劉林 肖飛 張引法

腹橫肌平面阻滯聯(lián)合靜脈自控多模式鎮(zhèn)痛用于子宮切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果研究

劉林 肖飛 張引法

目的 觀察腹橫肌平面（TAP）阻滯聯(lián)合患者靜脈自控（PCIA）多模式鎮(zhèn)痛用于子宮切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。方法擇期擬在全麻下行經(jīng)腹子宮切除術(shù)患者40例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為多模式鎮(zhèn)痛組（Ⅰ組）和PCIA組（Ⅱ組），每組20例。手術(shù)結(jié)束后在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAP阻滯，Ⅰ組每側(cè)注射0．375%羅哌卡因20ml，Ⅱ組每側(cè)注射等容量0．9%氯化鈉溶液。術(shù)畢所有患者均行PCIA。比較兩組患者術(shù)后2、4、8、12、24h視覺模擬疼痛（VAS）評(píng)分,記錄術(shù)后24h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛總體滿意度評(píng)分、PCIA的用量。記錄兩組不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果與Ⅱ組相比，Ⅰ組術(shù)后2、4、8和12的VAS評(píng)分明顯降低（P＜0．05），鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)減少（P＜0．01）,鎮(zhèn)痛總體滿意度評(píng)分升高（P＜0．01），術(shù)后24h內(nèi)PCIA量明顯減少（P＜0．05）。兩組患者均未見與TAP穿刺相關(guān)的并發(fā)癥。兩組患者惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制及尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論TAP阻滯聯(lián)合PCIA多模式鎮(zhèn)痛用于子宮切除術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，能明顯減少PCIA的需要量，增強(qiáng)了術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

腹橫肌平面阻滯 多模式鎮(zhèn)痛 子宮切除 術(shù)后鎮(zhèn)痛

多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和（或）多種鎮(zhèn)痛方式，作用于疼痛病理生理機(jī)制的不同時(shí)相和不同靶位，盡可能減少單一鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法的不足及不良反應(yīng)的發(fā)生，減弱疼痛及藥物對(duì)神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響，維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，減少并發(fā)癥，影響疾病轉(zhuǎn)歸。Rozen等[1]研究證實(shí)，腹橫肌平面（TAP）阻滯可阻斷前腹壁痛覺傳導(dǎo)，對(duì)呼吸、循環(huán)及自主神經(jīng)系統(tǒng)影響小、安全性高、作用確切。TAP阻滯作為一種區(qū)域阻滯方法，近來已被證明對(duì)各種腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛均有很好效果[2-5]。筆者采用TAP阻滯聯(lián)合患者靜脈自控（PCIA）多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用于子宮切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2013-06—11我院擬在全麻下行子宮切除術(shù)患者40例，年齡37～64歲，平均（47.8±6.9）歲；ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為多模式鎮(zhèn)痛組（Ⅰ組）和PCIA組（Ⅱ組），每組20例。所有患者均無心、肺、肝、腎和凝血功能異常。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意實(shí)施，并與患者及家屬簽署知情同意書。兩組患者年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 方法 術(shù)前禁食12h、禁飲6h，在準(zhǔn)備間開放上肢靜脈通路，入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)ECG、BP、脈搏血氧飽和度（SpO2)及BIS。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg及順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg,4min后在可視喉鏡下行氣管插管，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。麻醉維持：吸入2%～3%七氟醚，靜脈注射瑞芬太尼0.2～0.3μg/（kg·min）、順式阿曲庫(kù)銨2μg/（kg· min）,維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45mmHg，BIS值40～50。于手術(shù)關(guān)腹時(shí)停用順式阿曲庫(kù)銨，縫皮時(shí)停止吸入七氟醚，術(shù)畢給予PCIA。PCIA配方：舒芬太尼100μg+托烷司瓊10mg+0.9%氯化鈉溶液稀釋至100ml，參數(shù)設(shè)置為負(fù)荷量2ml，背景劑量2ml/h，單次劑量2ml，鎖定時(shí)間為15min。術(shù)畢在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAP阻滯，在髂嵴與肋骨下緣腋中線水平呈軸狀位放置50mm的線性探頭，尋找一個(gè)滿意的圖像。穿刺使用0.9mm× 80mm無菌注射針，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下由前側(cè)以平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，使針尖在腋中線位于腹外斜肌與腹橫肌之間，回抽無血無空氣后，Ⅰ組每側(cè)注入0.375%羅哌卡因20ml（規(guī)格：75mg，10ml，瑞典AstraZeneca公司，批號(hào)：LAHN）,Ⅱ組每側(cè)注入等容量的0.9%氯化鈉溶液。在兩層肌肉之間產(chǎn)生一個(gè)梭形空間表示注射成功。所有操作完成后停止泵入瑞芬太尼，待患者自主呼吸和意識(shí)恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，進(jìn)入恢復(fù)室觀察。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)后2、4、8、12、24h視覺模擬疼痛（VAS）評(píng)分[6]（0分為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10為重度度疼痛）。記錄術(shù)后24h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和舒芬太尼的用量。記錄患者鎮(zhèn)痛總體滿意度評(píng)分：0分為非常不滿意，5分為非常滿意。記錄兩組與TAP阻滯有關(guān)的血腫、感染、臟器損傷和局麻藥中毒等發(fā)生情況，記錄術(shù)后24h惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制及尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較（分）

