肖素華

高壓電擊傷致雙眼黃斑后板層裂孔1例報道

肖素華

患者 男，21歲；電工。因“頭部電擊傷后雙眼視物模糊半個月”至眼科檢查。2013年 11月13日工作時不慎被 4kV高壓電擊傷頭面部、雙上肢等處，入口為左側(cè)頭部（圖1），出口為雙上肢?；颊弋?dāng)時曾短暫昏迷，被工友拖離事故現(xiàn)場，急診送我院外科。檢查：左顳部頭發(fā)燒焦，最大處約10cm×3cm，面部、右上臂內(nèi)側(cè)、左前臂大部皮膚炭化，創(chuàng)面紅、干燥，右上臂有3處皮膚發(fā)白。雙眼瞼高度腫脹，球結(jié)膜充血水腫，角膜水腫，眼底未檢查。診斷：（1）高壓電擊傷；（2）頭面頸及雙上肢Ⅱ～Ⅲ度燒傷；（3）電擊性眼外傷。收入我院外科治療，予以清創(chuàng)、抗感染及改善循環(huán)等治療。外科治療過程中，患者各項生理反應(yīng)均較遲鈍，發(fā)現(xiàn)雙眼視物不清而未予以重視，半個月后創(chuàng)口漸愈。

2013年11月27日至眼科會診，眼科檢查：右眼視力0.12，左眼視力0.04，矯正視力不提高，雙眼上下瞼皮膚燒傷，結(jié)痂，部分脫落，眼瞼略腫脹，眼瞼閉合不全約3mm，角膜透明，前房清，瞳孔圓，對光反射遲鈍，晶狀體尚透明，玻璃體清，眼底檢查可見：視乳頭色稍淡，邊界清，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜環(huán)形紅暈，后極部視網(wǎng)膜水腫，可見少量滲血。診斷：（1）外傷性視網(wǎng)膜水腫（黃斑水腫）；（2）電擊性視神經(jīng)病變。七葉洋地黃雙苷滴眼液滴眼，1次/d靜脈注射地塞米松針10mg（2周后減量5mg）、鼠神經(jīng)生長因子30μg 1次/d靜脈注射，復(fù)方樟柳堿2ml 1次/d雙顳側(cè)皮下注射，作抗感染、消腫、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療。治療5周后，患者訴雙眼視物較前清晰，但視物變形、中心注視點變暗。常規(guī)檢查：右眼視力0.4，左眼視力0.12，雙眼眼瞼無腫脹，眼瞼閉合良，角膜透明，瞳孔圓，對光反射遲鈍，晶狀體后囊下可見少量空泡狀混濁，玻璃體清；散瞳檢查眼底：雙眼視盤顏色紅，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜可見環(huán)形紅暈，少量細小顆粒（圖2）。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院就診檢查結(jié)果：閃光視網(wǎng)膜電圖檢查提示雙眼a、b波潛伏期及振幅降低（圖3）；視野檢查提示雙眼視野部分缺損（圖4-5）；黃斑OCT檢查提示雙眼黃斑區(qū)后板層裂孔（圖6）；眼底熒光血管造影顯示雙眼視盤晚期高熒光、黃斑區(qū)為窗樣高熒光區(qū)。診斷：（1）雙眼電擊傷；（2）雙眼黃斑后板層裂孔；（3）雙眼電擊性視神經(jīng)病變。后未作特殊治療，門診隨診。

討論 高壓電擊觸電瞬間所產(chǎn)生的局部高溫，除可對人體皮膚和臟器造成傷害外，同時也可導(dǎo)致眼部多種損傷。高壓電擊所致眼部損害的發(fā)生與電流通過人體的時間長短、帶電導(dǎo)體接觸的面積及電流通過的方向的有關(guān)，電流對內(nèi)部組織損傷的程度與電流、電壓大小成正比，但主要取決于電擊部位與眼的距離[1]，距電流進入點近的一側(cè)眼部損害往往較重。高壓電擊損傷視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜及視神經(jīng)，視力恢復(fù)有限。當(dāng)電流較大，與眼部距離較近時，由于受到光損傷，或由于電擊傷或由于輻射損傷，也可能是幾種損傷綜合形成，通過眼屈光系統(tǒng)聚焦在視網(wǎng)膜黃斑部，同時視網(wǎng)膜色素上皮細胞中豐富的色素顆粒，能將光、電及放射能吸收瞬間轉(zhuǎn)化為熱能，造成視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜損傷壞死、缺血[2]；眼底表現(xiàn)為視網(wǎng)膜出血、視盤水腫，黃斑水腫、滲出、嚴重者形成黃斑孔[3]，而黃斑后板層裂孔很少有報道。

