莫佳萍 劉孟娟 王增

不同劑量復(fù)方氨基酸全腸外營養(yǎng)液對(duì)大腸癌術(shù)后患者營養(yǎng)指標(biāo)的影響

莫佳萍 劉孟娟 王增

目的 探討不同劑量復(fù)方氨基酸全腸外營養(yǎng)（TPN）液對(duì)大腸癌術(shù)后患者營養(yǎng)指標(biāo)的影響，為規(guī)范腫瘤患者術(shù)后的營養(yǎng)支持工作提供依據(jù)。方法回顧性調(diào)查2012-10—2013-10住院的結(jié)直腸惡性腫瘤手術(shù)患者病歷102份，根據(jù)TPN中復(fù)方氨基酸的不同劑量對(duì)其術(shù)后營養(yǎng)支持情況及營養(yǎng)指標(biāo)的影響進(jìn)行分析。結(jié)果符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共102例，其中直腸癌74例（72.5%），結(jié)腸癌28例（27.5%）；男70例，女32例，平均年齡（58.5±10.6）歲；平均BMI22.2±3.0。復(fù)方氨基酸250ml組、500ml組和750ml組3組間性別、年齡、BMI指數(shù)和TPN使用天數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。術(shù)后TPN治療第3天與術(shù)前1天各營養(yǎng)指標(biāo)比較結(jié)果顯示，與復(fù)方氨基酸250ml組相比，復(fù)方氨基酸500ml組患者白蛋白、前白蛋白、總蛋白濃度絕對(duì)值變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），前白蛋白濃度的差值變化也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；750ml組前白蛋白和AST絕對(duì)值變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），白蛋白、總蛋白、AST的差值變化也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），前白蛋白的差值變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。結(jié)論TPN中復(fù)方氨基酸的劑量對(duì)大腸癌術(shù)后患者營養(yǎng)指標(biāo)的恢復(fù)具有較大的影響，特別與丙氨酰谷氨酰胺聯(lián)合用藥時(shí)，其用量應(yīng)不少于500ml為宜。

復(fù)方氨基酸 TPN 大腸癌 術(shù)后 營養(yǎng)指標(biāo)

我國大腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，由于腫瘤的慢性消耗和患者消化功能的降低，大腸癌患者已然成為營養(yǎng)不良的高發(fā)人群[1]。腹部手術(shù)對(duì)患者的胃腸道結(jié)構(gòu)及功能影響較大，且術(shù)后的高分解代謝以及術(shù)后胃腸道功能需要恢復(fù)，進(jìn)一步加重了營養(yǎng)不良和免疫功能的抑制狀態(tài)。全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）是術(shù)后重要的營養(yǎng)支持方法，為不能正常進(jìn)食或超高代謝及危重患者維持一般營養(yǎng)狀態(tài),渡過危重病程，糾正負(fù)氮平衡,促進(jìn)傷口愈合，提高其抵抗力和存活率[2-3]。其中氨基酸的作用占有重要地位，起著維持氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的作用。目前臨床上大腸癌術(shù)后患者TPN組方中復(fù)方氨基酸劑量存在應(yīng)用不規(guī)范的情況，一定程度上影響了患者術(shù)后的恢復(fù)。鑒于此，我們收集了本院收治的102例大腸癌手術(shù)患者，探討不同劑量復(fù)方氨基酸TPN對(duì)患者術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)的影響，從而為大腸癌患者術(shù)后的營養(yǎng)支持特別是復(fù)方氨基酸的合理應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性調(diào)查本院大腸外科2012-10—2013-10住院手術(shù)患者全部病歷，對(duì)其術(shù)后營養(yǎng)支持應(yīng)用情況進(jìn)行分析。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共102例，男70例，女32例，年齡24～81（58.5±10.6）歲；BMI 15.4～30.5（22.2±3.0）。其中直腸癌74例（72.5%），結(jié)腸癌28例（27.5%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）大腸癌；（2）病理診斷為惡性；（3）手術(shù)患者（腹腔鏡或腸鏡局部電切或探查手術(shù)除外）；（4）住院時(shí)間≥5d；術(shù)后即開始使用TPN治療，使用時(shí)間≥5 d。對(duì)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)中任何一條的患者予以剔除。102例患者術(shù)后TPN使用（5.4±1.9）d，TPN中氨基酸使用（2.1±0.7）瓶（以250ml為1瓶計(jì)）。