由表2可見，與Ⅱ組相比，Ⅰ組術(shù)后2、4、8、12h的VAS評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)后24h的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛總體滿意度評(píng)分和術(shù)后24h舒芬太尼用量的比較 見表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛總體滿意度評(píng)分和術(shù)后24h舒芬太尼用量的比較

由表3可見，與Ⅱ組相比，Ⅰ組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛總體滿意度評(píng)分顯著增加（P＜0.01），鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)減少（P＜0.01），術(shù)后24h舒芬太尼的用量明顯減少（P＜0.05）。2.3 兩組患者不良反應(yīng)的比較 見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)的比較[例（%）]

由表4可見，兩組患者惡心、嘔吐、皮膚瘙癢及尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均未觀察到與TAP阻滯相關(guān)的出血、感染、臟器損傷和局麻藥中毒癥狀。

3 討論

術(shù)后疼痛刺激嚴(yán)重影響患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，術(shù)后疼痛若得不到及時(shí)、有效處理，可能增加患者恢復(fù)期循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥，不利于術(shù)后身心康復(fù)和舒適醫(yī)療[7]，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效減輕術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，有助于機(jī)體的康復(fù)。由于疼痛產(chǎn)生的機(jī)制較為復(fù)雜，只有聯(lián)合應(yīng)用多種鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法才能達(dá)到更完善的治療效果。隨著對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)的深化，針對(duì)不同發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)特點(diǎn)的多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)運(yùn)而生。很多臨床研究也證實(shí)，與單模式鎮(zhèn)痛方案相比，多模式鎮(zhèn)痛通過阻斷疼痛病理生理機(jī)制的不同時(shí)相和靶位，降低外周和中樞敏感化，以達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)減少鎮(zhèn)痛藥物劑量，降低藥物的不良反應(yīng)[8-9]，并已得到國(guó)際疼痛研究會(huì)的的認(rèn)可并提倡使用。

