汪曉波 吳建華 吳蓓蕾 尤榮開

綜合重癥監(jiān)護病房粘質(zhì)沙雷菌臨床分布與耐藥性變遷

汪曉波 吳建華 吳蓓蕾 尤榮開

粘質(zhì)沙雷菌是一種革蘭陰性或兼性厭氧桿菌，歸屬于腸桿菌科克雷伯菌族，在自然界廣泛存在[1]。它是一種條件致病菌，臨床標本分離率低，以往不被人們重視。隨著綜合性重癥監(jiān)護病房（ICU）的發(fā)展，大量具有高齡、免疫力低下、侵入性操作等高危因素的危重患者集中管理[2]，近年來該菌的分離率增加，且具有多重耐藥性，已成為ICU感染的重要條件致病菌之一[3]。為了解我院ICU粘質(zhì)沙雷菌感染的臨床分布和耐藥情況，筆者對粘質(zhì)沙雷菌藥物敏感試驗結(jié)果及其細菌分布和耐藥性進行分析，從而指導抗生素的合理選擇，為預防和控制醫(yī)院感染提供可靠的依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2012-01—2013-12我院綜合ICU開放床位20張，送檢標本9 763例，分離出細菌2 433株，細菌培養(yǎng)陽性率24.9%，其中分離的粘質(zhì)沙雷菌134株，來自83例感染患者，男52例，女31例，平均年齡（64.7±21.6）歲。標本種類有痰液、血液、尿液、腦脊液、氣管導管、靜脈導管。

1.2 方法

1.2.1 標本采集方法 按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》規(guī)范采集患者血、尿、痰、腦脊液、分泌物、導管頭等標本，進行病原學檢查。

1.2.2 菌種鑒定和藥敏方法 采用BD Phoenix_100微生物自動鑒定系統(tǒng)鑒定和藥敏試驗，BacT/ALERT 3D血培養(yǎng)儀。送檢標本完全按照規(guī)范執(zhí)行細菌接種、分離和培養(yǎng)。質(zhì)控菌株采用銅綠假單胞菌 ATCC 27853、大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SSPS19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 粘質(zhì)沙雷菌的分布情況 2012我院ICU年分離細菌1 239株，其中粘質(zhì)沙雷菌76株，占6.1%，痰液標本分離得到62株，占81.6%，血液標本分離得到6株，占7.9%，氣管導管標本分離得到4株，占5.3%，靜脈導管分離得到2株，占2.6%，尿液和腦脊液各分離得到1株，占1.3%；2013年分離細菌1 194株，其中粘質(zhì)沙雷菌58株，占4.9%，痰液標本分離得到52株，占89.7%，氣管導管分離得到3株，占5.2%，血液、尿液、靜脈導管各分離得到1株，占1.7%，說明分離標本主要來源于呼吸道，痰液標本占85.1%。

2.2 2012-2013年ICU粘質(zhì)沙雷菌的耐藥情況 見表1。

由表1可見，阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林、替卡西林/克拉維酸、頭孢唑林、頭孢呋辛、四環(huán)素、哌拉西林的耐藥率＞75%；哌拉西林/他唑巴坦、頭孢噻肟、頭孢吡肟、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氨曲南的耐藥率為30%～75%；復方新諾明、慶大霉素、阿米卡星、頭孢他啶的耐藥率＜30%；美羅培南、亞胺培南耐藥率在20%～75%。與2012年比較，2013年替卡西林/克拉維酸、四環(huán)素耐藥率明顯增高，而頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、亞胺培南的耐藥率下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01）。

表1 2012-2013年ICU粘質(zhì)沙雷菌的耐藥情況

3 討論

粘質(zhì)沙雷菌是一種條件致病菌，由于ICU的環(huán)境密閉、患者的特殊性和頻繁的診療操作，使其發(fā)生率較高，可引起多個部位如呼吸道、泌尿道、血液等感染。ICU的醫(yī)院感染率比普通病房高5～10倍[4]，而常規(guī)的物理或化學消毒方法不易完全清除環(huán)境中存在的粘質(zhì)沙雷菌，可交叉?zhèn)鞑?，已成為ICU感染重要的致病菌之一[5]。

