高麗君 沈虹春 戎小平

●臨床研究

腦狀態(tài)指數(shù)監(jiān)測(cè)對(duì)預(yù)防老年婦科患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的作用

高麗君 沈虹春 戎小平

目的 探討腦狀態(tài)指數(shù)（CSI）監(jiān)測(cè)對(duì)預(yù)防老年婦科患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的作用。 方法 將60例擇期老年婦科手術(shù)患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各30例，A組術(shù)中在CSI監(jiān)測(cè)下調(diào)整丙泊酚劑量以維持CSI在40～60，B組由固定的高年資麻醉醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)調(diào)控麻醉。記錄誘導(dǎo)前（T1）、氣管插管（T2）、切皮（T3）、手術(shù)標(biāo)本切下（T4）、手術(shù)結(jié)束（T5）、回病房（T6）等各時(shí)點(diǎn)SpO2、MAP、HR值。記錄兩組患者異丙酚、順苯磺酸阿曲庫銨用量及麻黃堿、阿托品用藥次數(shù)及麻醉恢復(fù)情況；并于麻醉前、應(yīng)答后1、6h和1、3d采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)價(jià)認(rèn)知功能。 結(jié)果 A組MAP T4時(shí)點(diǎn)高于B組（P＜0．01），其余時(shí)點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05）；A組異丙酚用量以及麻黃堿、阿托品用藥次數(shù)均明顯少于B組（均P＜0．01）；A組應(yīng)答時(shí)間少于B組（P＜0．05）；兩組患者應(yīng)答后1h MMSE評(píng)分較麻醉前均下降，A組應(yīng)答后6h時(shí)MMSE評(píng)分下降的幅度低于B組（P＜0．05），其余各時(shí)間段MMSE評(píng)分均屬正常。 結(jié)論 CSI可以作為老年婦科手術(shù)患者麻醉深度監(jiān)測(cè)的一個(gè)重要指標(biāo)，有利于減少POCD的發(fā)生。

