鐘橋生 屈獻(xiàn)鋒 王文勇 楊禮 王筱斐 楊小平

鹽酸右美托咪啶在七氟醚穩(wěn)態(tài)吸入下對腦功能狀態(tài)指數(shù)的影響

鐘橋生 屈獻(xiàn)鋒 王文勇 楊禮 王筱斐 楊小平

目的 觀察鹽酸右美托咪啶在七氟醚穩(wěn)態(tài)吸入下對腦功能狀態(tài)指數(shù)（CSI）的影響。 方法 選取擇期婦科腹腔鏡手術(shù)的患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為鹽酸右美托咪啶組（D組）和0．9%氯化鈉溶液對照組（C組），各30例。七氟醚吸入誘導(dǎo)，氣管插管后調(diào)整七氟醚呼氣末濃度為1．0 MAC并維持15min后，D組鹽酸右美托咪啶以負(fù)荷量0．4μg/kg微量泵靜脈泵注10min，再以維持量0．4μg/（kg·h）靜脈持續(xù)泵注；C組給予等量0．9%氯化鈉溶液。記錄靜臥5min后（T0）、氣管插管后（T1）、七氟醚達(dá)穩(wěn)態(tài)（T2）、泵注5（T3）、10（T4）、15（T5）、20（T6）、25（T7）、30 min（T8）各時點(diǎn)的SBP、DBP、MBP、HR和CSI；記錄麻醉期間低血壓、高血壓、心率增快和心率減慢的發(fā)生情況。 結(jié)果 D組患者T4～T8時的SBP、DBP、MBP、HR和CSI顯著低于C組和T2時，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0．05）。兩組患者低血壓、高血壓、心率增快和心率減慢發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0．05）。 結(jié)論 鹽酸右美托咪啶能降低七氟醚穩(wěn)態(tài)吸入下的CSI，同時產(chǎn)生降低血壓和心率的作用。

鹽酸右美托咪啶 七氟醚 穩(wěn)態(tài)吸入 腦功能狀態(tài)指數(shù)

腦功能狀態(tài)指數(shù)（cerebral state index，CSI）作為一種新的監(jiān)測麻醉鎮(zhèn)靜程度的腦電參數(shù)指標(biāo)，具有動態(tài)及時地反映大腦生理功能的變化等優(yōu)點(diǎn)[1]。鹽酸右美托咪啶（dexmedetomidine）是一種高選擇性的α2受體激動藥，有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用且對呼吸無抑制作用[2]。七氟醚具有誘導(dǎo)迅速、刺激性小、溶解度低和血流動力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床上常用的吸入麻醉藥。目前有關(guān)鹽酸右美托咪啶與吸入麻醉藥相互作用的研究多集中在全麻誘導(dǎo)前或吸入麻醉藥開啟前[3]，而在吸入麻醉藥達(dá)到穩(wěn)態(tài)后應(yīng)用鹽酸右美托咪啶對麻醉深度影響的研究尚未見報道，本研究通過觀察鹽酸右美托咪啶在七氟醚穩(wěn)態(tài)吸入下對CSI的影響，探討臨床麻醉中多模式聯(lián)合用藥的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。選取2013-04—12我院ASAⅠ或Ⅱ級擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者60例，年齡22～49歲，平均（44.2±2.2）歲；體重45～68kg，平均（60.1±7.1）kg；體重指數(shù)＜30kg/m2，心、肺、肝、腎功能正常，無心血管及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為鹽酸右美托咪啶組（D組）和0.9%氯化鈉溶液對照組（C組），各30例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 麻醉方法 所有患者均無術(shù)前用藥，入手術(shù)室后開放上肢靜脈，手術(shù)開始前補(bǔ)充液體總量為10ml/kg的晶體。監(jiān)測無創(chuàng)動脈血壓（NIBP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和CSI，患者閉目靜臥5min，開啟七氟醚揮發(fā)罐，初始濃度8%（氧流量為6L/ min）。待患者意識消失（睫毛反射消失）后，靜脈注射順式阿曲庫銨0.3mg/kg，調(diào)整氧流量至2～3L/min。待七氟醚呼氣末濃度上升至2MAC，維持2min后行氣管插管。所有氣管插管操作均由同1位高年資醫(yī)師在30～60s完成。觀察3min后，繼續(xù)予七氟醚吸入，調(diào)整七氟醚呼氣末濃度為1.0 MAC并維持15min后（達(dá)到穩(wěn)態(tài)），D組予鹽酸右美托咪啶以負(fù)荷量0.4μg/kg（江蘇恒瑞制藥，批號：12052134，200μg/2ml）微量泵靜脈泵注10min，再以維持量0.4μg/（kg·h）靜脈持續(xù)泵注至試驗(yàn)結(jié)束；C組予等量0.9%氯化鈉溶液。期間若出現(xiàn)低血壓（收縮壓低于90mmHg，持續(xù)2～3min），則靜脈推注苯腎上腺素50μg；出現(xiàn)高血壓（收縮壓超過140mmHg，持續(xù)2～3min），則靜脈推注烏拉地爾10～20mg；出現(xiàn)心率增快（竇性心動過速，HR＞100次/min），則靜脈推注艾司洛爾1mg/kg；出現(xiàn)心率減慢（竇性心動過緩，HR＜45次/ min），則靜脈推注阿托品0.5mg（或10μg/kg）。