本研究中ICU粘質(zhì)沙雷菌標本分布主要來源于呼吸道，占85.1%，其余依次為血液、氣管導管、靜脈導管、尿液和腦脊液。根據(jù)國內(nèi)文獻報道，有70%～80%的粘質(zhì)沙雷菌分離自呼吸道標本[6]，我院ICU呼吸道標本分離率略高于報道水平，原因可能有：（1）采用有創(chuàng)正壓通氣，不利于氣道分泌物排出，增加病原菌定植的機會。隨著機械通氣的應用和住院時間的延長，增加感染發(fā)生率。有研究發(fā)現(xiàn)，接受機械通氣的患者與非機械通氣的患者相比，獲得性肺炎發(fā)病率高3～21倍[7]；（2）呼吸機內(nèi)部消毒不徹底，管路冷凝水處理不及時，易滋生細菌；（3）侵入性操作，如氣管插管、氣管切開、留置靜脈導管、留置導尿管，易破壞皮膚正常的防御屏障；（4）醫(yī)療器械多，床位相對集中，空間密閉；（5）ICU患者多為高齡、長期臥床、機體免疫力低下，是感染的高危人群。

粘質(zhì)沙雷菌具有多重耐藥性，耐藥機制有：（1）本身固有對多種抗菌藥物（如多粘菌素等）的耐藥特性；（2）誘導產(chǎn)生特異性β-內(nèi)酰胺酶，包括AmpC酶、青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）等[8]；（3）產(chǎn)生金屬酶IMP-1、IMP-6；（4）細菌外膜通透性下降。本研究發(fā)現(xiàn)，阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林、替卡西林/克拉維酸、頭孢唑林、頭孢呋辛、四環(huán)素的耐藥率明顯增加，可能與產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶和誘導型β-內(nèi)酰胺酶有關(guān)。耐藥率＞75%的抗生素，應暫停使用。哌拉西林/他唑巴坦、頭孢噻肟、頭孢吡肟、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氨曲南，耐藥率為30%～75%，根據(jù)不同的MIC值及感染部位，可選擇性應用此類抗生素。復方新諾明、慶大霉素、阿米卡星、頭孢他啶的耐藥率＜30%，可根據(jù)感染程度和臟器功能情況合理選用，但鑒于ICU老年患者、腎損傷較多，需警惕氨基糖甙類的腎毒性[9]。與2012年相比，2013年頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、亞胺培南呈耐藥率下降，差異有統(tǒng)計學意義。針對ICU耐藥性明顯的的菌株，可考慮使用頭孢哌酮/舒巴坦、復方新諾明、美羅培南、亞胺培南。

頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、亞胺培南出現(xiàn)耐藥性下降的原因可能有：（1）2013年嚴格執(zhí)行84號令《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，控制抗菌藥物使用強度，盡量減少聯(lián)合用藥；（2）規(guī)范抗生素療程，及時降階梯治療；（3）監(jiān)測ICU病房耐藥菌情況，及時隔離及加強床單位終末消毒；（4）每日定時開窗，保持空氣流通；（5）對ICU導管留置時間及有無感染進行常規(guī)監(jiān)測，及時拔除導管。

綜上所述，粘質(zhì)沙雷菌的耐藥機制復雜，常用抗生素耐藥性嚴重。因此，醫(yī)務人員對ICU粘質(zhì)沙雷菌應加強監(jiān)測，并及時掌握該菌的流行和耐藥情況，根據(jù)藥敏結(jié)果及結(jié)合臟器功能情況，合理選擇應用抗生素。此外，需加強醫(yī)院感染管理進行預防與控制，主要措施有：（1）做好手衛(wèi)生，防止交叉感染[10]；（2）嚴格執(zhí)行無菌操作和消毒隔離措施；（3）加強環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測，保持新鮮空氣流通；（4）定期監(jiān)測醫(yī)療器械和患者的定植菌，一旦發(fā)現(xiàn)耐藥菌，及時做好感染源的追溯、患者的隔離和終末消毒；（5）應每天對患者進行評估，減少侵入性導管在體內(nèi)的留置時間。

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2014-06-09）

（本文編輯：嚴瑋雯）

325000 溫州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科通信作者：汪曉波，E-mail：49752403@qq.com