金煜 倪嬌娜 吳炯

老年癡呆患者的營(yíng)養(yǎng)狀況分析

金煜 倪嬌娜 吳炯

目的 了解不同癡呆類型、認(rèn)知程度和日常生活能力老年（≥70歲）癡呆患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，為臨床醫(yī)療提供指導(dǎo)。方法收集125例老年癡呆患者（其中阿爾茨海默病82例、血管性癡呆43例）的臨床資料，根據(jù)簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查表將患者分為輕度、中度、重度癡呆；根據(jù)基本日常生活能力量表將患者分為完全生活自理和輕度、中度和嚴(yán)重功能障礙。對(duì)癡呆患者進(jìn)行微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)精法（MNA-SF）測(cè)評(píng)和一些營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)的檢測(cè)，并以同期年齡匹配的因穩(wěn)定期高血壓、輕癥冠心病及腦動(dòng)脈硬化癥等疾病住院治療的老年患者作為對(duì)照，統(tǒng)計(jì)分析不同組別患者之間檢測(cè)指標(biāo)的差異。結(jié)果癡呆患者血白蛋白水平明顯低于對(duì)照組；重度癡呆患者血白蛋白水平低于輕度癡呆患者和對(duì)照組；重度癡呆患者M(jìn)NA-SF值明顯低于輕度癡呆患者；嚴(yán)重功能障礙癡呆患者血白蛋白水平和MNA-SF值明顯低于輕、中度功能障礙癡呆患者和生活自理癡呆患者。結(jié)論重度癡呆和嚴(yán)重功能障礙癡呆患者的營(yíng)養(yǎng)狀況較輕、中度癡呆患者明顯惡化，臨床上應(yīng)作針對(duì)性治療，以改善患者的病情。

老年人 癡呆 營(yíng)養(yǎng)

癡呆多見于老年人，且隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增高。癡呆患者表現(xiàn)為獲得性進(jìn)行性多種認(rèn)知功能障礙，以至影響其日常生活和社會(huì)活動(dòng)能力。隨著對(duì)癡呆患者的進(jìn)一步關(guān)注和研究的深入，我們?cè)谂R床隨訪中發(fā)現(xiàn)不少癡呆患者合并有不同程度的營(yíng)養(yǎng)障礙。對(duì)此，我們采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)精法和一些營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)，結(jié)合各型癡呆患者的認(rèn)知功能和日?；顒?dòng)能力進(jìn)行了研究，分析不同類型、不同認(rèn)知程度、不同日常生活能力老年癡呆患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，以期為改善癡呆患者的病情提供幫助。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2007-08—2011-05我院門診或住院治療及另一三乙級(jí)醫(yī)院住院治療的根據(jù)DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)[1]診斷為癡呆的患者125例，包括阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）82例，其中男53例，女29例，年齡（80.39±9.02）歲；血管性癡呆（vascular dementia，VD）43例，其中男22例，女21例，年齡（81.19±5.77）歲。另?yè)裢谀挲g匹配的因穩(wěn)定期高血壓、輕癥冠心病及腦動(dòng)脈硬化癥等疾病住院治療的老年患者作為對(duì)照組，均排除嚴(yán)重精神障礙、腫瘤等疾病，認(rèn)知功能正常，共28例，其中男18例，女10例，年齡（79.75±4.04）歲。

1.2 方法

1.2.1 患者認(rèn)知情況評(píng)估 采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查表（mini-mental state examination，MMSE），按Vellas等[2]的方法以MMSE分值將癡呆患者分為輕度（16～30分）、中度（10～15分）、重度（0～9分）癡呆。

1.2.2 患者日常生活能力評(píng)估 采用基本日常生活能力量表（Barthel index，BI），將癡呆患者分為完全生活自理（100分）、輕度功能障礙（75～95分）、中度功能障礙（50～70分）和嚴(yán)重功能障礙（0～45分）[3]。

