葉平

●指南解讀

NLA血脂異常管理建議解讀以患者為中心評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，合理防治ASCVD

葉平

繼去年國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（IAS）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）以及今年英國(guó)國(guó)立健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布血脂管理相關(guān)指南后，美國(guó)國(guó)家脂質(zhì)學(xué)會(huì)（NLA）以患者為中心的血脂異常管理建議（以下簡(jiǎn)稱“NLA建議”）也于今年在《臨床血脂學(xué)雜志》[J Clin Lipidol 2014,8(5):473-88]正式發(fā)表。該建議基于最新研究證據(jù)，在調(diào)脂治療靶點(diǎn)和目標(biāo)值、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和血脂異常管理策略等方面提出了具體建議。該建議與既往指南既有相同之處，又有獨(dú)到的特點(diǎn)，本文選取關(guān)鍵內(nèi)容予以解析。

1 關(guān)注ASCVD終生風(fēng)險(xiǎn)

NLA建議指出，動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程常始于生命早期階段，經(jīng)數(shù)十年進(jìn)展最終導(dǎo)致臨床ASCVD。在評(píng)估降低風(fēng)險(xiǎn)治療的潛在獲益和危害時(shí)應(yīng)考慮其中期和長(zhǎng)期或終生風(fēng)險(xiǎn)。這一理念與去年IAS指南一致，在患者的危險(xiǎn)分層中評(píng)估長(zhǎng)期或終生風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于10年風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，NLA建議同樣強(qiáng)調(diào)ASCVD的防治，這也是近期各大指南的核心理念。該建議指出，ASCVD包括急性冠脈綜合征、心肌梗死、穩(wěn)定性冠心病、冠脈或其他血運(yùn)重建操作、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、缺血性卒中、動(dòng)脈粥樣硬化性外周動(dòng)脈疾病以及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。ASCVD風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）、早期冠心病家族史、吸煙、高血壓、低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等。伴以下情況者屬于ASCVD高?；驑O高危人群，在進(jìn)行初始風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)不需要進(jìn)行定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：（1）1型或2型糖尿?。唬?）慢性腎?。ā?b期）；（3）LDL-C≥190mg/dl；（4）確診ASCVD。

2 非HDL-C與ASCVD關(guān)系得到進(jìn)一步關(guān)注

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是臨床降脂治療的主要目標(biāo)。NLA建議則明確指出，致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇水平為降脂治療的主要靶點(diǎn)。含載脂蛋白B（ApoB）的脂蛋白顆粒所攜帶的膽固醇（非HDLC和LDL-C）是致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇，其升高與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展有因果關(guān)系，而動(dòng)脈粥樣硬化促使大多數(shù)ASCVD臨床事件的發(fā)生。

專家組認(rèn)為非HDL-C比LDL-C更為適合作為主要靶點(diǎn)，原因在于：首先，在觀察性研究以及臨床試驗(yàn)中，非HDL-C比LDL-C更具有預(yù)測(cè)價(jià)值；其次，當(dāng)非HDL-C和LDL-C結(jié)果不一致時(shí)，非HDL-C水平與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系更為密切；再次，含ApoB顆粒及其攜帶的膽固醇水平的升高是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的根本原因；最后，非HDL-C可以普遍檢測(cè)，無(wú)需額外費(fèi)用、不需要空腹即可準(zhǔn)確測(cè)定，包含全部致動(dòng)脈粥樣硬化性脂蛋白數(shù)值，還可納入多數(shù)高甘油三酯（TG）患者。

NLA建議強(qiáng)調(diào)，降低升高的致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇水平可降低ASCVD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并與其降低的程度呈比例。認(rèn)為這種獲益來(lái)源于通過(guò)多種治療手段（包括生活方式干預(yù)和藥物治療）降低了致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇。

3 評(píng)估ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，確定藥物治療啟動(dòng)值和目標(biāo)值

基于上述理念，該建議推薦了成人ASCVD風(fēng)險(xiǎn)篩查方案：即從20歲開(kāi)始，至少每5年測(cè)定一次空腹或非空腹血脂。其中，評(píng)估LDL-C和TG的水平最好測(cè)定空腹血脂；如為非空腹血脂，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注非HDLC（方法為總膽固醇減去HDL-C）和HDL-C；如有指征，應(yīng)評(píng)估ASCVD風(fēng)險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)分層。即使是尚無(wú)任何危險(xiǎn)因素的低風(fēng)險(xiǎn)人群，也建議將致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇水平控制在適宜范圍內(nèi)：LDL-C＜100mg/ dl，非HDL-C＜130mg/dl；5年后或存在以下情況時(shí)復(fù)查：風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生變化（包括體重增加）、出現(xiàn)合并癥、新的血脂異常繼發(fā)因素、一級(jí)親屬發(fā)生ASCVD事件或基于臨床判斷的其他變化等。否則，應(yīng)開(kāi)始治療和監(jiān)測(cè)（表1）。

