李步卓 馮躍 徐小平 夏利峰 張永濤 吳海俊 鄧海山 李輝華

生長抑素治療輕度胰腺損傷的療效觀察

李步卓 馮躍 徐小平 夏利峰 張永濤 吳?？?鄧海山 李輝華

生長抑素是一種含14個氨基酸的多肽類激素。生長抑素及其類似物可抑制胰液、胃酸等分泌，具有抗腫瘤活性，而且毒副反應(yīng)小，患者耐受性好，臨床上可用于治療重癥非食管靜脈曲張消化道出血、腹瀉、糖尿病酮癥酸中毒、食管及胃底靜脈曲張破裂出血、腫瘤等[1]。胰腺損傷在腹部外傷中的發(fā)生率較低，以前報道僅占2%～4%，近年來呈逐漸增多的趨勢[2]。胰腺損傷治療主要有非手術(shù)治療及手術(shù)治療。對于診斷明確，胰腺損傷較輕并且患者一般狀況良好，無其他臟器合并傷患者。可在做好手術(shù)準備的情況下采取非手術(shù)治療，給于抗感染、抑酶、抑酸及營養(yǎng)支持治療，可能達到治愈目的。但大多數(shù)胰腺損傷患者須手術(shù)治療，具體手術(shù)方案應(yīng)根據(jù)損傷的部位、范圍、程度及合并傷情況決定。對于中重度胰腺損傷患者，術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予胃腸減壓、禁食、抗感染、補液、保持胰腺周圍引流通暢等對癥治療，目前普遍認為同時應(yīng)常規(guī)使用生長抑素等抑制胰腺分泌的藥物。但對于輕度（Ⅰ～Ⅱ級）胰腺損傷患者是否常規(guī)應(yīng)用生長抑素尚有不同看法，對此筆者收集本院采用生長抑素治療的輕度胰腺損傷病例進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本院2003-01—2013-01收治胰腺損傷患者271例，其中輕度損傷126例，胰腺損傷分級均為美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（AAST）制定的胰腺外傷分級標準I～Ⅱ級[3]，均急診行手術(shù)探查確診。126例患者中60例使用了生長抑素（觀察組），其中男37例，女23例；年齡16～78歲，平均（37.4±12.8）歲；閉合性損傷55例（車禍31例、高空墜落傷24例），開放性損傷5例（刀刺傷及鈍器傷）；合并十二指腸損傷6例，結(jié)腸損傷6例，脾破裂54例，肝損傷13例。另66例因經(jīng)濟等原因（大多為2006年以前的患者）治療時未使用生長抑素（對照組），其中男39例，女26例；年齡19～77歲，平均（39.3±12.8）歲；閉合性損傷57例（車禍33例、高空墜落傷24例），開放性損傷9例（刀刺傷及鈍器傷）；合并十二指腸損傷7例，結(jié)腸損傷6例，脾破裂59例，肝損傷12例。兩組患者性別、年齡、損傷原因及合并損傷的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法 患者入院后均因腹腔出血或腹膜炎行手術(shù)探查，對于合并脾破裂、肝破裂、十二指腸以及腸系膜損傷均對癥處理。胰腺損傷手術(shù)方式是胰腺清創(chuàng)止血，裂傷縫合修補，術(shù)后常規(guī)放置引流管。術(shù)后均采取禁食、胃腸減壓、制酸、使用抗生素、止血、維持水電解質(zhì)平衡、靜脈營養(yǎng)支持及保持引流管通暢等治療。而觀察組在上述治療基礎(chǔ)上加用生長抑素，以6mg/24h速度持續(xù)靜脈泵入，共使用3～15d，平均7.6d。

1.3 觀察指標 兩組患者于術(shù)后第1、4、7及10天抽取靜脈血及腹腔引流液測定淀粉酶水平。并觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（包括胰腺假性囊腫、膿腫、胰瘺）以及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表達，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后血淀粉酶水平變化的比較 見表1。

表1 兩組患者術(shù)后血淀粉酶水平變化的比較（U/L）

由表1可見，觀察組患者應(yīng)用生長抑素后血淀粉酶平均值較對照組明顯減低（均P＜0.05），提示術(shù)后應(yīng)用生長抑素能明顯降低胰腺損傷患者血淀粉酶水平。