1.2.3 患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估 采用簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)精法（mini nutritional assessment short form，MNA-SF）診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]對(duì)120例癡呆患者進(jìn)行評(píng)估。MNA-SF總分14分，≥11分為正常，＜11分為營(yíng)養(yǎng)不良。由于MNA-SF評(píng)分中有一個(gè)項(xiàng)目的得分與認(rèn)知程度有關(guān)，為了排除該項(xiàng)在不同癡呆程度患者比較時(shí)對(duì)結(jié)果判斷的影響，計(jì)算校正MNA-SF評(píng)分。校正MNA-SF評(píng)分=MNA-SF得分-認(rèn)知項(xiàng)目得分。采集兩組患者空腹靜脈血，檢測(cè)白蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞記數(shù)（癡呆組檢測(cè)116例），以及前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白（癡呆組檢測(cè)46例）等營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t法；非正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 癡呆患者評(píng)估情況 全部癡呆患者以MMSE得分分組，輕度癡呆25例（20.0%），中度癡呆19例（15.2%），重度癡呆81例（64.8%）；以BI得分分組，完全生活自理16例（12.8%），輕度功能障礙22例（17.6%），中度功能障礙13例（10.4%），重度功能障礙74例（59.2%）。進(jìn)行MNA-SF評(píng)估的120例癡呆患者中AD77例，VD43例；營(yíng)養(yǎng)不良88例（73.3%），營(yíng)養(yǎng)正常32例（26.7%）。不同癡呆程度AD和VD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的比較見表1。

表1 不同癡呆程度AD和VD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的比較[例（%）]

由表1可見，無(wú)論是AD患者還是VD患者，營(yíng)養(yǎng)不良者比例都隨著癡呆程度的加重而增高。AD患者中，輕度癡呆者大多數(shù)營(yíng)養(yǎng)正常，但隨著癡呆程度加重，營(yíng)養(yǎng)不良者比例明顯增高。VD患者中不論癡呆的嚴(yán)重程度如何，營(yíng)養(yǎng)不良者比例均高于營(yíng)養(yǎng)正常者。

2.2 癡呆組與對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)的比較 見表2。

表2 癡呆組與對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)的比較

由表2可見，癡呆患者血白蛋白和血紅蛋白水平明顯低于對(duì)照組。

2.3 不同程度癡呆患者與對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)的比較 見表3（檢測(cè)血白蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞記數(shù)的116例癡呆患者中輕度癡呆21例、中度癡呆18例、重度癡呆77例，檢測(cè)前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的46例癡呆患者中輕度癡呆17例、中度癡呆12例、重度癡呆17例）。

表3 癡呆組與對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)的比較

由表3可見，重度癡呆患者血白蛋白和血紅蛋白水平明顯低于輕度癡呆患者和對(duì)照組患者，中度癡呆患者的血白蛋白水平也低于對(duì)照組患者。

2.4 不同程度癡呆患者M(jìn)NA-SF和校正后MNA-SF值的比較 見表4。

表4 不同程度癡呆患者M(jìn)NA-SF和校正后MNA-SF值的比較

由表4可見，重度癡呆患者M(jìn)NA-SF值明顯低于輕、中度癡呆患者，中度癡呆患者也低于輕度癡呆患者。校正后MNA-SF值重度癡呆患者低于輕度癡呆患者，中度癡呆患者也低于輕度癡呆患者。

2.5 不同日常生活能力癡呆患者營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)的比較 見表5（檢測(cè)白蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞記數(shù)的116例癡呆患者中生活自理11例、輕度功能障礙21例、中度功能障礙13例、重度功能障礙71例，檢測(cè)前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的46例癡呆患者中生活自理9例、輕度功能障礙16例、中度功能障礙7例、嚴(yán)重功能障礙14例）。

表5 不同日常生活能力癡呆患者營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)的比較

由表5可見，重度功能障礙患者血白蛋白水平明顯低于輕、中度功能障礙患者和生活自理患者，而輕、中度功能障礙患者和生活自理患者之間血白蛋白水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。中度和重度功能障礙患者血紅蛋白水平低于生活自理患者。

2.6 不同日常生活能力癡呆患者M(jìn)NA-SF值的比較 120例行MNA-SF評(píng)估的癡呆患者中，15例生活自理患者的MNA-SF值為11.47±1.58，20例輕度功能障礙患者的MNA-SF值為9.65±2.52，12例中度功能障礙患者的MNA-SF值為10.58±2.07，73例重度功能障礙患者的MNA-SF值為8.49±1.97。重度功能障礙患者M(jìn)NA-SF值明顯低于輕、中度功能障礙患者和生活自理患者（均P＜0.05），輕、中度功能障礙患者和生活自理患者之間的差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

