王一凡 金英楠 宋梅 程芳 陳麗羽

結(jié)合彈性成像的改良TI-RADS分級對甲狀腺微小癌診斷的價值

王一凡 金英楠 宋梅 程芳 陳麗羽

目的 比較結(jié)合彈性成像的改良甲狀腺影像學(xué)報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS)分級法與TI-RADS分級法、彈性成像評分法對甲狀腺微小癌（TMC）檢出率的診斷效能。方法 對經(jīng)手術(shù)病理證實的71例患者共117枚小結(jié)節(jié)的TI-RADS分級、彈性成像評分、結(jié)合彈性成像的改良TI-RADS分級進行比較，并與病理結(jié)果相對照，分別計算靈敏度、特異度、陽性似然比。結(jié)果TI-RADS分級法診斷TMC的靈敏度、特異度、陽性似然比分別為80．88%、71．47%、2．8；彈性成像評分法診斷TMC的靈敏度、特異度、陽性似然比分別為73．53%、65．31%、2．1；改良TI-RADS分級法診斷TMC的靈敏度、特異度、陽性似然比分別為94．12%、77．55%、4．2。改良TI-RADS分級法診斷TMC的靈敏度、特異度較高。改良TI-RADS分級法診斷TMC的靈敏度分別與TI-RADS分級法、彈性成像評分法的靈敏度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0．05）。結(jié)論 改良TI-RADS分級法對TMC的診斷有重要的臨床價值。

甲狀腺微小癌 甲狀腺影像學(xué)報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng) 超聲彈性成像

甲狀腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC）是指原發(fā)病灶最大直徑≤10mm的甲狀腺惡性腫瘤。由于TMC結(jié)節(jié)較小且缺乏典型的臨床表現(xiàn)和陽性體征，尤其是與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本甲狀腺炎等疾病并發(fā)時，術(shù)前診斷難度較大，漏診及誤診率較高。超聲檢查作為甲狀腺疾病最有效的檢查手段，已廣泛應(yīng)用于臨床，而甲狀腺影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）和彈性成像是其中的兩個研究熱點，在常規(guī)甲狀腺超聲檢查中已廣泛應(yīng)用，但將兩者結(jié)合對TMC進行診斷的研究較少。因此，筆者通過采用結(jié)合彈性成像的改良TI-RADS分級診斷TMC，探討其診斷價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2012-08—2013-08在我院行超聲檢查、最大直徑≤10mm的甲狀腺結(jié)節(jié)，且分別取得TIRADS分級及彈性成像評分，并經(jīng)術(shù)后病理證實的71例患者共117個小結(jié)節(jié)，男21例，女50例；年齡14～64歲，平均（45.5±10.4）歲；結(jié)節(jié)最大徑線1.9～10.0mm，平均（6.5±1.9）mm。其中良性結(jié)節(jié)49個（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫42個，腺瘤樣增生結(jié)節(jié)3個，橋本甲狀腺炎2個，急性甲狀腺炎1個，膠原化結(jié)節(jié)1個），惡性腫瘤68個（乳頭狀癌65個，髓樣癌2個，濾泡樣癌1個）。

1.2 方法 采用Esaote MY-LAB90型及GE logiq E9型超聲診斷儀，探頭選擇為7.5～13MHz線陣探頭?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部。先行常規(guī)二維超聲檢查，多角度、多切面觀察甲狀腺及內(nèi)部結(jié)節(jié)情況。

根據(jù)Park等[1]提出的TI-RADS分級方法，并參考2003年美國放射學(xué)院（American College of Radiology）提出的超聲BI-RADS分級方法，進行如下分級：1級，高度提示良性，結(jié)節(jié)以囊性為主，可有聲暈；2級，可能良性，邊界清楚，以實行為主，回聲不均勻，等回聲-高回聲，弧形鈣化或粗鈣化；3級，不確定，回聲均勻，低回聲，邊緣光整，實性，A＞T，無其他提示惡性的超聲圖像；4級，可能惡性，l～2項提示惡性的超聲表現(xiàn)，如極低回聲，微鈣化，邊緣不光整，淋巴結(jié)異常；5級，高度提示惡性，超過3項提示惡性的超聲表現(xiàn)，如極低回聲、微鈣化、邊緣不光整、邊界不清、淋巴結(jié)異常等。以1～3級考慮為良性，4～5級考慮為惡性。

常規(guī)二維超聲檢查后，對結(jié)節(jié)性實時彈性成像檢查，設(shè)置感興趣區(qū)面積在可疑結(jié)節(jié)面積的2倍以上，用探頭以合適的壓放力度及頻率持續(xù)勻速按壓，持續(xù)3～4s，同時注意避開氣管、頸部大血管等。參考Rumack等[2]提出的評分標(biāo)準(zhǔn)：1分，結(jié)節(jié)成紅、藍、綠三色相間；2分，結(jié)節(jié)與周圍組織表現(xiàn)為均勻的綠色；3分，結(jié)節(jié)呈藍、綠相間，其中綠色面積＞50%；4分，結(jié)節(jié)呈藍、綠相間，藍色面積＞50%；5分，結(jié)節(jié)幾乎以藍色為主，藍色面積＞90%。由2位有10年以上超聲診斷經(jīng)驗及3年以上彈性成像操作經(jīng)驗的醫(yī)師對彈性成像結(jié)果進行評分。對于評分不一致的圖像，經(jīng)討論到得到一致的評分結(jié)果。1～3分考慮為良性，4～5分考慮為惡性。