腦狀態(tài)指數(shù) 老年患者 婦科手術(shù) 麻醉 術(shù)后認(rèn)知功能障礙

隨著人口老齡化，老年婦科手術(shù)的比例逐漸增高，而術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是老年患者麻醉后常出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，老年女性患者由于生理功能退行性變化，且常并存情緒障礙，更易出現(xiàn)POCD。腦狀態(tài)指數(shù)（CSI）是鎮(zhèn)靜程度及麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)，能迅速反映大腦皮層功能狀態(tài)及麻醉藥效應(yīng)。筆者通過觀察CSI監(jiān)測(cè)下調(diào)控老年婦科手術(shù)患者的麻醉深度，以預(yù)防POCD的發(fā)生，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2013-03—2014-02我院擇期行婦科開腹手術(shù)的老年女性患者60例，年齡60～79（66.6±4.6）歲，體重41～72（55.4±10.5）kg；ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，均行宮頸癌根治術(shù)。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，將研究內(nèi)容告知患者和（或）其親屬并簽署知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30例。A組行CSI監(jiān)測(cè)下麻醉，B組由固定的高年資麻醉醫(yī)師（職稱為主治醫(yī)師及以上）憑經(jīng)驗(yàn)麻醉。術(shù)前均排除老年癡呆、服用鎮(zhèn)靜藥及抗抑郁藥等因素，無嚴(yán)重視、聽力障礙，無肝、腎功能損害，文化程度均為小學(xué)以上?；颊咝g(shù)前合并癥經(jīng)積極準(zhǔn)備后，血壓、血糖已控制，貧血已糾正，早搏減少，血?dú)夂碗娊赓|(zhì)均基本正常。兩組患者年齡、體重、ASA分級(jí)、術(shù)前合并癥、文化程度、手術(shù)時(shí)間等一般資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 入手術(shù)室監(jiān)測(cè)MAP、ECG、HR、脈搏氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、血?dú)饧半娊赓|(zhì)等指標(biāo)。兩組均采用咪達(dá)唑侖0.04mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、異丙酚1mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量6～8ml/ kg，通氣頻率12次/min，術(shù)中維持PETCO235～40mmHg。靜脈持續(xù)泵注異丙酚60～200μg/（kg·min）、瑞芬太尼0.15μg/（kg·min）和順苯磺酸阿曲庫銨1～3μg/（kg·min）維持麻醉。CSI監(jiān)護(hù)儀（丹麥丹密特公司）的電極片分別貼于前額中央、左側(cè)額部及左耳后乳突處（貼電極片區(qū)域皮膚用專用砂紙打磨）。術(shù)中A組調(diào)節(jié)異丙酚劑量以維持CSI在40～60，B組憑經(jīng)驗(yàn)調(diào)控麻醉，患者血壓低于基礎(chǔ)值30%時(shí)，靜脈推注麻黃堿10mg/次，HR＜50次/ min時(shí)，靜脈推注阿托品0.2mg/次。術(shù)畢前15min停用異丙酚及順苯磺酸阿曲庫銨，縫合皮下時(shí)停用瑞芬太尼，并給予舒芬太尼10μg。術(shù)畢常規(guī)給予適量新斯的明及阿托品拮抗肌松。拔管指征：能聽從指令，潮氣量5ml/kg以上，呼吸12～20次/min，SpO2＞99%。術(shù)后均常規(guī)使用止痛泵2ml/h持續(xù)泵入（舒芬太尼80μg稀釋至0.9%氯化鈉溶液100ml中）。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉誘導(dǎo)前（T1）、氣管插管（T2）、切皮（T3）、手術(shù)標(biāo)本切下（T4）、手術(shù)結(jié)束（T5）、回病房（T6）的SpO2、MAP、HR值。記錄兩組患者麻醉維持中異丙酚、順苯磺酸阿曲庫銨用量及麻黃堿、阿托品用藥次數(shù)。記錄麻醉恢復(fù)情況：從停用全麻藥至聽從指令能睜眼時(shí)為睜眼時(shí)間、從停用全麻藥至拔除氣管導(dǎo)管時(shí)為拔管時(shí)間、從停用全麻藥至能準(zhǔn)確回答姓名時(shí)為應(yīng)答時(shí)間。固定1位醫(yī)師于麻醉前、應(yīng)答后1、6h和1、3d采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)價(jià)認(rèn)知功能[1]，MMSE評(píng)分下降未超過麻醉前2分為正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)SpO2、MAP、HR比較 兩組患者各時(shí)點(diǎn)SpO2均為99%～100%，兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；A組T4時(shí)點(diǎn)MAP高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其余時(shí)點(diǎn)兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組各時(shí)點(diǎn)HR的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表2。

2.2 兩組患者各藥物使用情況的比較 兩組患者麻醉誘導(dǎo)及瑞芬太尼用量相同，A組異丙酚用量明顯少于B組（P＜0.01），兩組間順苯磺酸阿曲庫銨用量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組麻黃堿、阿托品用藥次數(shù)均明顯少于B組（均P＜0.01），詳見表3。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)SpO2、MAP、HR比較

表3 兩組患者各藥物使用情況的比較

2.3 兩組患者睜眼、拔管、應(yīng)答時(shí)間比較 兩組患者睜眼、拔管時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），A組應(yīng)答時(shí)間少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組患者睜眼、拔管、應(yīng)答時(shí)間比較（min）

2.4 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分的比較 兩組患者麻醉前MMSE評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者應(yīng)答后1h均出現(xiàn)了MMSE評(píng)分下降，分值小于麻醉前值且超過2分，認(rèn)為患者認(rèn)知功能下降，兩組患者應(yīng)答后6h時(shí)A組MMSE評(píng)分下降的幅度低于B組（P＜0.05），其余各時(shí)間段MMSE評(píng)分均屬正常，詳見表5。兩組患者均無術(shù)中知曉及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