張震等[4]報道，以高強度白光持續(xù)照射6h，大鼠視網(wǎng)膜感光細胞即產(chǎn)生嚴重損傷，說明較短時間的強光照射也可導(dǎo)致嚴重的視網(wǎng)膜光損傷?；谝陨隙喾N原因及實驗證實，傷眼在同時受到電、強光、輻射、高溫以及所產(chǎn)生的沖擊波的共同傷害時，盡管是瞬間也足以使后極部視網(wǎng)膜、黃斑受到最為嚴重的損害，導(dǎo)致黃斑裂孔的發(fā)生，中心視力將永久障礙。受傷早期應(yīng)及時給予皮質(zhì)類固醇、營養(yǎng)神經(jīng)、改善眼底微循環(huán)等治療，對于視網(wǎng)膜水腫、黃斑水腫以及視神經(jīng)損傷造成的視功能損傷，就有可能恢復(fù)。一旦錯過治療時機，可能會造成不可逆損傷。

本例患者電擊入口為左側(cè)頭部，因此左眼受損程度大于右眼。此次電擊傷造成患者雙眼嚴重損傷，臨床上主要表現(xiàn)為雙眼黃斑水腫、外傷性視神經(jīng)病變、電擊性白內(nèi)障、黃斑后板層裂孔等。由于電擊傷后未及時眼科會診，因此早期眼底視神經(jīng)、視網(wǎng)膜病變未及時給予皮質(zhì)類固醇、營養(yǎng)神經(jīng)、改善眼底微循環(huán)等治療，視功能的恢復(fù)錯過最佳治療時機，造成了不可逆損傷?；颊咿D(zhuǎn)入眼科后，散瞳眼底鏡檢查示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜可見環(huán)形紅暈，光帶連續(xù)，無明顯裂孔。由于本院未具備黃斑斷層掃描（OCT）儀，故早期未行雙眼OCT檢查，低估了病情，對患者愈后評估不足。至患者視力稍好轉(zhuǎn)并訴視物變形、中心注視點變暗時轉(zhuǎn)至浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院行雙眼OCT檢查：提示雙眼黃斑后板層裂孔。因此，當(dāng)高壓電擊損傷眼部時，應(yīng)盡早完善視網(wǎng)膜及視神經(jīng)功能的電生理檢查，以明確診斷，及時治療。

圖1 入口為左側(cè)頭部

圖2 雙眼視盤色紅，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜可見環(huán)形紅暈，少量細小顆粒

圖3 閃光視網(wǎng)膜電圖（F-ERG）檢查提示雙眼a、b波潛伏期及振幅降低

圖4 左眼視野部分缺損

圖5 右眼視野部分缺損

圖6 雙眼黃斑區(qū)后板層裂孔

電擊傷往往是累及多個組織器官而形成復(fù)合傷，有時危及生命，往往緊急首診于外科，眼科能及時觀察到眼部傷情的機會較少。大多于傷后一段時間后或因視力障礙而就診。筆者認為，對于頭頸部電擊傷的患者，急診各科的聯(lián)系和協(xié)作是必要的。眼科及時給予積極妥善的治療，以便及早發(fā)現(xiàn)眼部損傷情況，特別是電擊傷所導(dǎo)致的外傷性視神經(jīng)病變、黃斑水腫，及早治療，對盡可能減少視器官的損害、保護視力和恢復(fù)視功能具有重要意義。

[1]Reddy S C．Electric cataract:a case report and review of the literature[J]．Eur J Ophthalmol,1999,9:134-138．

[2]Liyanage S E,Khemka S,de Alwis D V．Acute subretinal macular haemorrhage following an accidental electrical shock [J]．Eye,2006,20:1422-1424．

[3]劉婭利,陳豫川,陳曉明．雙眼電擊性白內(nèi)障伴黃斑裂孔1例[J]．國際眼科雜志,2009,9:27．

[4] 張震,張效房．光損傷導(dǎo)致視網(wǎng)膜感光細胞凋亡的實驗研究[J]．眼外傷職業(yè)眼病雜志, 2005,27(?):481-483．

2013-09-24）

（本文編輯：歐陽卿）

310012 杭州，浙江省立同德醫(yī)院眼科