莫偉明 陸甜甜 楚旭

骨髓組織印片在漿細(xì)胞骨髓瘤形態(tài)學(xué)診斷中的價值

莫偉明 陸甜甜 楚旭

目的 了解骨髓組織印片在漿細(xì)胞骨髓瘤診斷中的應(yīng)用價值。方法收集同步進(jìn)行骨髓涂片、組織印片和切片檢查的98例漿細(xì)胞骨髓瘤，比較骨髓涂片、組織印片和切片在有核細(xì)胞量、漿細(xì)胞百分比、浸潤度及診斷符合率的差異。結(jié)果骨髓組織印片顯示有核細(xì)胞量評估性能優(yōu)于涂片（P＜0．05），而與切片相近（P＞0．05）；骨髓組織印片顯示漿細(xì)胞含量高于涂片（P＜0．05）；骨髓組織印片顯示浸潤度優(yōu)于涂片（P＜0．05），而與切片相近（P＞0．05）；骨髓涂片由于受稀釋或干抽等因素影響符合率僅為83．7%，而骨髓組織印片診斷符合率高達(dá)98．9%，骨髓組織印片診斷符合率優(yōu)于骨髓涂片（P＜0．05）。結(jié)論骨髓組織印片兼有涂片和切片的特征；組織印片聯(lián)合涂片互補性檢查，對漿細(xì)胞骨髓瘤形態(tài)學(xué)診斷具有明顯優(yōu)勢。

骨髓組織印片 診斷 漿細(xì)胞骨髓瘤 價值

漿細(xì)胞骨髓瘤（plasma cell myeloma，PCM）是克隆性增殖的漿細(xì)胞以骨髓為主要浸潤的多灶性漿細(xì)胞腫瘤，以血清單克隆球蛋白、溶骨性骨質(zhì)性破壞和貧血為主要特征的一種惡性腫瘤性疾病[1-2]。骨髓涂片、組織印片和切片是其三大基本的細(xì)胞學(xué)檢查項目[3]。目前，國內(nèi)外對于PCM的骨髓涂片與切片比較診斷報道較多，但兼有涂片和切片特征的組織印片尚未引起足夠重視，少有組織印片對于PCM診斷價值的報道。近年來，我院采用骨髓組織印片進(jìn)行細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察，發(fā)現(xiàn)其在診斷PCM中具有獨特的參考意義。筆者回顧了98例PCM患者同步檢查的骨髓涂片、組織印片及切片結(jié)果，了解骨髓組織印片在漿細(xì)胞骨髓瘤診斷中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2006-05—2013-12在我院門診及住院同步進(jìn)行骨髓涂片、組織印片和切片檢查的PCM患者98例，男48例，女51例，年齡46～87（66.2± 13.3）歲。所有入選標(biāo)準(zhǔn)均符合《血液學(xué)診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，并以骨髓切片診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 骨髓組織印片制備與染色方法 采用國產(chǎn)B65-01型骨髓活檢針以環(huán)鉆二步法獲取骨髓組織，將針內(nèi)骨髓組織置于載玻片上，用兩張玻片面對面輕輕均勻滾動組織（組織即入Bouin固定液固定），組織印片晾干固定后與涂片同步進(jìn)行Wright-Giemsa染色。

1.2.2 骨髓有核細(xì)胞量的評估 采用顯微鏡（日本Olympus公司）鏡下觀察10個視野計算平均有核細(xì)胞數(shù)法，將有核細(xì)胞量劃分為極度減少、明顯減少、輕度減少、正常、輕度增多、明顯增多、極度增多7個等級，相對應(yīng)有核細(xì)胞量均值分別對應(yīng)為＜5、5～14、15～24、25～50、51～70、71～90、＞90個[5-6]；塑料包埋骨髓切片采用HGF染色，骨髓切片以計點法檢測造血組織百分比來評估有核細(xì)胞量，劃分等級同上，對應(yīng)百分比分別為＜10%、11%～25%、26%～40%、41%～64%、65%～77%、78%～90%、＞90%[7]。以骨髓切片為標(biāo)準(zhǔn)，評估骨髓組織印片顯示有核細(xì)胞量的價值。

1.2.3 漿細(xì)胞百分比含量的評估 PCM骨髓涂片與組織印片分別于顯微鏡油鏡下分類計數(shù)200個有核細(xì)胞，并計算漿細(xì)胞(包括原幼漿)百分比含量（%），評估骨髓組織印片與涂片在顯示骨髓瘤細(xì)胞量中的差異。