參照周潯丹等[3]結(jié)合彈性成像的新TI-RADS分級方法，提出改良后結(jié)合彈性成像的TI-RADS分級方法：如果彈性成像的評分為1～2分，則TI-RADS分級1～3級的保持不變，TI-RADS分級4～5級的下降1級；如果彈性成像的評分為3分，則TI-RADS分級1級的上升1級，TI-RADS分級2～4級的保持不變，TI-RADS分級5級的下降1級；如果彈性成像的評分為4～5分，則TI-RADS分級1～2級的記為3級，TI-RADS分級3級的上升1級，TI-RADS分級4～5級的保持不變。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，計量資料用表示。以病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，TI-RADS分級法、彈性成像評分法、改良TI-RADS分級法采用四格表χ2檢驗，不同方法對TMC檢出率的比較采用χ2檢驗，計算每種方法的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性似然比。

2 結(jié)果

2.1 TI-RADS分級法、彈性成像評分法、改良TI-RADS分級法與病理結(jié)果的比較 TI-RADS分級法：5級結(jié)節(jié)中，TMC 35個，良性結(jié)節(jié)3個；4級結(jié)節(jié)中，TMC 20個，良性結(jié)節(jié)11個；3級結(jié)節(jié)中，TMC 13個，良性結(jié)節(jié)15個；18個2級結(jié)節(jié)均為良性結(jié)節(jié)；2個1級結(jié)節(jié)均為良性結(jié)節(jié)。彈性成像評分法：5分結(jié)節(jié)中，TMC 31個，良性結(jié)節(jié)5個；4分結(jié)節(jié)中，TMC 19個，良性結(jié)節(jié)12個；3分結(jié)節(jié)中，TMC 12個，良性結(jié)節(jié)8個；2分結(jié)節(jié)中，TMC 6個，良性結(jié)節(jié)21個；3個評分為1分的結(jié)節(jié)均為良性結(jié)節(jié)。改良TI-RADS分級法：5級結(jié)節(jié)中，TMC 31個，良性結(jié)節(jié)3個；4級結(jié)節(jié)中，TMC 33個，良性結(jié)節(jié)8個；3級結(jié)節(jié)中，TMC 4個，良性結(jié)節(jié)28個8個；2級結(jié)節(jié)均為良性結(jié)節(jié)；2個1級結(jié)節(jié)均為良性結(jié)節(jié)。不同方法對診斷TMC診斷效能的比較詳見表1。

表1 不同方法對TMC診斷效能的比較

2.2 不同方法診斷TMC靈敏度的比較 TI-RADS分級法診斷TMC的靈敏度（80.88%）與彈性成像評分法（73.53%）的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.045，P=0.307）；TIRADS分級法診斷TMC的靈敏度（80.88%）與改良TIRADS分級法（94.12%）的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.445，P=0.020）；彈性成像評分法診斷TMC的靈敏度（73.53%）與改良TI-RADS分級法（94.12%）的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.628，P=0.001）。

3 討論

近年來，隨著業(yè)界對超聲檢查作為甲狀腺疾病首選檢查方式的普遍認(rèn)可[4]，以及超聲技術(shù)、設(shè)備的不斷發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)（尤其是最大直徑≤10mm的小結(jié)節(jié)）的檢出率呈逐年上升趨勢。同時，甲狀腺癌發(fā)病率的上升幅度也十分顯著，居所有癌癥之首。

TMC是最大直徑≤10mm，無論是否存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移的甲狀腺惡性腫瘤。在1988年WHO對甲狀腺癌明確分類之前又稱為隱灶癌，是分化相對較好、惡性程度相對較低的惡性腫瘤[5]。TMC患者以青年女性最多見，任何年齡段均可發(fā)生，病理以乳頭狀癌為主，少數(shù)為髓樣癌或濾泡樣癌[6]。對于TMC的發(fā)病率，不同學(xué)者報道的差異較大，這可能與檢測方法不同及人種差異等因素有關(guān)；Kakkos等[7]曾報道TMC的尸檢檢出率高達35.6%；Sahin等[8]報道在最大直徑＜10mm的甲狀腺結(jié)節(jié)中，惡性檢出率達到21%；Bo等[9]研究發(fā)現(xiàn)最大直徑＜10mm的甲狀腺結(jié)節(jié)的惡變率(19.7%)明顯高于最大直徑＞10mm的甲狀腺結(jié)節(jié)（7.8%)，說明結(jié)節(jié)的大小與惡變程度有關(guān)。因此，如何提高TMC的早期診斷率一直是業(yè)界關(guān)注的焦點。