老年人的組織器官結(jié)構(gòu)、生理功能、營(yíng)養(yǎng)代謝都較年輕時(shí)有所改變，表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率下降，各臟器功能下降，消化功能減退，加上各種疾病共存、情感障礙和環(huán)境、藥物因素，營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致多種老年綜合征發(fā)生率升高，如跌倒、譫妄、功能減退、免疫力低下等[5]。調(diào)查結(jié)果表明，國(guó)外社區(qū)有獨(dú)立生活能力的老年人中，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為1%；而在住院老年人中達(dá)20%[6]。

近年來(lái)對(duì)老年人的營(yíng)養(yǎng)支持越來(lái)越受到重視，荷蘭一項(xiàng)研究分析了2006—2010年75 339名養(yǎng)老院住院老人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率，結(jié)果顯示：認(rèn)知正常老人的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率逐年下降，但癡呆老人的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率幾年來(lái)沒有任何下降[7]。這提示，癡呆患者的病理生理容易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。李玉梅等[8]發(fā)現(xiàn)，在國(guó)內(nèi)養(yǎng)老院的AD患者中營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率可達(dá)66.67%。本研究采用國(guó)際通用、信效度較好的營(yíng)養(yǎng)篩選表MNA-SF結(jié)合5個(gè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)癡呆患者不同癡呆類型、程度和日常生活能力進(jìn)行分類比較、分析，對(duì)這一課題進(jìn)行了更為深入的研究。

本研究采用的MNA-SF量表是迷你營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（mini-nutritional assessment，MNA）的簡(jiǎn)化版。MNA是專門用于評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的量表，在國(guó)外已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。MNA-SF減少了原MNA中測(cè)量上臂圍、小腿圍等不易實(shí)行的數(shù)項(xiàng)內(nèi)容，評(píng)估患者近3個(gè)月的體重丟失情況、BMI、應(yīng)激或急性疾病情況、活動(dòng)能力、認(rèn)知情況、食量減少情況等6項(xiàng)內(nèi)容，施行起來(lái)簡(jiǎn)便、快捷，是用于老年人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估的有效工具[9]。從本研究的結(jié)果來(lái)看，2/ 3的癡呆患者存在著營(yíng)養(yǎng)不良，與李玉梅等的結(jié)果相似。由于本研究所收集的病例多為住院患者，其病情較重，所以營(yíng)養(yǎng)不良比例可能會(huì)略高，但仍能從一個(gè)側(cè)面反映癡呆患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。比較AD和VD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率，癡呆程度相同時(shí)VD患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較AD患者高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，我們考慮可能為樣本量較小之故。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中未曾報(bào)道AD和VD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的差異；在國(guó)外，Zekry等[10]曾提到VD患者較其他類型癡呆患者身體情況更差，共患疾病更嚴(yán)重。加之該類型癡呆患者往往由于腦血管病共存，活動(dòng)功能較其他患者更差，且常伴有情緒吞咽問題。我們認(rèn)為這可能與VD患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高有關(guān)。

對(duì)于不同認(rèn)知程度的癡呆患者，本研究發(fā)現(xiàn)不論是MNA-SF評(píng)分，還是血白蛋白水平,都隨著癡呆嚴(yán)重程度的加重而逐漸下降。血白蛋白水平是營(yíng)養(yǎng)狀況高度可靠的指標(biāo)，白蛋白半衰期長(zhǎng)達(dá)20d左右，對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況和蛋白質(zhì)代謝在短期內(nèi)變化不敏感，而是反映慢性蛋白質(zhì)的變化。重度癡呆患者的MNA-SF評(píng)分和血白蛋白水平與其他程度癡呆患者差別最顯著；而輕度癡呆患者與無(wú)癡呆患者之間營(yíng)養(yǎng)狀況的差別不大。在MNA-SF評(píng)分的6個(gè)分項(xiàng)中，有1項(xiàng)是認(rèn)知程度的得分項(xiàng)，考慮到這一項(xiàng)目的存在會(huì)干擾不同程度癡呆患者之間比較的結(jié)果，故我們采用了校正MNA-SF得分（即MNA-SF總分減去該項(xiàng)目得分）進(jìn)行各組比較，所得結(jié)果仍是與前面的結(jié)果基本相同。其原因可能在于隨著癡呆病程的進(jìn)展，重度患者往往會(huì)出現(xiàn)各種飲食障礙，如不知饑飽、食欲下降、挑食、拒食、不會(huì)主動(dòng)進(jìn)食等，以及晚期患者常見的吞咽失用等，這些都有可能引起患者進(jìn)食減少，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)狀況惡化。而輕中度癡呆患者進(jìn)食問題一般并不突出，故營(yíng)養(yǎng)狀況會(huì)相對(duì)較好。幾項(xiàng)國(guó)外的研究與本研究結(jié)果相似[10-12]，一項(xiàng)在意大利住家老年癡呆人群的調(diào)查中，Isaia等[11]發(fā)現(xiàn)輕度認(rèn)知功能障礙患者的營(yíng)養(yǎng)狀況好于癡呆患者，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與其認(rèn)知水平和神經(jīng)精神評(píng)分有關(guān)。