1.2.4 PCM細(xì)胞浸潤度的評估 依據(jù)骨髓活檢切片組織內(nèi)漿細(xì)胞的符合容量百分率（%）不同進(jìn)行浸潤度分組，組織學(xué)上可分3期[7-8]：Ⅰ期 ：骨髓瘤細(xì)胞浸潤病變＜20%；Ⅱ期骨髓瘤細(xì)胞浸潤病變介于20%～50%；Ⅲ期：骨髓瘤細(xì)胞浸潤病變＞50%。以骨髓切片為標(biāo)準(zhǔn)，評估骨髓組織印片在顯示骨髓瘤細(xì)胞浸潤度中的價值。

1.2.5 診斷符合率的評估 以骨髓切片診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，比較骨髓組織印片與涂片診斷符合率的差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料均以表示，采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，當(dāng)1個或多個變量＜5時使用精確概率法。

2 結(jié)果

2.1 98例PCM患者骨髓涂片、組織印片和切片有核細(xì)胞量增生程度分布比較 見表1。

表1 98例PCM患者骨髓涂片、組織印片和切片有核細(xì)胞量增生程度分布比較[例（%）]

由表1可見，在7個有核細(xì)胞量分級中組織印片與切片分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.00、0.26、0.36、0.13、0.03、0.11、0.00，均P＞0.05）。組織印片中輕度減少、一般、輕度增多、明顯增多4分級與骨髓涂片的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.40、0.84、2.95、3.14，均P＞0.05），但在極度減少、明顯減少、極度增多3分級中與骨髓涂片的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.50、9.41、13.92，均P＜0.05）。組織印片與切片在有核細(xì)胞量增生程度分級中多達(dá)94.9%（93/98）相同，而涂片與切片僅有58.2%（57/98）分級相同。組織印片在評價有核細(xì)胞量性能總體上優(yōu)于涂片，與切片（金標(biāo)準(zhǔn)）接近。

2.2 98例PCM患者骨髓組織印片與骨髓涂片漿細(xì)胞量均值的比較 見表2。

表2 98例PCM患者骨髓組織印片與骨髓涂片漿細(xì)胞量均值的比較（%）

由表2可見，組織印片顯示漿細(xì)胞總量及原始幼稚漿細(xì)胞百分比均值含量均高于骨髓涂片，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 98例PCM患者骨髓涂片、組織印片和切片漿細(xì)胞浸潤度分析 見表3。

表3 98例PCM患者骨髓涂片、組織印片和切片漿細(xì)胞浸潤度分析[例（%）]

由表3可見，以切片診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，組織印片Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期骨髓瘤負(fù)荷分布與切片比較差異均無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.25、0.02、0.02，均P＞0.05）。組織印片在Ⅱ期浸潤度組中分布個數(shù)稍多于涂片，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.05，P＞0.05），但Ⅰ期與Ⅲ期中與骨髓涂片的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=22.89、10.72，均P＜0.05）。

2.4 PCM診斷符合率比較 單一骨髓涂片檢查診斷PCM符合率僅為83.7%（82/98）。組織印片由于受到稀釋或干抽影響比較小，有核細(xì)胞量豐富而且漿細(xì)胞及其前體幼稚細(xì)胞比例較高，符合率高達(dá)98.9%（97/98），組織印片診斷PCM符合率高于涂片，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.46，P＜0.05）。

3 討論

骨髓細(xì)胞學(xué)檢查是評估各種疾病包括腫瘤和非腫瘤性血液疾病的重要診斷方式，評價骨髓情況有助于臨床確診疾病[9-10]。骨髓涂片檢查具有操作簡單、細(xì)胞分布均勻、細(xì)胞形態(tài)觀察較理想等優(yōu)點，但由于抽吸涂片取材量少,組織結(jié)構(gòu)致密，骨小梁旁區(qū)與中央?yún)^(qū)域不容易被抽出，且早期病例，骨髓瘤細(xì)胞散在分布于造血細(xì)胞和脂肪細(xì)胞之間，導(dǎo)致有核細(xì)胞量假性減少；另一方面骨髓瘤細(xì)胞分泌M球蛋白，其較正常有核細(xì)胞具有與骨髓基質(zhì)更強的黏附性，細(xì)胞類型越幼稚，黏附力越強，且骨髓纖維化形成也有阻礙細(xì)胞被抽吸的作用[1，8]。切片雖然可以彌補涂片檢查的不足，也是公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)[7，11]，但其檢查操作復(fù)雜、技術(shù)要求高、報告周期長且費用較高。目前，國內(nèi)骨髓涂片細(xì)胞形態(tài)學(xué)與切片病理學(xué)檢查大多屬于不同科室進(jìn)行檢查，造成兩種方法不能有效地結(jié)合，影響了兩者相互疊加的診斷價值。隨著血液學(xué)的發(fā)展，傳統(tǒng)的涂片形態(tài)學(xué)檢驗已不能完全適應(yīng)臨床診斷時效性的需求，而兼有骨髓涂片和切片特征的組織印片可與骨髓涂片同步鏡檢，互補效果好，可提高骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷水平。