1.3 CSI監(jiān)測方法 將患者前額、右側(cè)顳部和右側(cè)乳突皮膚用細(xì)砂紙摩擦，乙醇脫脂，然后用3個電極片分別黏貼在相應(yīng)部位。CSI值與意識狀態(tài)的關(guān)系：80～100為清醒狀態(tài)；70～80為睡眠狀態(tài)；60～70為淺麻醉狀態(tài)；40～60為適宜麻醉狀態(tài)；20～40為深麻醉狀態(tài)；0～20為危險狀態(tài)。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄靜臥5min后（T0）、氣管插管后（T1）、七氟醚達(dá)穩(wěn)態(tài)（T2）、泵注5（T3）、10（T4）、15（T5）、20（T6）、25（T7）、30 min（T8）各時點(diǎn)的SBP、DBP、MBP、HR和CSI；記錄期間低血壓、高血壓、心率增快和心率減慢的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時點(diǎn)SBP、DBP、MBP、HR和CSI的比較 見表2。

表2 兩組患者各時點(diǎn)SBP、DBP、MBP、HR和CSI的比較

由表2可見，D組患者T4～T8時的SBP、DBP、MBP、HR和CSI顯著低于C組和T2時，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 見表3。

由表3可見，兩組患者間低血壓、高血壓、心率增快和心率減慢發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

CSI是一種新的麻醉深度監(jiān)測指標(biāo)，主要是綜合4種腦電參數(shù)α波、β波、α/β和爆發(fā)抑制比等，通過一定的運(yùn)算法則，得出一個與鎮(zhèn)靜數(shù)值相關(guān)性較高的數(shù)值，該指數(shù)已通過美國FDA認(rèn)證，CSI值在90～100時為清醒狀態(tài)，80～90為嗜睡狀態(tài)，60～80為輕度麻醉，40～60為適合外科手術(shù)的麻醉深度范圍[4]。國外研究顯示，CSI能較可靠地反映麻醉深度[5]；胡明新等[6]研究表明CSI比腦電雙頻指數(shù)（BIS）更能反映患者鎮(zhèn)靜水平，且CSI抗干擾能力優(yōu)于BIS[7]。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[例（%）]

鹽酸右美托咪啶因其高選擇性激動α2腎上腺素能受體，具有中樞性抗交感和抗焦慮作用，能產(chǎn)生近似睡眠的鎮(zhèn)靜作用，同時具有一定的鎮(zhèn)痛、利尿作用，臨床上常復(fù)合全麻藥用于全麻誘導(dǎo)和維持。鹽酸右美托咪啶臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見[8]及說明書的推薦劑量為負(fù)荷量1μg/kg泵注10min，然后以0.2～0.7μg/（kg·h）的速率維持，但低血壓和心動過緩的發(fā)生率較高。本研究參照文獻(xiàn)[9]采用負(fù)荷量0.4μg/kg泵注10min，然后以0.4μg/（kg·h）的速率持續(xù)泵注。吸入麻醉藥在組織和血液/肺泡濃度達(dá)到平衡通常需要3個時間常數(shù)，七氟醚的時間常數(shù)是3.17min，臨床上多采用15min來達(dá)到穩(wěn)態(tài)，故本研究采用七氟醚呼氣末濃度1.0 MAC并維持15min來達(dá)到穩(wěn)態(tài)。