2.2 兩組患者術(shù)后腹腔引流液淀粉酶水平變化的比較 見表2。

由表2可見，觀察組患者應(yīng)用生長抑素后腹腔引流液淀粉酶平均值較對照組也明顯減低（均P＜0.05），提示術(shù)后應(yīng)用生長抑素同樣能明顯降低腹腔引流液淀粉酶水平。

2.3 兩組患者術(shù)后血淀粉酶水平恢復(fù)正常所需時間及住院時間比較 見表3。

表2 兩組患者術(shù)后引流液淀粉酶水平變化的比較（U/L）

表3 兩組患者術(shù)后血淀粉酶恢復(fù)正常值所需時間及住院時間比較（d）

由表3可見，觀察組患者應(yīng)用生長抑素后血淀粉酶水平恢復(fù)正常所需時間及住院時間均較對照組明顯縮短（均P＜0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

由表4可見，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

胰腺損傷常見并發(fā)癥有出血、胰瘺、胰腺假性囊腫、胰腺周圍膿腫、創(chuàng)傷性胰腺炎及內(nèi)外分泌障礙。胰腺損傷修復(fù)的原則是清除胰周損傷組織、充分引流，保留正常的胰腺組織。對于I型和Ⅱ型胰腺損傷可只行清創(chuàng)、止血、引流或胰腺部分切除，不需修補[4]。術(shù)中應(yīng)徹底沖洗腹腔，保持腹腔及胰腺周圍的多管或雙腔負壓引流是預(yù)防胰腺分泌液聚積、減少并發(fā)癥的重要措施[5]。目前認為術(shù)后應(yīng)盡早使用廣譜抗生素防治感染，必要時行引流液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，選用敏感抗生素；術(shù)后常規(guī)使用生長抑素，控制胰液分泌，減少胰瘺發(fā)生；保持引流管通暢；維持水電解質(zhì)平衡，早期給予合理的腸外營養(yǎng)，腸道功能恢復(fù)后，盡早行經(jīng)空腸營養(yǎng)管的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。對于重度胰腺損傷，大部分報道顯示常規(guī)應(yīng)用生長抑素有益。但對于輕度胰腺損傷，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用生長抑素是否有益值得探討。筆者認為：（1）對于術(shù)中證實Ⅰ級胰腺損傷，特別是胰尾部挫傷患者，術(shù)中無需特殊處理胰腺創(chuàng)面，較多的縫合可能加重胰瘺，只需術(shù)后保持局部引流通暢即可，術(shù)后應(yīng)用生長抑素可降低血及腹腔引流液中淀粉酶水平，可使淀粉酶水平降至正常所需時間縮短，但對于降低并發(fā)癥發(fā)生率及縮短術(shù)后住院時間并無明顯作用，因此不推薦常規(guī)使用。（2）對于Ⅱ級胰腺損傷，特別是胰腺頭頸部合并十二指腸損傷，應(yīng)局部加強清創(chuàng)、止血、引流，雖未證實使用生長抑素有益，但術(shù)后如引流管不通暢，局部胰液積聚可能造成出血、腸瘺以及胰腺周圍膿腫、假性囊腫，仍推薦常規(guī)應(yīng)用生長抑素為妥。（3）因病施治，需密切觀察患者的具體病情變化，對于術(shù)后復(fù)查胰腺CT等提示損傷有進展、出現(xiàn)胰周壞死、感染的患者，除應(yīng)考慮加用生長抑素、更換引流管加強引流、抗感染等治療外，必要時還需考慮再次手術(shù)。

[1]劉錫魯,王艷芳,王曉東．生長抑素的臨床應(yīng)用[J]．疾病監(jiān)測與控制雜志,2010,4(1):693-394．

[2]依力哈木·買買提,楊新文,亞力坤·賽來．胰腺損傷的臨床診斷與治療探討[J]．重慶醫(yī)學(xué),2011,40(2):141．

[3]Moore E E,Cogbill T H,Malangoni M A,et al．Organ injury scaling, 1I:Pancreas,duodenum,small bowel,colon,and rectum[J]．J Trauma,1990,30(11):1427-1429．

[4]秦儉,陳紫千．胰腺損傷的診治策略[J]．外科理論與實踐,2013,18(4): 323-326．

[5]劉祝,傅仁勇,董昕．胰腺損傷外科診療分析與探討[J]．浙江創(chuàng)傷外科, 2010,15（6）:781-782．

2013-04-03）

（本文編輯：沈叔洪）

314000 武警浙江省總隊醫(yī)院嘉興分院外一科

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