1.2 方法 采用回顧性查閱病歷的方式收集資料，調(diào)查患者術(shù)后腸外營養(yǎng)支持情況，包括性別、年齡、臨床診斷、身高、體重、手術(shù)類型、白蛋白、前白蛋白、總蛋白、肝功能指標(biāo)（ALT、AST）、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、營養(yǎng)支持制劑、用量和執(zhí)行天數(shù)等參數(shù),并根據(jù)TPN醫(yī)囑中復(fù)方氨基酸的液體總劑量分成復(fù)方氨基酸250ml組、500ml組和750ml組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和評(píng)估。所有患者TPN組方除復(fù)方氨基酸劑量差異外，其他如脂肪乳（中長鏈脂肪乳250ml+ω-3魚油脂肪乳注射液100ml）、葡萄糖、丙氨酰谷氨酰胺用量（100ml）、維生素、電解質(zhì)、微量元素等配比及總量無明顯差異（均P＞0.05）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，測(cè)得正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)方氨基酸不同劑量組一般情況比較 見表1。

表1 復(fù)方氨基酸不同劑量組一般情況比較

由表1可見，3組間性別、年齡、BMI和TPN使用天數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

2.2 營養(yǎng)支持前后復(fù)方氨基酸不同劑量組營養(yǎng)指標(biāo)的變化 見表2。

表2 營養(yǎng)支持前后復(fù)方氨基酸不同劑量組營養(yǎng)指標(biāo)的變化（g/L）

由表2可見，復(fù)方氨基酸250ml組患者術(shù)后第3天血中白蛋白、前白蛋白濃度低于術(shù)前（均P＜0.05），復(fù)方氨基酸500ml組患者血中前白蛋白濃度略低于術(shù)前。而復(fù)方氨基酸750ml組患者血中白蛋白、前白蛋白和總蛋白濃度均高于術(shù)前（均P＜0.05）。

與復(fù)方氨基酸250ml組相比，復(fù)方氨基酸500ml組患者血中白蛋白、前白蛋白和總蛋白濃度絕對(duì)值都有所增加，變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），前白蛋白濃度的差值變化也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；復(fù)方氨基酸750ml組前白蛋白濃度絕對(duì)值也有所增加，變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），并且，白蛋白、總蛋白濃度的差值變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），前白蛋白濃度的差值變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。此外，與復(fù)方氨基酸500ml組相比，復(fù)方氨基酸750ml組前白蛋白濃度的差值變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.3 營養(yǎng)支持前后復(fù)方氨基酸不同劑量組其他指標(biāo)的變化 見表3。

表3 營養(yǎng)支持前后復(fù)方氨基酸不同劑量組其他指標(biāo)的變化

由表3可見，術(shù)后TPN治療第3天，復(fù)方氨基酸各組患者血中ALT濃度有所下降，而復(fù)方氨基酸500ml組和750ml組患者血中AST濃度略有增加，但與復(fù)方氨基酸250ml組相比，復(fù)方氨基酸500ml組和750ml組患者血中ALT絕對(duì)值和差值變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）；而復(fù)方氨基酸750ml組患者血中AST絕對(duì)值和差值變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

此外，與術(shù)前相比，術(shù)后第3天各組患者血中血紅蛋白濃度和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)變化波動(dòng)不大，與復(fù)方氨基酸250ml組相比，復(fù)方氨基酸500ml組和750ml組患者血中血紅蛋白濃度和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值和差值變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

3 討論

大腸癌術(shù)后患者創(chuàng)傷后機(jī)體分解代謝明顯增強(qiáng)，并伴有機(jī)體免疫功能的降低和蛋白質(zhì)的丟失，胃腸外營養(yǎng)為術(shù)后患者提供了營養(yǎng)支持，改善術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況可大大提高了手術(shù)的成功率[4-6]。TPN組方中氨基酸具有重要作用。氨基酸是蛋白質(zhì)的基本組成單位，其在人類生長發(fā)育，免疫防御，損傷修復(fù)等方面起著不可替代的作用[7]。本研究結(jié)果表明，復(fù)方氨基酸不同劑量TPN對(duì)大腸癌術(shù)后患者營養(yǎng)指標(biāo)的恢復(fù)具有較大的影響，特別與丙氨酰谷氨酰胺聯(lián)合用藥時(shí)，其用量應(yīng)不少于500ml為宜。