在PCM患者骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查中，筆者認(rèn)為骨髓組織印片最實用和最有意義的價值是對有核細(xì)胞量的評估。本研究顯示，組織印片在有核細(xì)胞量評估意義中基本相同或接近切片，而組織印片有核細(xì)胞量評估性能總體上優(yōu)于骨髓涂片。盧興國等[5]對272例骨髓組織印片的研究表明組織印片靈敏度、特異度、Youden index、陽性預(yù)示值和陽性似然比，組織印片優(yōu)于涂片。龔旭波等[6]認(rèn)為對于與有核細(xì)胞量密切相關(guān)或以此為主要依據(jù)進(jìn)行診斷的疾病，如脾功能亢進(jìn)、AA、PCM等，組織印片的診斷價值優(yōu)于骨髓涂片。組織印片是將骨髓組織直接在玻片上印制，有大體的組織印跡，干擾因素明顯比骨髓穿刺涂片少，組織印片細(xì)胞數(shù)量一般要高于骨髓涂片，且有核細(xì)胞基本保留了完整的細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)，基本可以辨認(rèn)出細(xì)胞形態(tài)。組織印片有核細(xì)胞量增多，即使涂片有核細(xì)胞量減少，亦可認(rèn)為是增生性骨髓象；組織印片有核細(xì)胞量偏少而有明顯的造血灶存在時，亦可認(rèn)為骨髓造血尚可，可指導(dǎo)臨床適當(dāng)延長PCM患者化療時間。筆者進(jìn)一步對骨髓涂片與組織印片進(jìn)行配對研究發(fā)現(xiàn)，組織印片漿細(xì)胞總量與原始幼稚高于涂片（P＜0.05），組織印片細(xì)胞量的增多也會使診斷變得更加明朗和容易。漿細(xì)胞總量及原始幼稚漿細(xì)胞是形態(tài)學(xué)診斷PCM的關(guān)鍵，不管漿細(xì)胞是成熟還是幼稚，當(dāng)百分比達(dá)25%～30%以上可形態(tài)學(xué)定義為漿細(xì)胞惡性克隆形成性腫瘤；如大型的網(wǎng)狀細(xì)胞型漿細(xì)胞，即使百分比為2.0%，仍然可下結(jié)論為漿細(xì)胞骨髓瘤[1]。

骨髓漿細(xì)胞的浸潤度，即漿細(xì)胞替代造血組織的程度[1，7]。浸潤度是PCM診斷、臨床分期及化療方案選擇的重要依據(jù)，漿細(xì)胞形態(tài)與臨床分期與生存顯著相關(guān)[12]，因此準(zhǔn)確了解骨髓瘤細(xì)胞浸潤程度十分重要。筆者對同步檢查的組織印片、涂片與切片顯示浸潤度比較，發(fā)現(xiàn)組織印片在漿細(xì)胞骨髓瘤浸潤度評估性能接近于切片；組織印片在Ⅰ期與Ⅲ期浸潤度分組中，組織印片與涂片浸潤度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），說明部分Ⅲ期浸潤度PCM患者骨髓涂片假性降低了浸潤度。組織印片與切片處于同一程度浸潤度多達(dá) 96例（98.0%），而涂片與切片僅有67例（68.4%），說明組織印片能更真實的反映骨髓瘤細(xì)胞浸潤度。龔旭波等[6]通過114例PCM骨髓涂片、組織印片、切片研究發(fā)現(xiàn)，組織印片與切片之間腫瘤細(xì)胞浸潤方式具有良好的相關(guān)性，組織印片骨髓瘤細(xì)胞量亦高于涂片。由此可見，僅僅依靠骨髓涂片不能準(zhǔn)確評估骨髓瘤細(xì)胞的浸潤程度，其原因可能與惡性漿細(xì)胞四周病理性網(wǎng)硬蛋白纖維增生，腫瘤細(xì)胞及周圍組織產(chǎn)生大量黏附因子有關(guān)[1，8]。

骨髓組織印片診斷PCM具有良好的符合率。本資料顯示，組織印片診斷PCM符合率高于涂片（P＜0.05）。Chandra等[3]對565例骨髓切片、組織印片、涂片診斷符合率評價分別為99.2%、83.7%、77.5%，組織印片高于涂片。組織印片不同于一般涂片細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，而是細(xì)胞形態(tài)學(xué)與組織病例學(xué)相互結(jié)合的結(jié)果，組織印片可以與涂片快速同步檢查，部分彌補骨髓涂片在評估PCM有核細(xì)胞量方面的不足及欠缺，且又可大體觀察骨髓瘤細(xì)胞的形態(tài)，從而提高細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷符合率。