PCIA是現(xiàn)代疼痛治療的較好方法，是術(shù)后疼痛治療的重要手段，已成為婦科術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方法之一。舒芬太尼是最常用的靜脈鎮(zhèn)痛藥。近來O′Donnell等[10]提出TAP阻滯，證實(shí)可有效阻斷腹壁前側(cè)的神經(jīng)支配，從而減輕腹部手術(shù)后疼痛。隨后TAP阻滯被應(yīng)用于多種腹部大手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，并取得很好的療效。Gasanova等[11]研究證實(shí)，在腹式子宮切除手術(shù)結(jié)束時(shí)行TAP阻滯+靜脈注射酮咯酸+嗎啡PCIA，該多模式鎮(zhèn)痛方案能明顯減輕術(shù)后疼痛，患者表現(xiàn)出很好的滿意度。McDonnell等[12]在剖宮產(chǎn)手術(shù)中采用TAP阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛，證實(shí)TAP阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分，能降低術(shù)后疼痛的VAS評(píng)分及嗎啡需要量。徐震等[13]研究報(bào)道，在胸科手術(shù)后采用氟比洛芬酯+肋間神經(jīng)阻滯+ PCIA的多模式鎮(zhèn)痛方案，可以帶來良好的鎮(zhèn)痛效果，顯著改善了術(shù)后疼痛的控制情況，同時(shí)減少PCIA用量，有利于疼痛治療的持續(xù)進(jìn)行。

本研究采用TAP阻滯聯(lián)合舒芬太尼PCIA多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用于子宮切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果表明，多模式鎮(zhèn)痛組術(shù)后2、4、8、12h的VAS評(píng)分降低，術(shù)后24h舒芬太尼用量減少，鎮(zhèn)痛總體滿意度評(píng)分明顯增高。本研究在PCIA中加入10mg托烷司瓊，兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

傳統(tǒng)的TAP阻滯方法是根據(jù)解剖定位，以穿刺針穿過腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌的突破感為成功的標(biāo)志，其成功率低，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道曾有實(shí)施TAP阻滯導(dǎo)致肝臟及腹腔其他臟器的損傷[14]。本研究采用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)技術(shù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)穿刺針的進(jìn)針方向,提高了穿刺的成功率，降低了穿刺的并發(fā)癥，未發(fā)現(xiàn)與穿刺相關(guān)的并發(fā)癥。

綜上所述，TAP阻滯作為一種新的區(qū)域神經(jīng)阻滯方法，已被證實(shí)能有效減輕腹部手術(shù)后疼痛。多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛的發(fā)展方向，TAP阻滯聯(lián)合PCIA作為多模式鎮(zhèn)痛的一種方案，用于子宮切除患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，具有很好的應(yīng)用前景。

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Transversus abdominis plane block combined with patient-controlled intravenous analgesia for postoperative analgesia in patients under-going hysterectomy

Objective To evaluate the efficacy of transversus abdominis plane block(TAPB)combined with patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)for postoperative analgesia in patients undergoing hysterectomy．MethodsForty ASAⅠ-Ⅱpatients scheduled for abdominal hysterectomy under general anesthesia were randomly divided into two groups with 20 in each．In group I(TAPB combined with PCIA)the ultrasound-guided bilateral TAP block was performed at the end of surgery and 0．375%ropivacaine 20 ml was injected each side,while in group II(PCIA group)the equal volume of normal saline was given;in addition,patients in both groups received PCIA after surgery．The VAS scores were recorded at 2,4,8,12 and 24h after operation．Compression numbers,the overall satisfaction scores on analgesia and consumption of PCIA within 24h after operation were recorded;the adverse reactions were also recorded．ResultsCompared with group II,VAS scores in group I were significantly lower at 2,4,8 and 12 h after operation (P＜0．05)．Compared with group II,compression numbers in group I were less and the overall satisfaction scores on analgesia were higher(P＜0．01),and the consumption of analgesics for PCIA within 24 h was significantly lower(P＜0．05)．No TAP block-related complications were found in both groups．There were no significant differences in incidence rates of nausea，vomiting，pruritus，respiratory depression and urine detention between two groups(P＞0．05)．ConclusionMultimodal analgesia of TAP block combined with PCIA can reduce the requirement of analgesics during PCIA,and enhance the efficacy of postoperative analgesia in patients undergoing hysterectomy．

Transversus abdominis plane block Multimodal analgesia Hysterectomy Postoperative analgesia

2014-01-03）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

314051 嘉興市婦幼保健院麻醉科

劉林，E-mail：liuling0682@sina.com