早在1951年，Mider[8]研究發(fā)現(xiàn)迅速增長的腫瘤不僅攝取食物中的氮，也可直接攝取機(jī)體蛋白質(zhì)中的氮，因而腫瘤需與機(jī)體競(jìng)爭(zhēng)營養(yǎng)底物氨基酸。因而，機(jī)體組織中的氨基酸不斷被掠奪，以備腫瘤合成核酸及蛋白質(zhì)所需。腫瘤組織與機(jī)體正常組織的氨基酸交換需通過血液進(jìn)行，血漿氨基酸池被認(rèn)為是腫瘤氨基酸的主要來源，而腫瘤的這種對(duì)氨基酸的強(qiáng)大需求最終必然導(dǎo)致機(jī)體氨基酸代謝紊亂。腫瘤組織對(duì)血漿氨基酸的影響較大，不僅因?yàn)槟[瘤本身對(duì)氮的需求較大，還因?yàn)闄C(jī)體蛋白分解產(chǎn)物僅小部分被腫瘤利用，余者被用作糖異生或供肝臟合成急性相蛋白質(zhì)之需。鑒于上述原因，腫瘤患者，特別是術(shù)后患者對(duì)氮的需求量較正常人增加幅度較大。因而，腫瘤患者術(shù)后早期給予一定量氨基酸的補(bǔ)充尤為必要。

根據(jù)2008年臨床營養(yǎng)診療指南，成人每天基礎(chǔ)熱能需要15～30kcal/kg（1kcal=4.184kJ）氨基酸0.8～1g/kg，部分患者可達(dá)2g/kg，熱氮比值為非蛋白熱能100～150 kcal：1g氮；再者，根據(jù)丙氨酰谷氨酰胺說明書用法，需5體積的溶媒，該溶媒最好為氨基酸。因此，適合大腸癌術(shù)后患者理想的TPN中復(fù)方氨基酸的劑量（以60kg計(jì)）應(yīng)至少為50～60g。目前臨床在用的復(fù)方氨基酸每250ml含氨基酸為21～26g左右，因此，在TPN中的劑量應(yīng)不少于500ml為宜。

血漿蛋白水平是反映機(jī)體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)，它們不僅可提供客觀的營養(yǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果，而且不易受主觀因素的影響。最常用的指標(biāo)包括血清白蛋白、前白蛋白和和總蛋白，前兩種蛋白被稱為快速轉(zhuǎn)化蛋白，它們均在肝內(nèi)合成。其中前白蛋白水平是反映機(jī)體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)[9-11]，由于前白蛋白半衰期短（為2d），是一種理想的監(jiān)測(cè)營養(yǎng)支持療效的指標(biāo)[12]。本研究顯示，與術(shù)前相比，大腸癌術(shù)后第3天，復(fù)方氨基酸500ml組和750ml組患者血中白蛋白、前白蛋白和總蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)濃度有不同程度的升高，其中與復(fù)方氨基酸250ml組相比，500ml組和750ml組前白蛋白濃度的變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該結(jié)果表明，復(fù)方氨基酸較高劑量500～750ml更有利于大腸癌患者術(shù)后營養(yǎng)的攝取和恢復(fù)。

綜上所述，TPN中復(fù)方氨基酸的劑量對(duì)大腸癌術(shù)后患者營養(yǎng)指標(biāo)的恢復(fù)具有較大的影響，特別與丙氨酰谷氨酰胺聯(lián)合用藥時(shí)，其用量應(yīng)不少于500ml為宜。較大劑量復(fù)方氨基酸并不增加肝臟負(fù)擔(dān)，且有利于大腸癌術(shù)后患者較快恢復(fù)白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，臨床應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況規(guī)范化、合理化應(yīng)用。

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Postoperative nutritional status of colorectal cancer patients receiving TPN with different doses of compound amino acids

ObjectiveTo assess postoperative nutritional status of colorectal cancer patients receiving total parenternal nutrition(TPN)with different doses of compound amino acids.MethodsClinical data of 102 colorectal cancer patients undergoing surgical treatment and receiving postoperative TPN in our hospital from October 2012 to October 2013 were retrospective reviewed.The daily doses of compound amino acids for TPN were 250ml(group A),500ml(group B)and 750ml(group C),respectively.The relationship between nutritional indexes after operation and different doses of compound amino acids was analyzed.ResultsThere were no significant differences in sex,age,BMI index and duration of TPN use in three groups(P＞0.05).Compared to preoperative levels and compared to group A,the albumin,pre-albumin and total protein concentration in group B on 3d after TPN were significantly improved(P＜0.05).Compared with group A,the absolute value of AST,the variance of total protein, albumin,prealbumin and AST in group C had significant differences(P＜0.05 of 0.01).ConclusionThe dose of compound amino acid in TPN has a significant influence on the recovery of postoperative nutritional indexes in patients with colorectal carcinoma,a dose of no less than 500ml/d is recommended.

Compound amino acid TPN Cancer of colon Postoperative Nutritional indexes

2013-12-11）

（本文編輯：沈昱平）

310022 杭州，浙江省腫瘤醫(yī)院藥劑科

王增，E-mail：shulinsally@aliyun.com