本研究對(duì)癡呆患者根據(jù)日常生活能力分組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示重度功能障礙的患者營(yíng)養(yǎng)狀況明顯惡化，而輕、中度功能障礙患者與生活自理患者基本相同,這與Roque等[13]的研究結(jié)果一致。他們?cè)趯?duì)社區(qū)癡呆老人的研究中發(fā)現(xiàn)：高齡、認(rèn)知水平下降、行為能力受損以及照料者負(fù)擔(dān)的加重與老人營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化顯著相關(guān)。BI只有0～45分的重度功能障礙患者，是那些由于認(rèn)知或肢體功能障礙等原因生活離不開照料者照顧、生活自理能力很差的患者，而其中0～20分者基本都是臥床患者。這類患者活動(dòng)減少，無(wú)法自主進(jìn)食，生活基本限于床上及輪椅中，常伴有各種精神情緒障礙，營(yíng)養(yǎng)不良逐漸加重是必然的。而輕、中度功能障礙患者有的生活基本能自理，或僅部分需要幫助，自主活動(dòng)（包括自主進(jìn)食）有利于維持身體的健康。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，重度癡呆患者和那些有重度功能障礙的癡呆患者,其營(yíng)養(yǎng)狀況較輕、中度癡呆患者明顯惡化。營(yíng)養(yǎng)狀況越差的老年癡呆患者,其認(rèn)知和活動(dòng)能力惡化得越明顯[14]，可形成惡性循環(huán)。然而癡呆患者可以從營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中獲益[15]。因此，在臨床上對(duì)癡呆患者做出認(rèn)知程度、日常生活能力和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是有必要的[5-6，16]。面對(duì)這些患者，在進(jìn)行抗癡呆藥物治療的同時(shí)，也應(yīng)關(guān)注患者的全身情況尤其是營(yíng)養(yǎng)狀況，以利于維持患者的認(rèn)知和生活功能,從而改善其病情。

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Nutrition status of elderly patients with dementia

Objective To assess the nutrition status of elderly patients with dementia．MethodsOne hundred and twenty five patients with dementia,including 82 cases of Alzheimer's disease and 43 cases of vascular dementia were included in the study．Patients were classified as mild,moderate and severe cognitive impairment according to scores of mini-mental state examination;and also classified as mild,moderate and severe functional disability according to Barthel Index．Patients were assessed by Mini Nutritional Assessment short form (MNA-SF),and serum albumin,prealbumin,lymphocyte count,hemoglobin and transferrin were measured．The nutritional status of patients was compared with controls,and also compared among patients with different level of cognitive impairment and functional disability．ResultsSerum albumin levels in patients with severe cognitive impairment were lower than those in patients with mild cognitive impairment and controls．MNA-SF score in patients with severe cognitive impairment was lower than that in patients with mild cognitive impairment．Serum albumin levels in patients with severe functional disability were significantly lower than those in patients with mild,moderated disability and independent patients．ConclusionThe nutritional status in patients with severe cognitive impairment and severe functional disability is worsening compared to patients with mild and moderated problems．

Elderly patientDementia Nutrition

2011-08-15）

（本文編輯：沈叔洪）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)研究基金（2008A010）

310013 杭州，浙江醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

倪嬌娜，E-mail：nijiaona@yahoo.com.cn