表5 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分的比較（分）

3 討論

隨著人口老齡化，老年婦科手術(shù)的比例越來越高，但由于生理功能退變，且常合并基礎(chǔ)疾病，抵抗力及應(yīng)急能力相對(duì)較差，更易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，包括POCD。POCD常以焦慮、記憶受損、人格改變以及精神錯(cuò)亂為特點(diǎn)[2]，而且會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能的持續(xù)性惡化，在術(shù)后1～2年出現(xiàn)認(rèn)知能力下降的概率為正常人群的3倍[3]，嚴(yán)重者發(fā)展為老年性癡呆，對(duì)患者本人、家庭造成巨大的傷害及對(duì)社會(huì)均造成沉重的負(fù)擔(dān)。對(duì)POCD研究一般采用多種心理學(xué)測(cè)試方法，MMSE為臨床上常用的評(píng)價(jià)方法，最高分為30分，得分小于術(shù)前值2分為認(rèn)知功能下降，＜23分為認(rèn)知功能損害[4]。MMSE評(píng)分通過對(duì)患者的注意力、短期回顧力、時(shí)間的判斷力及計(jì)算能力等11個(gè)參數(shù)的評(píng)定，定量地評(píng)價(jià)認(rèn)知功能狀態(tài)，且排除了患者情緒和神志異常等因素干擾，具有較高可信性，簡便易行，適用于評(píng)價(jià)老年患者POCD。因此本研究采用MMSE評(píng)分作為測(cè)試工具，為防止人為因素干擾，由固定測(cè)評(píng)人員在不知分組情況下進(jìn)行MMSE評(píng)分，保證了結(jié)果的科學(xué)性。

老年人中樞神經(jīng)元減少，傳導(dǎo)通路上的神經(jīng)纖維減少和排列紊亂，對(duì)麻醉藥物代謝降低，敏感性增高，易發(fā)生麻醉藥物過量，使全身麻醉術(shù)后蘇醒延遲和認(rèn)知功能障礙。因此，老年婦科患者全麻中應(yīng)以較少的藥物維持適宜的麻醉深度，有效地削弱機(jī)體對(duì)麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生的傷害性反應(yīng)，維持患者的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，既要避免術(shù)中知曉，也要避免蘇醒延遲及POCD的發(fā)生。在以往的麻醉中，判斷麻醉深度主要根據(jù)臨床體征的變化，由于麻醉藥和麻醉技術(shù)的發(fā)展，判定麻醉深度的方法已經(jīng)革新。CSI是鎮(zhèn)靜程度及麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)，能迅速反映大腦皮層功能狀態(tài)及麻醉藥效應(yīng)，被認(rèn)為是評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，包括鎮(zhèn)靜深度的最敏感、最準(zhǔn)確指標(biāo)，CSI值40～60為適合外科手術(shù)的麻醉深度范圍。Pilge等[5]認(rèn)為監(jiān)測(cè)CSI能調(diào)控麻醉用藥，很好地反映患者意識(shí)深度變化。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著異丙酚濃度增加CSI值相應(yīng)下降，兩者有良好相關(guān)性，并且異丙酚靶控鎮(zhèn)靜時(shí)CSI與腦電雙頻指數(shù)（BIS）同樣能夠較好地反映患者的鎮(zhèn)靜深度變化[7]，而CSI用于觀察患者語言反應(yīng)消失和意識(shí)消失的作用優(yōu)于BIS監(jiān)測(cè)[8]。

根據(jù)CSI調(diào)節(jié)老年婦科患者全身麻醉深度，有利于指導(dǎo)合理用藥，避免過深或過淺，本研究發(fā)現(xiàn)，A組異丙酚用量明顯少于B組（P＜0.01），A組麻黃堿、阿托品用藥次數(shù)均明顯少于B組（P＜0.01），應(yīng)答時(shí)間也早于B組（P＜0.05）；A組T4時(shí)點(diǎn)MAP高于B組（P＜0.01），T4時(shí)點(diǎn)屬于麻醉中期，憑經(jīng)驗(yàn)給藥易引起麻醉過深，而根據(jù)麻醉深度監(jiān)測(cè)給藥，可使麻醉平穩(wěn)，提高麻醉蘇醒質(zhì)量。兩組患者應(yīng)答后1h較術(shù)前均出現(xiàn)了MMSE評(píng)分下降，應(yīng)答后6h時(shí)MMSE評(píng)分下降的幅度A組低于B組（P＜0.05），其余各時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分均屬正常；但兩組均在應(yīng)答后6h的MMSE評(píng)分上升，未小于術(shù)前值2分，可認(rèn)為患者認(rèn)知功能恢復(fù)。Perouansky[9]認(rèn)為全麻后出現(xiàn)短期的認(rèn)知能力損傷是很普遍的，這與藥物沒有徹底代謝完全有一定關(guān)系。