本次研究結(jié)果顯示，鹽酸右美托咪啶能降低T4～T8時的SBP、DBP、MBP和HR，主要是因高選擇性激動位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周α2腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)活性，抑制交感神經(jīng)沖動的發(fā)放，進(jìn)而降低交感神經(jīng)的張力，增加迷走神經(jīng)的興奮性[10]。

國內(nèi)外有關(guān)CSI在鹽酸右美托咪啶中應(yīng)用的研究均較少，但BIS在鹽酸右美托咪啶的臨床麻醉中的應(yīng)用國內(nèi)外均有報道，然而目前尚缺乏有關(guān)作用于藍(lán)斑核的α2腎上腺素能受體激動劑對BIS影響的具體資料，但相關(guān)研究[11-12]顯示α2腎上腺素能受體激動劑可使腦電δ波的波動增加，α波的波動減少，進(jìn)而影響腦電圖，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，本研究中T4～T8時的CSI與對照組相比均顯著降低，鹽酸右美托咪啶組T4～T8時CSI與T2相比也顯著降低，說明在七氟醚穩(wěn)態(tài)吸入下泵注鹽酸右美托咪啶10min后，CSI開始下降，可能是由上述機(jī)制引起；鹽酸右美托咪啶組患者低血壓和心率減慢的發(fā)生率高于對照組，可能是鹽酸右美托咪啶使交感神經(jīng)末梢的突觸前α2腎上腺素能受體得以激動，進(jìn)而抑制去甲腎上腺素的釋放，降低血漿中兒茶酚胺的濃度，產(chǎn)生降低血壓和心率的作用，臨床上使用時需嚴(yán)密監(jiān)測血壓和心率。

綜上所述，鹽酸右美托咪啶能降低七氟醚穩(wěn)態(tài)吸入下的CSI，同時產(chǎn)生降低血壓和心率的作用。

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Dexmedetomidine decreases cerebral state index under the steady-state anesthesia of sevoflurane

Objective To investigate the effects of dexmedetomidine on cerebral state index(CSI)under the steady-state anesthesia of sevoflurane． Methods Sixty patients scheduled for elective gynecologic laparoscopic operation were randomly divided into two groups with 30 in each．All patients were induced with sevoflurane,the end-tidal concentrations of sevoflurane in two groups were adjusted to 1．0 MAC and maintained for 15 min after tracheal intubation．A load dose of 0．4μg/kg dexmedetomidine was injected for 10 min followed by infusion of 0．4μg/(kg·h)until the end of trial in group D;same volume of 0．9%normal saline was given in group C．Systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP),mean blood pressure (MBP),heart rate(HR)and CSI were recorded at lying still for 5 min(T0),immediately after intubation(T1),steady state of sevoflurane(T2),infusion after 5,10,15,20,25 and 30 min(T3,T4,T5,T6,T7and T8)．The incidence of hypotension,hypertension,tachycardia and bradyrhythmia were recorded．Results SBP,DBP,MBP,HR and CSI at T4～T8were significantly lower in group D than those in group C and T2(P＜0．05)．No significant difference was found in incidence of hypotension,hypertension,tachycardia and bradyrhythmia between two groups (P＞0．05)． Conclusion Dexmedetomidine can reduce the CSI under the steady-state anesthesia of sevoflurane and lower blood pressure and heart rate at the same time．

Dexmedetomidine Sevoflurane Steady-state anesthesia CSI

2014-04-29）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

浙江省醫(yī)學(xué)會臨床科研基金項(xiàng)目（2012ZYC-A96）作者單位：318000 臺州市立醫(yī)院麻醉科

屈獻(xiàn)鋒，E-mail：dragon761019@163.com