在常規(guī)二維超聲檢查中，由于TMC具有較高的復(fù)雜性，與較大的甲狀腺癌聲像圖無明顯差異，且存在“同圖異病”、“同病異圖”的現(xiàn)象，給術(shù)前診斷帶來了很多的困難。由于不同學(xué)者[2,10]提出的TI-RADS方案均有細(xì)小差別，且此診斷標(biāo)準(zhǔn)各級之間也存在一定的重疊，目前仍無統(tǒng)一的TI-RADS分級標(biāo)準(zhǔn)。本研究中TI-RADS分級方法檢測TMC的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性似然比分別為80.88%、71.43%、76.92%、2.8。TMC檢出的靈敏度雖較高，但仍存在一定的誤診病例。筆者分析主要有以下幾方面因素：（1）由于TMC的形態(tài)多樣化，且部分結(jié)節(jié)較小，受超聲診斷儀分辨率的影響，結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)不能完全顯示，造成一定的誤診；（2）TI-RADS分級方法仍不成熟，至今沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對結(jié)節(jié)的定性存在一定的局限性。

彈性成像技術(shù)是通過結(jié)節(jié)的彈性應(yīng)變測試來判斷結(jié)節(jié)的良、惡性，避免了穿刺定性造成的損傷，是非侵入性定性診斷方法。該技術(shù)自1991年Ophir等[11]首次提出以來，該技術(shù)得到飛速發(fā)展，近年來在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷方面，并取得了一定的效果[12]。在本組患者中，彈性成像評分法檢查TMC的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性似然比分別為73.53%、65.31%、70.09%、2.1，TMC檢出的靈敏度明顯低于TI-RADS分級法，考慮主要原因如下：（1）彈性成像技術(shù)易受結(jié)節(jié)周邊條件的影響，當(dāng)結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化、機化或出血，結(jié)節(jié)周邊有骨或器官、大血管組織時，對彈性成像評分結(jié)果影響較大；（2）檢查者實施機械壓力的方式強度無法保持一致性，使得彈性成像評分法的重復(fù)性較差，使結(jié)果中靈敏度的不穩(wěn)定性增加。

TI-RADS分級法與彈性成像評分法在檢查TMC的靈敏度上，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而改良TI-RADS分級方法是在原始TI-RADS分級方法的基礎(chǔ)上結(jié)合彈性成像評分法的，此方法檢查TMC的靈敏度、陽性似然比分別為94.12%、4.2，明顯高于TI-RADS分級法及彈性成像評分法。改良TI-RADS分級法與TI-RADS分級法及彈性成像評分法在檢查TMC的靈敏度的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。筆者還發(fā)現(xiàn)，通過改良TI-RADS分級法，彈性成像評分法可以對TI-RADS分級法進行局部的修正，使其更接近于病理的結(jié)果，對于提高TI-RADS分級檢查TMC的靈敏度提高意義較為明顯。

改良TI-RADS分級法對于TMC的早期診斷價值明顯高于單純TI-RADS分級法與彈性成像評分法，具有一定的臨床意義。但此診斷方法還處于試驗性階段，對分級標(biāo)準(zhǔn)的判定仍有一定的偏差，使得改良TI-RADS分級法存在一定的局限性；另外，由于研究病例數(shù)量相對較少，誤差難以避免，需要再行大樣本實驗數(shù)據(jù)來驗證改良TI-RADS分級法的有效性。

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TI-RADS classification combined with ultrasound elastography in diagnosis of thyroid microcarcinoma

Objective To compare thyroid imaging reporting and data system(TI-RADS)classification,ultrasound elastography(UE)and TI-RADS combined with UE(improved TI-RADS) in diagnosis of thyroid microcarcinoma(TMC)．Methods Seventy one patients with thyroid nodules underwent surgical resection and the removed 117 nodules were diagnosed histopathologically．With histopathological diagnosis as gold standard the diagnostic value of TI-RADS classification,UE score and improved TI-RADS for thyroid microcarcinoma was compared in terms of sensitivity,specific,positive likelihood ratio．Results The sensitivity,specificity and positive likelihood ratio of TI-RADS in diagnosis of TMC were 80．88%,71．47%and 2．8 respectively;those of UE were 73．53%,65．31%and 2．1 respectively;and those of improved TI-RADS were 94．12%,77．55%and 4．2 respectively(P＜0．05)．Conclusion Combination of TI-RADS classification with UE score has better diagnostic value for thyroid microcarcinoma than the single method．

Thyroid microcarcinoma Thyroid imaging reporting and data system Ultrasound elastography

2014-08-04）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

浙江省醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校科研基金項目（2011XZB04）

310022 杭州，浙江省腫瘤醫(yī)院超聲科

陳麗羽，E-mail：chenly787@zjcc.org.cn