總之，組織印片兼有骨髓涂片和切片的特征，PCM患者組織印片在評價有核細(xì)胞量、漿細(xì)胞量（包括原幼漿）、浸潤度及診斷符合率各方面均優(yōu)于骨髓涂片，對主要依據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷的PCM具有明顯優(yōu)勢，值得推廣。

[1]盧興國．骨髓細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)［M］．北京:科學(xué)出版社,2008:835-848．

[2]Kyle R A,Rajkumar S V．Multiple myeloma[J]．Blood,2008,111(6): 2962-2972．

[3]Chandra S,Chandra H．Comparison of bone marrow aspirate cytology,touch imprint cytology and trephine biopsy for bone marrow evaluation[J]．Hematology Reports,2011,3(3):e22．

[4]張之南,沈悌．血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)［M］．3版．北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2007:232-235．

[5] 盧興國,黃連生,許曉華,等．骨髓組織組織印片評估有核細(xì)胞量的價值[J]．浙江大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2006,35(3):331-335．

[6] 龔旭波,盧興國,徐根波,等．骨髓印片在骨髓細(xì)胞學(xué)檢驗中的應(yīng)用價值[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志,2010,90(22):1531-1536．[7]浦權(quán),楊梅如．血液病骨髓診斷病理學(xué)［M］．北京:科學(xué)出版社,2002: 60-67;153-348．

[8]李艷平,周凡,郭步云,等．骨髓涂片結(jié)合骨髓活檢在多發(fā)性骨髓瘤診斷中的意義[J]．實用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(22):4147-4149．

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（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

“第三屆國際肝膽胰外科及微創(chuàng)外科大會”通知

由浙江省人民醫(yī)院和浙江省抗癌協(xié)會共同主辦，《中華醫(yī)學(xué)雜志》、《中華外科雜志》、《中華消化外科雜志》、《中華普通外科雜志》、《中華肝膽外科雜志》、《中國實用外科雜志》、《中國微創(chuàng)外科雜志》、《浙江醫(yī)學(xué)》（排名不分先后）編輯部共同協(xié)辦的第三屆國際肝膽胰外科和微創(chuàng)外科大會將于2014年12月12日至14日在杭州舉行。

本次大會將邀請美國、日本、新加坡、印度、香港、臺灣和中國大陸著名肝膽胰外科專家、學(xué)者、院士就肝膽胰外科發(fā)展的熱點、難點和發(fā)展趨勢進(jìn)行研討。會議內(nèi)容：大會學(xué)術(shù)報告、全國手術(shù)視頻總決賽和手術(shù)演示。手術(shù)演示內(nèi)容：達(dá)芬奇機器人肝膽胰外科手術(shù)、腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)、肝膽胰腫瘤納米刀治療、復(fù)雜肝膽胰外科手術(shù)。歡迎廣大外科同道積極投稿和參會。

征文要求：肝膽胰外科、微創(chuàng)外科的基礎(chǔ)和臨床研究。形式：手術(shù)視屏（光盤，錄像格式AVI、MPEG）、文字（word）或PPT三種形式。入選優(yōu)秀論文或視頻將在會上報告。注冊代表獲國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分5分。

征文截止日期：2014年11月15日。會議聯(lián)系人：吳嘉（電話15858256026），張宇華（電話13588033123）。征文電子版發(fā)至郵箱：inthbp@163.com或zyhemail@hotmail.com或登陸網(wǎng)站注冊：www.inthbp.com

本刊編輯部

Application of bone marrow biopsy imprints in diagnosis of plasma cell myeloma

Objective To evaluate the application of bone marrow biopsy imprints in diagnosis of plasma cell myeloma．MethodsMarrow smears,bone marrow biopsy imprints and sections of 98 patients with plasma cell myeloma were collected．The amount of nucleated cells,the percentage of malignant cells,degree of invasion and diagnostic accordance rate were compared．ResultsThe amount of nucleated cells in imprints were higher than that of smears(P＜0．05)and close to that of sections (P＞0．05);the percentage of plasma cells in imprints were also higher than that of smears(P＜0．05)．With the results of sections as gold standard,the degree of plasma cell invasion diagnosed by imprints was more accurate than that of smears (P＜0．05), the diagnostic accordance rate of imprint was higher than that of marrow smears(98．9%,83．7%,P＜0．05)．ConclusionBiopsy imprints are complementary to smear and section examinations,the combination of imprints and smears may be of advantage in morphological diagnosis of plasma cell myeloma．

Bone marrow biopsy imprints Diagnosis Plasma cell myeloma Value

2014-02-26）

311202 浙江蕭山醫(yī)院檢驗科

莫偉明，E-mail：moweiming@zjxsh.com