綜上所述，CSI指導(dǎo)老年婦科患者麻醉深度明顯減少了麻醉用藥量，避免了自主神經(jīng)系統(tǒng)的過度抑制，有利于老年婦科患者循環(huán)的穩(wěn)定，有利于老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的早期恢復(fù)，而在經(jīng)驗(yàn)麻醉中有時(shí)會(huì)導(dǎo)致麻醉過深。因此，CSI可以作為監(jiān)測(cè)老年婦科手術(shù)患者麻醉深度的一個(gè)重要指標(biāo)，有利于減少POCD的發(fā)生；并且維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃燃涌炝嘶颊咝g(shù)后的恢復(fù)，有利于快通道麻醉的實(shí)施，降低醫(yī)療成本。

[1]吳炯,金煜,倪姣娜．神經(jīng)精神量表對(duì)簡明智能精神狀況檢查量表分值的預(yù)測(cè)作用分析[J]．浙江醫(yī)學(xué),2012,34(8):599-602．

[2]Deiner S,Silverstein J H．Postoperative delirium and cognitive dysfunction[J]．Br J Anaesth,2009,103(1):41-46．

[3]Lewis M C,Nevo I,Paniagua M A,et al．Uncomplicated general anesthesia in the elderly results in cognitive decline:does cognitive decline predict morbidity and mortality[J]?Med Hypotheses, 2007,68(3):484-492．

[4]Chen X,Zhao M,White P F,et al．The recovery of cognitive function after general anesthesia in elderly patients a comparison of desflurane and sevoflurane[J]．Anesth Analg,2001,93(6):1489-1494．

[5]Pilge S,Zanner R,Schneider G,et al．Time delay of index calculation:analysis of cerebral state,bispectral,and narcotrend indices [J]．Anesthesiology,2006,104(3):488-494．

[6]Jensen E W,Litvan H,Revuelta M,et al．Cerebral state index during propofol anesthesia:a comparison with the bispectral index and the A-line ARX index[J]．Anesthesiology,2006,105(1):28-36．

[7]Zhong T,Guo Q L,Pang Y D,et al．Comparative evaluation of the cerebral state index and the bispectral index during target-controlled infusion of propofol[J]．Br J Anaesth,2005,95(6):798-802．

[8]Anderson R E,Jakobsson J G．Cerebral state monitor,a new small handheld EEG monitor for determining depth of anaesthesia:a clinical comparison with the bispectral index during day-surgery [J]．Eur J Aneasthsiaol,2006,23(3):208-212．

[9]Perouansky M．Liaisons dangereuses?General anaesthetics and long-term toxicity in the CNS[J]．Eur J Aneasthsiaol,2007,24 (2):107-115．

Cerebral state index monitoring prevents postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing gynecological surgery

Objective To investigate the effect of Cerebral State Index(CSI)monitoring on reducing the morbidity of postoperative cognitive dysfunction(POCD)in elderly patients with gynecological operation． Methods Sixty elderly patients scheduled for elective gynecological surgery were randomly divided into two groups with 30 in each group．Patients in group A were anesthetized by adjusting the doses of propofol to maintain CSI values in the range of 40～60;patients in group B were anesthetized by the experienced anesthesiologists without monitoring CSI．The SpO2,MAP,HR values were recorded before induction(T1),at endotracheal intubation(T2),skin incision(T3),surgical specimens cut(T4),the end of surgery(T5)and back to the ward (T6)．The total dosages of propofol and atracurium cisatracurium,the frequencies of ephedrine and atropine administration and recovery time were observed and documented．The mini-mental state examination(MMSE)scores were used to assess the cognitive function at pre-anesthesia,and 1 h,6 h,1 d,3 d after consciousness-recovered．Results The MAP of the group A was significantly higher than that of group B at T4(P＜0．01),and there was no significant difference at other time point(P＞0．05)．The total dosages of propofol,and the frequencies of ephedrine and atropine administration were significantly decreased in the group A(P＜0．01)．The times of opening eyes and extubation were similar between two groups(P＞0．05)．Between two groups, MMSE score was significantly decreased 1h after recover of consciousness compared to the baseline score before anesthesia．At 6 h after recover of consciousness,the decrease of MMSE score in group A was less than that in group B(P＜0．05)．Conclusion CSI can be considered as a vital indicator for monitoring the depth of anesthesia,which is benefit for decreasing the incidence of POCD in elderly patients with gynecological surgery．

Cerebral State Index Elderly patients Gynecological surgery Anesthesia Postoperative cognitive dysfunction

2014-05-04）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

315300 慈溪市婦幼保健院麻醉科通信作者：高麗君，E-mail：18906745132@189.cn