表1 ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、治療目標(biāo)、考慮藥物治療閾值

4 以患者為中心的ASCVD防治策略

值得關(guān)注的是，NLA建議也是“以患者為中心”理念的核心體現(xiàn)。首先，該建議再次強(qiáng)調(diào)了生活方式干預(yù)的首要地位，即無(wú)論是否進(jìn)行藥物治療，生活方式干預(yù)對(duì)血脂異?；颊哳A(yù)防ASCVD都至關(guān)重要。ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)和極高風(fēng)險(xiǎn)患者有藥物治療適應(yīng)證時(shí)，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行藥物和生活方式治療；其他患者在開(kāi)始藥物治療前應(yīng)先進(jìn)行生活方式治療。其次，以患者為中心的藥物治療體現(xiàn)在藥物治療開(kāi)始前，臨床醫(yī)生應(yīng)和患者討論治療目的、降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的可能性、潛在副作用、與其他藥物的相互作用以及患者的偏好。NLA建議推薦，有血脂藥物治療指征的患者應(yīng)首選他汀類藥物，以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)其他ASCVD風(fēng)險(xiǎn)因素，也應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)管理。除非有禁忌證，否則應(yīng)以中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度他汀作為致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇升高的一線治療方案（表2）。合理治療方法是從中等劑量開(kāi)始治療，如有需要可增加劑量直至達(dá)到治療目標(biāo)。該建議指出，他汀治療不僅要關(guān)注血脂水平和斑塊體積等指標(biāo)，還要充分考慮能否降低ASCVD事件終點(diǎn)。

5 阿托伐他汀為指南制定提供大量、優(yōu)質(zhì)循證依據(jù)

對(duì)于防治ASCVD的益處，既往大量他汀臨床研究提供了充分證據(jù)，其中有關(guān)阿托伐他汀的研究如TNT、IDEAL、PROVE-IT、SPARCL、MIRACL為防治ASCVD獲益提供了充分代表性的硬終點(diǎn)證據(jù)，也為國(guó)內(nèi)外指南的制定提供了依據(jù)。無(wú)論是ASCVD一級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防，阿托伐他汀研究均貢獻(xiàn)了一致的獲益證據(jù)。在急性冠脈綜合征患者中，MIRACL、PROVE-IT和TNT-PCI亞組研究證實(shí)，阿托伐他汀強(qiáng)化治療4個(gè)月、2年和4.9年，可較安慰劑或?qū)φ账幬锓謩e顯著降低CV事件16%（P=0.048）、16%（P=0.005）和21%（P=0.008）。對(duì)于冠心病患者，GREACE研究顯示，阿托伐他汀平均24mg/d顯著降低冠心病患者死亡和各主要心血管事件約50%；ALIANCE研究也證實(shí)，阿托伐他汀平均40.5mg/d顯著降低冠心病患者非致死性心梗47%。SPARCL是迄今唯一專門(mén)在卒中患者中開(kāi)展的他汀二級(jí)預(yù)防臨床終點(diǎn)研

表2 他汀治療強(qiáng)度分類

究，該研究證實(shí)，在既往卒中或TIA患者中，阿托伐他汀強(qiáng)化治療可使致死性或非致死性卒中主要終點(diǎn)發(fā)生危險(xiǎn)顯著降低16%（P=0.03）。對(duì)于一級(jí)預(yù)防人群，阿托伐他汀在糖尿病（CARDS）、高血壓（ASCOT）等人群中也被證實(shí)可顯著減少CV事件。基于充分的證據(jù)，阿托伐他汀成為他汀優(yōu)化血脂管理策略的重要選擇。

6 小結(jié)

NLA建議提出的觀點(diǎn)以及建議本身所體現(xiàn)的理念值得我們深入思考。首先，將致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇作為主要治療靶點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)了非HDL-C在ASCVD發(fā)生和進(jìn)展中的核心地位，優(yōu)化了血脂管理的目標(biāo)；其次，ASCVD的防治宜未雨綢繆，通過(guò)早期篩查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確定進(jìn)一步管理方案，最終減少ASCVD的中長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)；最后，血脂管理應(yīng)當(dāng)以患者為中心，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患者情況和臨床實(shí)際，實(shí)施以生活方式為基礎(chǔ)，中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度他汀類藥物為主的治療方案。NLA建議視角更寬，看得更遠(yuǎn)，對(duì)我國(guó)ASCVD患者的血脂管理提供了重要參考。阿托伐他汀大量循證證據(jù)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)成為指南制定的重要依據(jù)。

（本文轉(zhuǎn)載自《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》2014-11-13，第40卷42期總第1427期A16版）

100853 北京，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）心血管內(nèi)科