向于篩板處，非缺血型更趨向于篩板后，因為篩板后側(cè)枝靜脈的循環(huán)會減輕中央靜脈的完全阻塞〔3〕。

本例更為特殊的是，右眼除累及三個象限的半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞外，其顳上象限一小靜脈分支被動脈壓迫造成阻塞，眼底彩色圖像（圖2）可見明顯動靜脈壓跡，無明顯出血滲出，但熒光造影可見小片狀毛細血管無灌注區(qū)及V-V吻合支（圖5）?；颊呒韧懈哐獕翰∈?，但該患者單眼同時出現(xiàn)累及三個象限的半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈和分支靜脈阻塞，筆者認為應考慮患者除高血壓外是否存在其他因素導致血液凝滯，血栓形成而發(fā)病。

近期公布的歐洲眼科醫(yī)生指南表明，在眼底出現(xiàn)靜脈阻塞相關征象，如視網(wǎng)膜靜脈擴張和少量片狀出血而無明顯臨床癥狀或者只有短暫的視力模糊時，積極合適的進行治療將有可能阻止病程或者緩解已有的阻塞〔4〕。該患者另一眼視盤處視網(wǎng)膜血管扭曲，眼底可見明顯動靜脈壓跡及靜脈拱橋，有高血壓病史，右眼已發(fā)生視網(wǎng)膜靜脈阻塞，故應密切觀察患者左眼情況，如出現(xiàn)靜脈阻塞相關征象時積極予以治療，阻止病情發(fā)展，保存患者視力，保證患者生活質(zhì)量。

[1]方楊，謝學軍，劉小玲，等.累及三個象限的半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞一例[J].中華眼底病雜志，2013，29（5）：536-537.

[2]Hayreh Sohan Singh，Zimmerman M Bridget.Ocular neovascularization associated with central and hemicentral retinal vein occlusion[J].Retina，32（8）：1553-1565.

[3]Gabriel Coscas，Anat Loewenstein，Albert Augustin， et al.Management of Retinal Vein Occlusion-Consensus Document[J].Ophthalmologica，2011，226（1）： 4-28.

[4]Royal College of Ophthalmologists：Interim guidelines for management of retinal vein occlusion[EB/OL].2010.http：//www.rcophth.ac.uk/page.asp?section=451§ionTitle=Clinical+Guidelines.